a.

Riwayat Psikososial Spiritual

 Data Psikologis

Klien tampak tenang, klien mengatakan menerima kondisinya sebagai sebuah cobaan.
 Data Hubungan sosial

Klien mengatakan memiliki hubungan yang harmonis baik dengan keluarga ataupun dengan masyarakat dilingkungan sekitarnya.
 Data Spiritual

Selama perawatan, klien tidak menjalankan ibadahnya. Ibu klien mengatakan keluarga dan kerabat sangat mendukung untuk
kesembuhannya.

II. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : An.A Ruangan : Kemuning 2

No. RM : 0001723657 Mahasiswa : Wulan Selvia A

Hari, No
Jam Implementasi Respon Paraf
Tgl Dx
Kamis, S: Kelom
- Membina hubungan saling percaya
7/03/2019  Klien mengeluh nyeri seperti ditusu-tusuk pok 3
- Membatasi jumlah pengunjung
pada area kepala setelah operasi
07.00 - Menciptakan lingkungan yang nyama  Klien mengatakan nyeri berkurang ketika
1 WIB dengan meredupkan lampu dan menjaga privasi beristirahat

- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam O:

- Klien tampak lebih rileks
- Mengevaluasi sumber dan skala nyeri
- Skala nyeri menurut ekspresi wajah 3
 - RR :22x/menit
- Berkolaborasi dengan dokter pemberian obat
- HR: 78x/menit
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan S: Kelompo
- Memonitoring tanda dan gejala infeksi  Klien mengeluh gatal pada luka bekas k3
- Memonitor suhu seacar berkala operasi
14.00 - Memonitor kondissi luka O:
2
WIB - Tanda-tanda vital:
Suhu : 36,5 °C
- Pada area luka operasi tidak memerah, tidak
bernanah, dan luka jahitan tampak kering

3 21.00 - Menyediakan lingkungan yang nyaman untuk klien S: Kelompo

WIB - Memasang plang pada bed - Klien mengeluh nyeri dibagian kepala setelah k3
- Menganjurkan keluarga untuk selalu menemani pasien operasi
- Ibu klien mengatakan selalu menjaga klien, karena
klien selalu ingin ditemani ibu
O:

- Klien tampak lemas

- Klien melakukan ADL dibantu keluarga
Jumat, 1 -
8/03/2019
-

-
 III. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn. R Ruangan : Kemuning 5

No. RM : 0001723657 Mahasiswa : Diki Maoludin

No Jam, Hari,
Diagnosa Evaluasi Paraf
Dx Tanggal
1 Nyeri akut berhubungan 07.10 WIB S:
dengan agen cedera fisik Jumat,  Klien mengatakan nyeri hanya muncul apabila area frakture disentuh
ditandai dengan: 16/11/18 atau banyak digerakan
DS:  Klien mengatakan skala nyeri 4 dari 10
 Klien mengeluh nyeri di
 Klien mengatakan mengetahui sumber nyeri dan tau cara teknik
area paha sebelah kiri
relaksasi nafas dalam
 Klien mengatakan sekala O:
nyeri 5/10
 Klien tampak masih sedikit meringis sesekali
 Klien mengatakan sulit
TD = 110/80 mmHg
tidur karena nyeri yang Diki
 RR = 17 x/menit
dirasa hilang timbul
DO:  HR = 76 x/menit

 Klien tampak meringis T = 36,6 0C

 Terdapat luka ± 7 x 2 x 1 A:
cm yang telah diperban di Masalah teratasi sebagian
area femur sebelah kiri
P:
 Evaluasi keefektifan program pengobatan yang diberikan
 Cek penjadwalan untuk operasi pembedhan reduksi frakture
 Ajarkan guide imagery sederhana dan teknik distraksi nyeri.
2 Hambatan mobilitas fisik 07.20 WIB S:
berhubungan dengan Jumat,  Klien mengatakan mampu merubah posisi tubuh tanpa banyak merubah
kerusakan itegritas struktur 16/11/18 posisi kaki yang fraktur
tulang ditandai dengan:  Klien mengatakan mampu memposisikan tubuh semi fowler secara
DS: mandiri
 Klien mengeluh nyeri di  Klien sudah mampu memakai baju sendiri, hanya dibantu dibagian
area paha sebelah kiri tangan yang terpasang infus
yang bertambah apabila  Klien mengatakan paham cara melakukan ROM aktif pada ekstremitas
bergerak. yang sehat
DO: Diki
O:
 Fraktur terbuka area
 Skor status fungsional 3
femur distal tipe
 Klien direncanakan untuk ORIF dan pemasangan Pen
kominutif
A:
 Klien terpasang splint dan
Masalah teratasi
perban
 Status fungsional 2 P:

(ketergantungan berat) Intervensi dihentikan

 Semua aktifitas klien
dilakukan ditempat tidur