KUESIONER A

DATA DEMOGRAFI

1. Inisial pasien
2. Usia
3. Jenis kelamin ( 1 ) Laki-laki ( 2 ) Perempuan
4. Pekerjaan ( 1 ) PNS/TNI ( 2 ) Wiraswasta ( 3 ) pekerja swasta ( 4 ) Buruh/Tani
( 5 ) tdk bekerja
5. Penghasilan keluarga perbulan
( 1 ) < Rp. 3.557.146,66,- ( 2 ) ≥ Rp. 3.557.146,66,-
6. Status perkawinan ( 1 ) menikah ( 2 ) belum/ tidak menikah ( 3 ) Janda/Duda
7. Lama menderita penyakit ( 1 ) < 6 bulan ( 2 ) ≥ 6 bulan
8. Diagnosa medik
9. Diagnosa keperawatan utama (prioritas)
10. Dirawat di
11. Biaya di RS ( 1 ) BPJS/KIS ( 2 ) Asuransi non pemerintah ( 3 ) Biaya sendiri
 Kuesioner B
SELF REPORTING QUESTIONNAIRE (SRQ) 20

 Pertanyaan-pertanyaan berikut berhubungan dengan nyeri tertentu dan masalah yang

mungkin mengganggu Anda selama 30 HARI.
 Jika pertanyaan pertanyaan berikut Anda rasakan selama lebih dari 30 HARI, maka
Anda menjawab : YA.
 Jika pertanyaan pertanyaan berikut Tidak Anda rasakan selama lebih dari 30 HARI,
maka Anda menjawab : TIDAK.
 Jangan membahas pertanyaan dengan siapa pun saat menjawab kuesioner.
 Jika Anda tidak yakin tentang bagaimana menjawab pertanyaan tolong beri jawaban
terbaik yang Anda bisa.
 Kami ingin meyakinkan bahwa jawabannya Anda akan berikan di sini bersifat
rahasia.
No Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah selama 30 hari terakhir ini anda sering menderita sakit kepala? 1 0
2 Apakah anda selama 30 hari ini tidak nafsu makan? 1 0
3 Apakah selama 30 hari terakhir ini anda sulit tidur? 1 0
4 Apakah selama 30 hari terakhir ini anda mudah takut? 1 0
5 Apakah selama 30 hari terakhir ini anda merasa tegang, cemas atau 1 0
kuatir?
6 Apakah selama 30 hari terakhir ini tangan anda gemetar? 1 0
7 Apakah selama 30 hari terakhir ini pencernaan anda terganggu/buruk? 1 0
8 Apakah selama 30 hari terakhir ini anda sulit untuk berpikir jernih? 1 0
9 Apakah selama 30 hari terakhir ini anda merasa tidak bahagia? 1 0
10 Apakah selama 30 hari terakhir ini anda menangis lebih sering 1 0
11 Apakah selama 30 hari terakhir ini anda merasa sulit untuk menikmati 1 0
kegiatan sehari-hari?
12 Apakah selama 30 hari terakhir ini anda sulit untuk mengambil 1 0
keputusan?
13 Apakah selama 30 hari terakhir ini pekerjaan sehari-hari anda 1 0
terganggu?
14 Apakah anda selama 30 hari terakhir ini tidak mampu melakukan hal- 1 0
hal yang bermanfaat dalam hidup?
15 Apakah selama 30 hari terakhir ini anda kehilangan minat pada 1 0
berbagai hal?
16 Apakah selama 30 hari terakhir ini anda merasa tidak berharga? 1 0
17 Apakah selama 30 hari terakhir ini anda mempunyai pikiran untuk 1 0
mengakhiri hidup?
18 Apakah anda Merasa lelah sepanjang waktu? 1 0
19 Apakah selama 30 hari terakhir anda mengalami rasa tidak enak di 1 0
perut?
20 Apakah selama 30 hari terakhir anda mudah lelah? 1 0

