Kedeputian Wilayah REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang MAKASSAR

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0342B0680219P000012

FKTP : KLINIK ANUGRAH(0342B068)

0342B0680219P000012
Kabupaten / Kota :
KOTA MAKASSAR(0342)

Kepada Yth. TS Dokter : Ginjal-Hipertensi

Di : RS GRESTELINA MAKASSAR

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : EMAH DWIYATMI Umur : 55 Tahun : 12-May-1963

No. Kartu BPJS : 0001082130849 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Chronic kidney disease, stage 5
Catatan : hd reguler 2x seminggu di rs grestelina

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 15 February 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 15-Feb-2019

Jadwal Praktek : Jumat : 07:30 - 08:30, 08:00 - 09:00

dr. NUGRAHA SULTAN
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 15-May-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : EMAH DWIYATMI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)