HASIL PENGUKURAN INDIKATOR MUTU

PADA AREA PRIORITAS IGD RSU BANJAR PATROMAN

MARET 2019

DISUSUN OLEH :
KOMTE PMKP RSU BANJAR PATROMAN

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSU BANJAR PATROMAN
2019
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Peningkatan mutu pelayanan merupakan prioritas utama di semua rumah sakit.
Upaya tersebut dilaksanakan melalui pembangunan sarana, prasarana, pengadaan peralatan
dan ketenagaan serta perangkat lunak lainnya, sejalan dengan pembangunan rumah sakit
pada umumnya. Namun demikian, disadari pula masih banyak kendala yang dihadapi,
terutama yang berkaitan dengan standar kebutuhan dan tuntutan sistem pelayanan yang
masih belum selaras dengan perkembangan IPTEK Kedokteran yang semakin pesat.
Semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka
sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai
cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
termasuk pula pelayanan kesehatan.Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat
akan mutu pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam
rumah sakit seharusnya secara berkesinambungan, serta memberi kepuasan terhadap
pasien, keluarga maupun masyarakat.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu secara keseluruhan yang terus menerus
2. Tujuan Khusus
a. Monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui penggunaan indikator
prioritas mutu
b. Upaya perbaikan dan peningkatan mutu terhadap hasil monitoring yang belum sesuai
standar
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU DAN SASARAN KESELAMATAN
PASIEN DI AREA PRIORITAS PADA BULAN MARET 2019

A. Kegiatan Pokok
Kegiatan pemantauan indikator mutu bulan Maret minggu kesatu, kedua, ketiga
dan keempat tahun 2019. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut:

INDIKATOR MUTU

NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR

Indikator Area Klinik

1. IGD Response Time < 5menit 100%

2. IGD
Kematian Pasien < 24 jam di IGD <2/1000

3. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis < 30

Laboratorium 100%
menit

Indikator Area
Manajemen

Waktu tunggu hasil pelayanan

4. Laboratorium 100%
laboratorium di IGD < 140 menit

Ketersediaan Alat Pelindung diri 100%

5. PPI
Waktu tuggu pelayanan obat jadi di
6. Farmasi IGD < 30 menit dan racikan 100%
<60menit
Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien
Ketepatan identifikasi Kepatuhan penggunaan gelang
7. 100%
pasien dengan benar identitas
 Meningkatkan Verifikasi instrusksi melalui telepon
8. 100%
komunikasi yang efektif dengan teknis TBaK < 24 jam
Meningkatkan keamanan
Kepatuhan pemberian obat High
9. obat yang perlu 100%
Alert
diwaspadai (hight alert)
Pencegahan risiko infeksi Persentase kepatuhan pekerja dalam
10. terkait pelayanan melakukan kebersihan tangan 100%
kesehatan dengan metode 6 langkah
11. Mencegah risiko cedera Kepatuhan pengisian assesmen
100%
karen pasien jatuh resiko jatuh pada pasien

B. Rincian Kegiatan
1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan
2. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu area prioritas
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing
bagian/unit

C. Pencatatan Dan Pelaporan

Pencatatan indikator mutu area prioritas dilakukan oleh PIC di area prioritas
dengan berpedoman pada profil indikator mutu yang telah ditetapkan oleh direktur rumah
sakit. Pencatatan yang dilakukan oleh PIC di masukkan dalam sensus harian yang
selanjutnya di rekap oleh sub komite Mutu, kemudian data tersebut dianalisa dengan
menggunakan PDSA. Hasil pengolahan dan analia data dilaporkan secara tertulis kepada
direktur setiap sebulan sekali dalam rapat evaluasi triwulan yang selanjutnya direktur
melaporkan kepada pemilik rumah sakit.
 BAB III
HASIL KEGIATAN

A. Laporan Pencapaian Indikator Mutu Bulan Maret 2019

Tabel 1. Capaian Indikator Mutu Bulan Maret 2019

INDIKATOR MUTU AREA PRIORITAS IGD

NO. INDIKATOR CAPAIAN (MINGGU)

