Nama : Tn. J.

P
Umur : 18 tahun
JK : Laki-laki No. DM : 44 21 44
ANAMNESA Suku : Serui MRS : 07/11/2018
Agama : KP KRS : 19/11/2018
Pekerjaan : Pelajar
Status : Belum Menikah

Sumber: 1. Pasien sendiri

2. Keluarga (ayah/ibu/suami/Istri/Saudara/Anak)
3. Orang lain
Daftar Masalah
No. Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal
1. Myeloradikulopati cervicalis 7/11/2018 -
2. Tetraparesis spastik 7/11/2018 -
3. OA Genu Bilateral 7/11/2018 -
4. Leukositosis 8/11/2018 -
5. Konstipasi 13/08/2018
6. Myelopati 16/11/2018 -

Riwayat Penyakit Sekarang :

 KeluhanUtama : Kelemahan pada keempat anggota gerak
 Onset : ± 3 Bulan SMRS, pasien mengalami keluhan serupa awalnya pada tahun 2014
 Lokasi : Keempat anggota gerak
 Kronologis
Pasien datang diantar oleh keluarganya ke Polik Saraf RSUD Jayapura dengan
keluhan kelemahan pada keempat anggota gerak. Keluhan dirasakan memberat sejak 3 bulan
yang lalu, awalnya pasien mengeluhkan telapak kaki kiri terasa kram dan tertusuk – tusuk
sejak tahun 2014 namun pasien mengaku tidak ada hambatan untuk berjalan, kemudian kram
dirasakan menjalar hingga ke pinggang hingga leher sejak tahun 2015, keluhan dirasakan

1
 hilang – timbul dan muncul pada saat pasien beristirahat, pada saat itu pasien mulai
merasakan kelemahan pada bagian kaki kiri yang menyebabkan pasien sulit berjalan karena
harus menyeret kaki yang sakit sehingga pasien menjadi sulit untuk beraktifitas sehari – hari.
Pada tahun 2016 keluhan yang sama dirasakan pasien pada kaki kanan, terasa kram dan lemah
yang menjalar kearah tangan kanan pasien pada juni 2018. Sehingga pmembuat pasien tidak
dapat berjalan sejak saat itu. Selama keluhan muncul pasien belum pernah melakukan
pemeriksaan diri ke dokter dan hanya membeli obat pereda nyeri di warung.
Riwayat jatuh tahun 2013 saat berlari dengan posisi lutut kiri sebagai tumpuan,
namun pasien mengaku tidak ada hambatan saat berjalan, sehingga tidak memeriksan diri ke
dokter. Keluhan lain penurunan kesadaran (-), demam (-), kejang (-), nyeri kepala (-), pusing
berputar (-), pandangan kabur (-), mual – muntah (-), nafsu makan menurun, riwayat batuk
lama / berdarah (-), keringat malam (-), BB menurun (+), keluhan BAB/BAK disangkal.

 Faktor yang memperingan : -

 Faktor yang memperberat: -
 Gejala penyerta : Nyeri kepala dan nyeri leher bagian kiri (+)

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat trauma tulang belakang (-)
- Riwayat trauma regio genu (+)
- Riwayat batuk lama (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Menurut pasien tidak adaanggota keluarga yang menderita sakit seperti pasien
 Riwayat Hipertensi disangkal
 Riwayat DM disangkal
 Riwayat TB (-)


2
Riwayat Sosial Ekonomi :
 Riwayat merokok ada, sejak > 10 tahun
 Riwayat alkoholisme (+)

PEMERIKSAAN FISIK
2.1 Status Vital
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran :Compos Mentis, GCS: E4V5M6
 Tekanan Darah: 120/0 mmHg
 Nadi :84x/menit
 Respirasi : 22x/menit
 Suhu badan :36.50C
 SpO2 : 99%

2.2 Status Generalisata

1. Kepala dan Leher
 Mata : Konjungtiva anemis(-/-), skelera ikterik (-/-), refleks cahaya +/+ secara
langsung atau tidak langsung, pupil isokor (Ø 2mm/2 mm)
 Hidung : Deformitas (-), sekret (-)
 Telinga : Deformitas (-), sekret (-)
 Mulut : Caries (+), oral candidiasis (-)
 Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP normal.
2. Thoraks
Paru
 Inspeksi: Simetris, ikut gerak napas, retraksi (-)
 Palpasi: Nyeri tekan (-), vokal fremitus kanan-kiri normal
 Perkusi: Kanan sonor, kiri sonor
 Auskultasi: Suara napas vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