Score lebih dari 6 ada gangguan mental

 Kuesioner C

Beri tanda check list (V) pada pernyataan tentang hal yang anda alami

No Selama 2 minggu terakhir, seberapa sering Tidak Beberapa Lebih Hampir

Anda terganggu oleh masalah-masalah pernah hari dari setiap
berikut? (Gunakan “✔” untuk menandai separuh hari
jawaban Anda) waktu
yang
dimaksud
1 Kurang tertarik atau bergairah dalam 0 1 2 3
melakukan apapun
2 Merasa murung, muram, atau putus asa 0 1 2 3
3 Sulit tidur atau mudah terbangun, atau 0 1 2 3
terlalu banyak tidur
4 Merasa lelah atau kurang bertenaga 0 1 2 3
5 Kurang nafsu makan atau terlalu banyak 0 1 2 3
makan
6 Kurang percaya diri atau merasa bahwa 0 1 2 3
Anda adalahorang yang gagal atau telah
mengecewakan diri sendiriatau keluarga
7 Sulit berkonsentrasi pada sesuatu, misalnya 0 1 2 3
membaca koran atau menonton televisi
8 Bergerak atau berbicara sangat lambat 0 1 2 3
sehingga orang lain memperhatikannya.
Atau sebaliknya merasa resah atau
gelisah sehingga Anda lebih sering
bergerak dari biasanya
9 Merasa lebih baik mati atau ingin melukai 0 1 2 3
diri sendiri dengan cara apapun

Total score

Score Depression severity

0-4 Minimal or none
5-9 Mild
10-14 Moderate
15-19 Moderately severe
20-27 Severe
 KUESIONER D
Pernyataan dibawah ini menggambarkan perasaan yang dialami bpk/ibi /sdr/sdri. Pilih salah
satu dari 5 pilihan dibawah ini (0-4)
SKOR 0 = tidak cemas, 1 = ringan, 2 = sedang 3 = berat 4 = berat sekali
No Pertanyaan 0 1 2 3 4
1 Perasaan cemas : khawatir, pikiran buruk, takut akan 0 1 2 3 4
pikiran sendiri, mudah tersinggung
2 Ketegangan : merasa tegang, lesu, tidak bisa istirahat 0 1 2 3 4
dengan tenang, mudah terkejut, mudah menangis,
gemetar , gelisah
3 Ketakutan : pada gelap, orang asing, ditinggal sendiri, 0 1 2 3 4
pada binatang besar, keramaian lalu lintas, kerumunan
orang banyak
4 Gangguan tidur : sukar untuk tidur, terbangun malam 0 1 2 3 4
hari, tidak nyenyak, bangun dengan lesu, banyak mimpi-
mimpi, mimpi buruk, mimpi menakutkan
5 Kecerdasan : sulit konsentrasi, daya ingat buruk 0 1 2 3 4
6 Perasaan depresi : hilangnya minat, berkurangnya 0 1 2 3 4
kesenangan pada hobi, sedih, bangun dini hari, perasaan
berubah-ubah sepanjang hari
7 Gejala somatik (otot) : sakit dan nyeri otot, kaku, 0 1 2 3 4
kedutan, suara tidak stabil, gigi gemelutuk
8 Gejala somatik ( sensori) : telinga berdengung, 0 1 2 3 4
penglihatan kabur, muka merah atau pucat, merasa lelah,
perasaan ditusuk-tusuk
9 Gejala pada jantung : nadi cepat , berdebar, - nyeri di 0 1 2 3 4
dada, denyut nadi kuat, perasaan lesu/lemas seperti mau
pingsan, detak jantung menghilang (berhenti sekejap)
10 Gejala Pernafasan : Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada, 0 1 2 3 4
Perasaan Tercekik, Sering Menarik Napas, Napas
Pendek/Sesak
11 Gejala pada pencernaan : sulit menelan, perut melilit, 0 1 2 3 4
gangguan pencernaan,nyeri sebelum dan sesudah makan,
perasaan terbakar di perut, rasa penuh atau kembung,
mual, muntah, buang air besar lembek, kehilangan berat
badan, sukar buang air besar (konstipasi)
12 Gejala perkemihan dan reproduksi: sering buang air 0 1 2 3 4
kecil, tidak dapat menahan air seni, amenorrhoe,
menorrhagia, menjadi dingin (frigid), ejakulasi
praecocks, ereksi hilang, impotensi
13 Gejala Otonom : muka merah, mudah berkeringat, 0 1 2 3 4
pusing, sakit kepala, bulu kuduk berdiri
14 Tingkah laku pada wawancara : gelisah, tidak tenang, jari 0 1 2 3 4
gemetar, kening mengerut, muka tegang, tonus otot
meningkat, napas pendek dan cepat, muka merah.
Total score 0-56
Normal 0-13 Normal
Cemas ringan 14-17
Cemas sedang 18-24
Cemas Berat ≥ 25