FORM SELF ASSESMENT SERTIFIKASI SYARIAH

KELOMPOK PELAYANAN SYARIAH ( Standar Syariah Pelayanan Pasien)

NO RTL (RENCANA TINDAK LANJUT)
ELEMEN PENILAIAN (DIISI SKOR DOKUMEN METODE WAKTU PIC
NARASI OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
A. PENJAGAAN AGAMA (HIFZH AL-DIN)
1 EP SSPP 1.9.1
a. Kebijakan dan prosedur Panduan dan prosedur Mengusulkan kebijakan dan PP
pelayanan syar'iyah pasein pelayanan syariah pasien tim/komite pelayanan syar'iyah
risiko tinggi risiko tinggi pasien risiko tinggi

b. Pendampingan pasien Mengusulkan SPO kepada PP

HD,HIV, Kanker Stadium lanjut Direksi
Implementasi
pendampingan pasien HD,
HIV, kanker stadium lanjut
Implementasi prosedur Mengusulkan kebijakan kepada PP
c. Kebijakan dan prosedur edukasi pelayanan ruhani Direksi
edukasi pelayanan ruhani klinik klinik TB/DOTs
TB /DOTs
d. Pendampingan spiritual bagi Mengusulkan SPO kepada PP
pasien koma Direksi
Implementasi
pendampingan pasien koma
2 EP SSPP 1.9.2
a. Rumah sakit menerapkan Prosedur pengadaan bahan Mengusulkan kebijakan kepada PP
pengadaan bahan makanan makanan sesuai dengan Direksi
dan minuman dengan konsep konsep syar'iyah
syar'iyah

b. Produk kemasan yang Mengusulkan SPO kepada PP

digunakan tersetifikat halal
c. Penyimpanan , pengolahan
dan pendistribusian makanan
dan minuman dilakukan sesuai
syar'iyah
Implementasi bukti sertifikat Direksi
halal produk kemasan yang
digunakan
Implementasi penyimpanan, Mengusulkan kebijakan dan PP
pengolahan dan SPO kepada Direksi
pendistribusian makanan
dilakukan sesuai syar'iyah

d. Bukti sertifikat halal PP

Implementasi bukti sertifikat Mengusulkan kebijakan kepada
halal Direksi
3 EP SSPP 1.9.3

a. Rumah sakit melakukan
penjagaan pada aurat pasien,
ikhtilath dan khalwat
b. Prosedur pemakaian busana
menyusui
c. Prosedur pemakaian busana
pasien
d. Prosedur pemeriksaan
pasien sesuai jenis kelamin
e. Prosedor pemeriksaan
pasien tanpa ikhtilath
4 EP SSPP 1.9.4
a. Rumah sakit menerapkan
pelayanan anestesi dan bedah
sesuai kaidah syar'iyah
b. Prosedur pemakaian hijab
c. Pemasangan kateter sesuai
jenis kelamin
d. Penjadwalan opersai tidak
melewati waktu shalat
sehingga tidak perlu menjama'
shalat, kecuali emergency
5 EP SSPP 1.9.5
a. Rumah sakit menyediakan
pelayanan ruqiyah syariah
pada kasus yang dinilai
membutuhkan
Mengusulkan kebijakan dan PP
Kebijakan/Pedoman/Pandua SPO kepada Direksi
n tentang menjaga aurat
pasien, ikhtillath dan
khalwat
Implementasi pemakaian PP
busana menyusui Mengusulkan SPO kepada
Direksi
Implementasi pemakaian Mengusulkan SPO kepada PP
busana pasien Direksi
Implementasi pemeriksaan Mengusulkan SPO kepada PP
pasien sesuai jenis kelamin Direksi
Implementasi pemeriksaan Mengusulkan SPO kepada PP
pasien tanpa ikhtilath Direksi
Panduan pelayanan anestesi Mengusulkan kebijakan dan PP
dan bedah sesuai kaidag SPO kepada Direksi
syar'iyah
Implementasi pemakaian Mengusulkan SPO kepada PP
hijab yntuk pasien yang Direksi
akan dioperasi
c. Implementasi Mengusulkan SPO kepada PP
Pemasangan kaeter sesuai Direksi
jenis kelamin
d. Implementasi Mengusulkan kebijakan dan PP
Penjadwalan opersai tidak SPO kepada Direksi
berbarengan dengan waktu
shalat kecuali emergency
Kebijakan/pedoman/pandua Mengusulkan kebijakan dan PP
n/SPO pelayanan ruqyah SPO kepada Direksi
syar'iyah
b. Prosedur pelayanan ruqyah Implementasi Prosedur Mengusulkan SPO kepada PP
syar'iyah pelayanan ruqyah syar'iyah Direksi
 FORM SELF ASSESMENT SERTIFIKASI SYARIAH
KELOMPOK PELAYANAN SYARIAH ( Standar Syariah Pelayanan P