3
 Jantung
 Inspeksi : Ictus kordistidaktampak
 Palpasi : Ictus kordis teraba ICS V
 Perkusi : Pekak
Batas atas jantung parasternal line sinistra ICS II
Kanan bawah ICS V, parasternal line dekstra.
Kiri bawah ICS V midklavikularis line sinistra
 Auskultasi: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
3. Abdomen
 Inspeksi: Datar, jejas (-)
 Auskultasi: Bising usus (+) 2-3 kali/menit
 Palpasi: Nyeritekan (-), Hepar TTB/TTB
 Perkusi: Tympani

4. Ekstremitas: Akral hangat, Udem , Ulkus , CRT < 2detik

5. Genitalia: Tidak dievaluasi
6. Vegetatif: - Makan/Minum (Baik/Baik)
- BAB/BAK (Lancar/Lancar)

2.3 Status Neurologis

 Tingkat Kesadaran
 Kualitatif: Compos Mentis
 Kuantitatif GCS = 15 (E4V6M5)
 Refleks Pupil :
 Refleks Cahaya : +/+ ,
 Bulat : Isokor

4
 Rangsang Meningeal:
Rangsang Meningeal Interptretasi
Kaku Kuduk -
Laseq -/-
Kerniq -/-
Bruzinski I/II -/-

 Nervus Cranialis :
N. Olfaktorius Tidak dievaluasi

Penglihatan baik
N. Optikus

Gerak kedua mata medial, atas, dan bawah

N. Oculomotorius
baik, pupil: isokor, RC +/+

Gerak kedua mata ke lateral bawah baik

N. Trochlearis

Sensibilitas baik, motorik baik

N. Trigeminus

Gerak kedua mata ke lateral baik

N. Abdusen
Mengerutkan dahi (+), mengangkat alis (+),
menutup mata
N. Fasialis (+), senyum (+), mulut mencong (+) sebelah
kanan
Tidak dievaluasi
N. Vestibulokoklearis

Tidak dapat dievaluasi

N. Glosofaringeus
Uvula berada di tengah, refleks muntah
N. Vagus (+).

Tidak dapat dievaluasi

N. Accesorius
Artikulasi baik, kekuatan lidah baik, lidah
N. Hypoglosus tidak tertarik ke salah 1 sisi ketika dijulurkan

5
 Sistem Motorik
Kekuatan otot:
4 3
1 1

 Refleks Fisiologis :
RefleksFisiologi EkstremitasKanan EkstremitasKiri
Bisep ++ ++
Trisep ++ ++
Patella ++ ++
Achiles ++ ++

 Refleks Patologis :
RefleksPatologi EkstremitasDekstra EkstremitasSinistra
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -

 Sistem sensoris
ASIAN SCORE terlampir

6
7
  Vegetatif
 Makan/Minum : Baik/Baik
 Retensio Urine :(-)
 Inkontinensia Urine : ( + )
 Konstipasi :(+)

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
 PemeriksaanLaboratorium

a. Darah Lengkap (Tanggal 8-11-2018)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HGB 15, 0g/dl 13.3 – 16.6 g/dl
RBC 5, 57 x106/L 3.69 – 5.46 x 106/L
WBC 10,11 x103/L 3.37 – 8.38 x 103/L
HCT 43,4 % 41.3– 52.1 %
PLT 297.000/L 140.000 – 400.000/L

DDR Negative (-)

b. Kimia Darah ( 8-11-2018)

Jenis Pemeriksaan Hasil NilaiRujukan
Natrium 135.90 135 – 148 mEq/L
Kalium 3.89 3,5 – 5,3 mEq/L
Chlorida 107.80 98 – 106 mEq/L
Calcium Ion 1.15 1.15 – 1.35 mEq/L
GDS 139 <= 140mg/dL
SGOT 23,9 <= 40 U/L
SGPT 21,2 <= 41 U/L
BUN 12,6 7-18mg/dL