TARGET/ TARGET
STANDAR TERCAPAI
Indikator Area Klinis 1 2 3 4

Response Time < 5

1. 100% 100% 100% 100% 100% √
menit

2. Kematian Pasien < 24

<2/1000 100% 100% 100% 100% √
jam di IGD

3. Waktu Lapor Hasil Tes

100% 80% 58% 50% 67% X
Kritis < 30 menit

Indikator Area
Manajemen

Waktu tunggu hasil

4. pelayanan laboratorium 100% 100% 100% 100% 100% √
di IGD < 140 menit
Ketersediaan Alat
5. Pelindung diri 100% 28,5% 28,5% 28,5% 28,5% X

Waktu tuggu pelayanan

obat jadi di IGD < 30
6. 100% 100% 100% 100% 100% √
menit dan racikan
<60menit
Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien
Kepatuhan penggunaan
7. 100% - - - - -
gelang identitas
Verifikasi instrusksi
8. melalui telepon dengan 100% - - - - -
teknis TBaK < 24 jam
 Kepatuhan pemberian
9. 100% 100% 100% 100% 100% √
obat High Alert
Persentase kepatuhan
pekerja dalam
Jan Feb Mar
10. melakukan kebersihan 100% X
59% 55% 63.2
tangan dengan metode
6 langkah
Kepatuhan pengisian
11.
assesmen resiko jatuh 100% 100% 100% 100% 100% √
pada pasien

Laporan mutu pada bulan Maret minggu kesatu, kedua, ketiga dan keempat la tahun 2019
menunjukkan bahwa capaian dari 11 indikator yang dilaporkan terdapat 6 indikator yang sudah
mencapai standar dan terdapat 3 indikator yang capaiannya belum mencapai standar, serta 2
indikator yang belum bisa dinilai dikarenakan belum tersedianya pengadaan untuk sarana yang
dibutuhkan dan belum diadakan sosialisasi mengenai indicator tersebut.
 BAB III
ANALISIS PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS

A. INDIKATOR AREA PRIORITAS IGD

1. Response Time IGD

Response time
120
100
Persentase

80
60
40 respon time < 5 menit
20
0
minggu ke minggu ke minggu ke minggu ke
1 2 3 4

PLAN
Judul Rencana : Komite merencanakan untuk mengetahui
Respons time dokter terhadap pasien yang yang
dating ke igd.
Harapan : Response time igd tidak lebih dari 5 menit pada
setiap pasien yang dating ke igd
Tindakan : 1. Memonitoring waktu pasien datang dan
response time dari dokter terhadap pasien
2. Dokter bergerak cepat ketika ada pasien
datang ke igd
DO
1. Dokter standby dan memonitor setiap pasien yang datang.
2. Perawat menghubungi dokter apabila dokter tidak ada di area IGD

STUDY
 Angka Response time pada bulan Maret minggu kesatu, kedua, ketiga dan keempat ini
sudah mencapai standar, dimana pada minggu kesatu, kedua, ketiga maupun keempat
capaiannya sebesar 100%. Hal ini dikarenakan dokter IGD selalu standby dan
berkoordinasi dengan perawat yang jaga di IGD.

ACTION
1. Dokter Jaga harus standby dan berada di IGD.
2. Perawat membantu menghubungi dokter jaga IGD, ketika dokter tidak terlihat di area
IGD
3. Kepala ruang melakukan evaluasi dan monitoring terhadap response time IGD
4. Menyiapkan Indikator mutu baru.

2. Kematian pasien < 24 jam di IGD

Angka Kematian <2/1000

100%
90%
80%
70%
60%
50% Angka Kematian
40% <2/1000
30%
20%
10%
0% 0 0 0 0
Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4

PLAN
Judul Rencana : Komite merencanakan untuk menilai angka
kematian di igd dibawah 24 jam ketika pasien
mulai masuk.
Harapan : Angka kematian di igd < 24 jam dibawah 2 dari
1000 pasien
 Tindakan : Monitoring dan evaluasi hasil penilaian angka
kematian di igd
DO
Petugas igd, baik perawat dan dokter harus memberikan pelayanan yang maksimal dalam
melakukan tindakan maupun resusitasi, alat dan obat resusitasi harus tersedia dan
berfungsi dengan baik. Kemudian apabila pasien masih belum setelah dilakukan tindakan
awal/resusitasi di igd, dianjurkan untuk menghubungi dokter spesialis untuk
mendapatkan saran medis berikutnya.
STUDY
Angka kematian di igd pada bulan maret 2019 pada minggu kesatu, kedua, ketiga dan
keempat menunjukkan angka 0%. Hal ini menunjukan bahwa angka kematian igd < 24
jam sudah mencapai target yang diinginkan.
ACTION
1. Melakukan evaluasi dan monitoring secara berkala untuk mempertahankan capaian.
2. Mempersiapkan indikator mutu baru