NO ELEMEN PENILAIAN (DIISI NARASI) SKOR DOKUMEN

A. PENJAGAAN AGAMA (HIFZH AL-DIN)

1 EP SSPP 1.9.1
a. Kebijakan dan prosedur pelayanan syar'iyah Panduan dan prosedur
pasein risiko tinggi pelayanan syariah pasien risiko
0 tinggi

b. Pendampingan pasien HD,HIV, Kanker Stadium Implementasi pendampingan

lanjut pasien HD, HIV, kanker stadium
0 lanjut

c. Kebijakan dan prosedur edukasi pelayanan Implementasi prosedur

rohani klinik TB /DOTs 0 edukasi pelayanan ruhani klinik
TB/DOTs

d. Pendampingan spiritual bagi pasien koma Implementasi pendampingan

0 pasien koma
2 EP SSPP 1.9.2
a. Rumah sakit menerapkan pengadaan bahan Prosedur pengadaan bahan
makanan dan minuman dengan konsep syar'iyah makanan sesuai dengan
0 konsep syar'iyah

b. Produk kemasan yang digunakan tersetifikat Implementasi bukti sertifikat

halal halal produk kemasan yang
0 digunakan

c. Penyimpanan , pengolahan dan pendistribusian Implementasi penyimpanan,

makanan dan minuman dilakukan sesuai syar'iyah pengolahan dan
pendistribusian makanan
0 dilakukan sesuai syar'iyah

d. Bukti sertifikat halal

0 Implementasi bukti sertifikat
halal
3 EP SSPP 1.9.3
a. Rumah sakit melakukan penjagaan pada aurat
pasien, ikhtilath dan khalwat
0 Kebijakan/Pedoman/Panduan
tentang menjaga aurat pasien,
ikhtillath dan khalwat
b. Prosedur pemakaian busana menyusui Implementasi pemakaian
0 busana menyusui

c. Prosedur pemakaian busana pasien Implementasi pemakaian

0 busana pasien
 d. Prosedur pemeriksaan pasien sesuai jenis
kelamin
e. Prosedor pemeriksaan pasien tanpa ikhtilath
4 EP SSPP 1.9.4
a. Rumah sakit menerapkan pelayanan anestesi
dan bedah sesuai kaidah syar'iyah
b. Prosedur pemakaian hijab
c. Pemasangan kateter sesuai jenis kelamin
d. Penjadwalan opersai tidak melewati waktu
shalat sehingga tidak perlu menjama' shalat,
kecuali emergency
5 EP SSPP 1.9.5
a. Rumah sakit menyediakan pelayanan ruqiyah
syariah pada kasus yang dinilai membutuhkan
b. Prosedur pelayanan ruqyah syar'iyah
6 EP SSPP 4.1.1
a. Rumah Sakit menyedikanan pelayanan
kesehatan maternal dan neonatal sesuai kaidah
syariah
b. Prosedur edukasi fikih ibu hamil
c. Prosedur edukasi fikih menyusui termasuk
penyusuan untuk bukan anak kandung
d. Prosedur edukasi fikih keluarga berencana
EP SSPP 4.1.2
Rumah sakit memberikan pelayanan kontrasepsi
sebagai salah satu pelayanan reproduksi yang
alami
Implementasi pemeriksaan
0 pasien sesuai jenis kelamin
Implementasi pemeriksaan
0 pasien tanpa ikhtilath
Panduan pelayanan anestesi
dan bedah sesuai kaidag
0 syar'iyah
Implementasi pemakaian hijab
yntuk pasien yang akan
0 dioperasi
c. Implementasi Pemasangan
kaeter sesuai jenis kelamin
0
d. Implementasi Penjadwalan
opersai tidak berbarengan
0 dengan waktu shalat kecuali
emergency
Kebijakan/pedoman/panduan/
SPO pelayanan ruqyah
0 syar'iyah
Implementasi Prosedur
0 pelayanan ruqyah syar'iyah
0 kebijakan/pedoman/panduan/
SPO/pelayanan kesehatan
maternal dan neonatal sesuai
kaidah syariah
0
implementasi prosedur
edukasi fikih ibu hamill
implementasi prosedur
0 edukasi fikih ibu menyusui
( termasuk penyusuan bukan
anak kandung)
0 Implementasi prosedur
edukasi Fikih keluarga berenca
kebijakan/pedoman / panduan
0 /SPO/ tentang kontrasepsi dan
fertilitas
Informed Consent sesuai kaisah syariah
implementasi Informed
0 Consent kontrasepsi kaidah
syariah
 SSESMENT SERTIFIKASI SYARIAH
SYARIAH ( Standar Syariah Pelayanan Pasien)