8
 Creatinin 0.70 <= 0.95mg/dL

Pemeriksaan Selanjutnya :
CT-SCAN Cervikalis tanpa Kontras di RSUD Jayapura (09-10-2018)
kesan :

 Foto Thorax

9
 X – ray Regio Genu Bilateral

10
 X – Ray Thoraco lumbal AP

 X – ray thoraco lumbal Lat

11
Barthel Indeks
No. Kegiatan Kemampuan Score Nilai
BAB  Tidak terkendali/tidak teratur 0
(butuh pencahar)
1. 1
 Kadang tidak teratur 1
 Terkendali/teratur 2
BAK  Tidak terkendali/tidak teratur 0
(butuh pencahar)
2. 2
 Kadang tidak teratur 1
 Terkendali/teratur 2
Kebersihan diri  Membutuhkan orang lain 0
3. 0
 Mandiri 1

12
 Penggunaan jamban/toilet  Membutuhkan orang lain 0
 Bila memerlukan bantuan 1
4. 1
pada beberapa aktivitas
 Mandiri 2
Makan  Tidak mampu/membutuhkan 0
orang lain
5. 1
 Membantu sebagian 1
 Mandiri 2
Berpindah posisi dari tempat  Membutuhkan orang lain 0
tidur ke kursi roda dan (banyak)
6. sebaliknya  Membutuhkan 2 orang 1 1
 Membutuhkan 1 orang 2
 Mandiri / sendiri 3
Mobilitas  Tidak mampu 0
 Memakai kursi roda 1
7. 1
 Bila dipapah 1 orang 2
 Bisa sendiri/mandiri 3
8. Berpakaian  Bila bergantung pada orang 0 0
Total 7
Interpretasi Hasil
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 :Ketergantungan Total

13
Resume
Pasien laki-laki, 18 tahun,datang dengan keluhan kelemahan keempat anggota gerak yang
memberat sejak 3 bulan ini, awalnya pasien merasakan kram pada kaki kiri dan melemah sejak
tahun 2014, yang kemudian menjalar kearah pinggang dan tangan kiri pada tahun 2015 dan
kemudian pasien juga merasakan kaki kanan mulai mengalamai keluhan yang serupa pada tahun
2016 dan menjalar ke tangan dan terasa lemah dan memberat pada tahun 2018.
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : kualitatif : compos mentis, Kuantitatif :
GCS E4V5M6 Vital Sign : Tekanan darah : 120/80 mmHg, Frekuensi Nadi : 76 x/menit,
Respirasi : 20x/menit; Temperatur: 36,70C; SpO2: 98%. Status generalis dalam batas normal dan
pada status neurologis, sistem motorik didapatkan kelemahan keempat anggota gerak
4 3
1 1
Pada pemeriksaan Darah Rutin di dapatkan Leukositosis.

Diagnosa Kerja :
 Diagnosa Klinis : Tetraparese spastic
 Diagnosa Topis : Cervikal 1 - 4
 Diagnosa Etiologi : Myeloradikulopati Cervikalis
 Diagnosa banding : Myeloradikolopati Thorakolumbal, Spondilitis TB, Myelopati,
Tumor cervikal
Planning:
 Pemeriksaan Laboratorium DL, KL, Profil Lipid
 Pemeriksaan rongent
 Pemeriksaan CT Scan

Tatalaksana:
Non Farmakologis
 Posisi tirah baring rata, miring kanan-kiri per 2 jam
 Fisioterapi

14
Farmakologis
 IVFD NaCl 0.9 % + Metylprednisolon 125 mg + Kalmeco 1 amp/ 12 Jam.
 Inj. Ranitidin 2 x 1 amp iv
 Inj. Fenitoin capsul 100 mg 2 x 1
 Ceftriaxon 2 x 1 gr iv
 Keterolac 2 x 1 amp
 Glucosamin 2 x 1
 Dulcolax Supp 5 mg 1 x 1

Prognosa :
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Co-Ass bertugas, Dokter pembimbing

Anisa Ananda dr. Nelly Y. Tan Rumpaisum, Sp.S

15
16