3. Waktu lapor hasil test kritis laboratorium ≤ 30 menit

90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Minggu ke 1 Minggu ke 2 Minggu ke 3 Minggu ke 4

PLAN
Judul Rencana : Komite merencanakan untuk mengetahui waktu
pelaporan nilai kritis pemeriksaan laboratorium
Harapan : waktu pelaporan nilai kritis laboratorium tidak
 lebih dari 30 menit
Tindakan : Monitoring dan evaluasi hasil pelaporan nilai
kritis
DO
Petugas laboratorium harus segera menghubungi dokter pengirim / Rumah Sakit /
Laboratorium Perujuk apabila terdapat hasil pemeriksaan laboratorium yang abnormal <
30 menit
STUDY
Angka ketepatan waktu pelaporan nilai kritis laboratorium pada bulan Maret 2019
didapatkan pada minggu 1 sebesar 80%, minggu kedua 58%, minggu ketiga 50% dan
minggu keempat 67%.. Hal ini menunjukan bahwa waktu pelaporan nilai kritis belum
mencapai target yang diinginkan.
ACTION
1. Melakukan evaluasi dan monitoring secara berkala untuk meningkatkan.
2. Melakukan kalibrasi pada alat laboratorium
3. Membuat SPO dan mensosialisasikan kepada seluruh pegawai lab untuk pelaporan
nilai lab kritis

4. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium di igd

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Minggu ke 1 Minggu ke 2 Minggu ke 3 Minggu ke 4
 PLAN
Judul Rencana : Komite merencanakan untuk mengetahui waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium di igd
Harapan : waktu pelayanan laboratorium untuk pasien igd
tidak lebih dari < 140 menit
Tindakan : Monitoring dan evaluasi waktu pelayanan
laboratorium
DO
Pemeriksaan laboratorium harus segera dilaksanakn ketika sampel darah diterima dan
harus segera diberikan/dilaporkan apabila hasil pemerisaan laboratorium telah tersedia.
STUDY
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pada pasien igd di bulan maret ini sudah
memenuhi target sebesar 100% untuk minggu kesatu-keempat.
ACTION
1. Melakukan monitoring dan evaluasi secara berkala.
2. Mempersiapkan Indikator Mutu baru

5. Ketersediaan alat pelindung diri di IGD

120
100
80
60 Tidak tersedia

40 Ketersediaan

20
0
minggu ke 1 minggu ke 2 minggu ke 3 minggu ke 4

PLAN
Judul Rencana : Komite merencanakan untuk mengetahui
ketersediaan alat pelindung diri (APD) di igd.
Harapan : Alat pelindung diri harus selalu tersedia di IGD
 Tindakan : Monitoring dan evaluasi Ketersediaan alat
pelindung diri di IGD
DO
Alat Pelindung Diri (APD) selalu tersedia di IGD
STUDY
Ketersediaan Alat Pelindung DIri (APD) di IGD pada bulan maret 2019 belum mencapai
standar yang seharusnya, pada minggu pertama persentase Alat Pelindung Diri sebesar
28,57%, begitu pula pada minggu kedua, ketiga dan keempat.
ACTION
1. Monitoring dan evaluasi secara berkala untuk meningkatkan capaian
2. Membuat pengajuan Alat Pelindung Diri ke bagian pengadaan.
3. Pengecekan berkala Alat Pelindung diri dengan menggunakan ceklis secara berkala
4. Membuat SPO mengenai penggunaan alat pelindung diri di IGD.