RTL (RENCANA TINDAK LANJUT) PIC

METODE NOVEMBER DESEMBER
1 2 3 4 1 2 3 4

Mengusulkan kebijakan dan PP

tim/komite pelayanan syar'iyah
pasien risiko tinggi

Mengusulkan SPO kepada Direksi PP

Mengusulkan kebijakan kepada PP

Direksi

Mengusulkan SPO kepada Direksi PP

Mengusulkan kebijakan kepada PP

Direksi

Mengusulkan SPO kepada Direksi PP

Mengusulkan kebijakan dan SPO PP

kepada Direksi

PP
Mengusulkan kebijakan kepada
Direksi

Mengusulkan kebijakan dan SPO PP

kepada Direksi

Mengusulkan SPO kepada Direksi PP

Mengusulkan SPO kepada Direksi PP

Mengusulkan SPO kepada Direksi PP

Mengusulkan SPO kepada Direksi PP

Mengusulkan kebijakan dan SPO PP

kepada Direksi

Mengusulkan SPO kepada Direksi PP

Mengusulkan SPO kepada Direksi PP

Mengusulkan kebijakan dan SPO PP

kepada Direksi

Mengusulkan kebijakan dan SPO PP

kepada Direksi

Mengusulkan SPO kepada Direksi PP

kebijakan/pedoman/panduan/SP
O/pelayanan kesehatan maternal
dan neonatal sesuai kaidah
syariah PP

bukti Implementasi sesuai PP

dengan materi telusur

bukti implementasi prosedur

edukasi fikih ibu menyusui PP
( termasuk penyusuan bukan
anak kandung)

Implementasi prosedur edukasi PP

Fikih keluarga berenca

kebijkan dan program edukasi

keislaman untuk pasien dan PP
keluarga
bukti implementasi ( media,
program,pelaksanaan dan PP
materi)
 FORM SELF ASSESMENT SERTIFIKASI SYARIAH ( SARANA

NO. ELEMEN PENILAIAN SARANA PRASARA METODE

A. PENJAGAAN AGAMA (HIFZH AL-DIN)

a. Kebijakan dan prosedur pelayanan syar'iyah pasein
risiko tinggi leaf let/buku Pengajuan
b. Pendampingan pasien HD,HIV, Kanker Stadium lanjut
leaf let/buku Pengajuan
c. Kebijakan dan prosedur edukasi pelayanan rohani
klinik TB /DOTs leaf let/buku Pengajuan
d. Pendampingan spiritual bagi pasien koma leaf let/buku Pengajuan
2 EP SSPP 1.9.2
a. Rumah sakit menerapkan pengadaan bahan
makanan dan minuman dengan konsep syar'iyah
b. Produk kemasan yang digunakan tersetifikat halal

c. Penyimpanan , pengolahan dan pendistribusian

makanan dan minuman dilakukan sesuai syar'iyah

d. Bukti sertifikat halal

3 EP SSPP 1.9.3
a. Rumah sakit melakukan penjagaan pada aurat
pasien, ikhtilath dan khalwat
b. Prosedur pemakaian busana menyusui celemek menyusui Pengajuan
c. Prosedur pemakaian busana pasien baju pasien
d. Prosedur pemeriksaan pasien sesuai jenis kelamin

e. Prosedor pemeriksaan pasien tanpa ikhtilath

4 EP SSPP 1.9.4
a. Rumah sakit menerapkan pelayanan anestesi dan
bedah sesuai kaidah syar'iyah baju operasi dan hijab Pengajuan
b. Prosedur pemakaian hijab Hijab pengajuan/sedekah
c. Pemasangan kateter sesuai jenis kelamin selimut anti malu Pengajuan
d. Penjadwalan opersai tidak melewati waktu shalat
sehingga tidak perlu menjama' shalat, kecuali
emergency

5 EP SSPP 1.9.5
a. Rumah sakit menyediakan pelayanan ruqiyah syariah
pada kasus yang dinilai membutuhkan leaf let/buku
b. Prosedur pelayanan ruqyah syar'iyah
6 EP SSPP 4.1.1
a. Rumah Sakit menyedikanan pelayanan kesehatan
maternal dan
b. Prosedur neonatal
edukasi fikihsesuai kaidah syariah
ibu hamil
c. Prosedur edukasi fikih menyusui termasuk
penyusuan untuk bukan anak kandung
1 (SSPP.1.9.4) prosedur pemakaian jilbab
pengajuan masing-
2 masing ruangan
3 (SSPP.1.9.3) Prosedur pemakaian busana menyusui pengajuan
4 pengajuan
5 formulir pengajuan
6 (SSPP.1.9.3) prosedur pemakaian busana pasien pengajuan
7 selimut anti malu pengajuan
8 baju EKG pengajuan
SYARIAH ( SARANA PRASARANA )

RTL (RENCANA TINDAK LANJUT)

November Desember KET.
Anggaran
I II III IV I II III IV