6. Waktu tunggu pelayanan obat jadi di IGD

Persentasi pelayanan obat jadi

sesuai standar
100%
80%
60%
Persentasi
40%
pelayanan obat
20% jadi sesuai standar
0%
Minggu Minggu Minggu Minggu
1 2 3 4

PLAN
Judul Rencana : Komite merencanakan untuk mengetahui
Waktu tunggu pelayanan obat jadi pada resep
pasien igd.
Harapan : Waktu tunggu pelayanan obat jadi pada pasien
igd tidak lebih dari 30 menit untuk obat jadi,
 dan 60 menit untuk obat racikan
Tindakan : Monitoring dan evaluasi waktu tunggu
pelayanan obat jadi.
DO
1. Meberikan pelayanan farmasi yang optimal sehingga tercapai target waktu pelayanan
pemberian obat .
STUDY
Waktu pelayanan pemberian obat jadi yang sesuai standar dibawah 30 menit untuk obat
jadi dan 60 menit untuk obat racikan sudah dicapai pada bulan maret 2019
ACTION
1. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelayanan farmasi khusunya di igd
2. Mepertahankan pencapaian dan merencanakan pembuatan indikator baru.

7. Kepatuhan Penggunaan gelang identitas

BELUM DAPAT DINILAI

PLAN
Judul Rencana : Komite merencanakan untuk mengetahui
kepatuhan penggunaan gelang identitas, unit
kerja diminta untuk melaporkan data pasien
tanpa gelang identitas setiap bulan.
Harapan : Jumlah pasien tanpa gelang identitas 0.
Tindakan : Melakukan monitoring dan evaluasi pemakaian
gelang identitas pasien setiap pasien datang.
DO
1. Mengadakan sosialisasi yang lebih intensif kepada perawat IGD dan perawat di
rawat inap.
2. Sosialisasi kepada perawat akan pentingnya pemakaian gelang identitas.
3. Monitoring dan evaluasi pemasangan gelang identitas pasien
STUDY
 Angka penggunaan gelang identitas pada pasien igd pada bulan maret ini belum dapat
dinilai.
ACTION
1. PEngadaan Gelang identitas
2. Sosialisasi Penggunaan gelang identitas pada seluruh karyawan.
3. Perawat/karyawan saling mengingatkan untuk memakaikan gelang identitas kepada
pasien.
4. Meminta pasien untuk mengingatkan pemasangan kembali apabila gelang identitas
rusak atau lepas.
5. Kepala ruang melakukan monitoring dan evaluasi pemakaian gelang identitas.

8. Verifikasi instruksi melalui telepon dengan teknik TBaK < 24 jam

BELUM DAPAT DINILAI

PLAN
Judul Rencana : Komite merencanakan untuk mengetahui
kepatuhan verifikasi instruksi melalui telepon
dalam 24 jam
Harapan : Capaian kelengkapan format ‘tulbakon’
ditandatangani dokter 100%
Tindakan : 1. Melakukan sosialisasi ulang verbal order
‘tulbakon’
2. Monitoring dan evaluasi format verbal
order ‘tulbakon’
DO
1. Melakukan koordinasi dengan petugas untuk melakukan kepatuhan verbal order
‘tulbakon’
2. Sosialisasi ulang tentang format verbal order ‘tulbakon’ antara perawat dengan
dokter
 STUDY
Verifikasi instrusi melalui telepon dengan teknik TBaK < 24 jam pada bulan maret ini
belum bisa dinilai.
ACTION
1. Mengajukan pengadaan stempel TBaK
2. Melakukan sosialisasi SPO verbal order ‘tulbakon’.
3. Mengingatkan dokter untuk melakukan tandatangan dan cap di format ‘tulbakon’
selama 1 x 24 jam.
4. Monitoring pelaksanaan format verbal order ‘tulbakon’.

9. Kepatuhan pemberian label obat high alert

Persentase pemakaian label

high alert
100%

80%

60%
Persentase
40% pemakaian label
high alert
20%

0%
Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4

PLAN
Judul Rencana : Komite merencanakan untuk mengetahui
kepatuhan pemberian obat label high alert di
IGD
Harapan : - Angka high alert medication yang
ditemukan tanpa label high alert di IGD 0%.
- Unit kerja diminta untuk melaporkan data
high alert medication yang ditemukan tanpa
 label high alert setiap bulan.
Tindakan : Melakukan pengkajian terkait kepatuhan
pelabelan obat high alert.
DO
Melakukan monitoring kepatuhan pelabelan obat high alert.
STUDY
Pelabelan high alert medication yang ditemukan di ruang IGD pada bulan Maret minggu
kesatu yaitu 100%, minggu kedua sebanyak 100%, ketiga 100% dan minggu ke empat
100% obat high alert. Hasil yang didapat dari pengukuran indicator mutu ini sudah baik.
ACTION
1. Mepertahakankah hasil ini, terus melakukan supervise terhadap semua obat yang
perlu menggunakan label high alert
2. Apabila dalam 3 bulan terus mencapai target, komite harus mengganti pengukuran
dengan indicator mutu lainnya

10. Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan

dengan metode enam langkah dan lima momen

Angka Kepatuhan Cuci tangan

64.00%
62.00%
60.00%
58.00%
Angka Kepatuhan
56.00%
Cuci tangan
54.00%
52.00%
50.00%
Januari Februari Maret

PLAN
Judul Rencana : Komite merencanakan untuk mengetahui angka
kepatuhan kebersihan tangan oleh dokter
sebelum melakukan tindakan. PPI diminta
 untuk mengisi dan melaporkan data indikator
mutu angka kepatuhan kebersihan tangan
dokter sebelum melakukan tindakan.
Harapan : Kepatuhan hand hygiene dokter sebelum
melakukan tindakan adalahv100%.
Tindakan : Mengumpulkan data indikator mutu PPI ke sub
komite mutu setiap bulan.
DO
1. Sosialisasi secara terus-menerus kepada semua petugas kesehatan tentang hand
hygiene yang benar dengan 6 langkah dan 5 momen
2. Melakukan monitoring dan evaluasi terkait hand hygiene sesuai standar PPI pada
semua petugas
STUDY
Pada Maret minggu kesatu, kedua dan ketiga kepatuhan hand hygiene petugas kesehatan
terutama dokter sebelum melakukan tindakan belum mencapai standar yang ditetapkan.
Hal ini dikarenakan petugas belum terbiasa melakukan handhygiene sebelum memeriksa
pasien. Akan tetapi sudah menunjukan adanya trend naik, dimana pada bulan Januari
sebesar 59%, Februari 55% dan Maret 63,2% terjadi peningkatan persentase angka
kepatuhan hand hygiene. Hal ini menunjukkan bahwa petugas belum sepenuhnya
menyadari akan kebersihan tangan sebelum melakukan tindakan.
ACTION
1. Melakukan cek list kepatuhan hand hygiene
2. Pemberian edukasi terkait pentingnya kepatuhan hand hygiene
3. Sosialisasi hand hygiene sesuai standar PPI pada semua petugas secara berkala
4. Evaluasi pelaksanaan kepatuhan hand hygiene
11. Kepatuhan pengisian asesmen risiko jatuh pada pasien dalam waktu 24 jam

120
100
80
60 patuh

40 tidak patuh

20
0
minggu ke 1 minggu ke 2 minggu ke 3 minggu ke 4

PLAN
Judul Rencana : Komite merencanakan untuk mengetahui angka
tidak dilaksanakannya asesmen risiko pasien
jatuh di ruang rawat inap. Unit kerja diminta
untuk melaporkan data tidak
dilaksanakannyaasesmen risiko pasien jatuh di
ruang rawat inap setiap bulan.
Harapan : Angka kepatuhan pengisian asesmen risiko
pasien jatuh di ruang rawat inap adalah 100%.
Tindakan : Monitoring pelaksanaan asesmen resiko pasien
jatuh
DO
1. Sosialisasi SPO pengisian asesmen resiko jatuh
2. Meningkatkan edukasi ke pasien tentang pencegahan pasien jatuh

STUDY
Angka tidak dilaksanakannya asesmen risiko pasien jatuh di ruang IGD pada bulan
Maret sudah memenuhi target 100% pada minggu ke satu sampai keempat.

ACTION
1. Mengadakan sosialisasi SPO pengisian asesmen resiko jatuh di rawat inap
2. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen risiko pasien jatuh oleh kepala ruang
3. Mempertahankan hasil sampai dengan 3 bulan, sehingga komite mutu bisa
mempersiapkan indicator lain yang bisa dinilai lebih lanjut.