CYSTOMA OVARI

CLINICAL PATHWAY
RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH CILACAP

Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal lahir Tgl. Masuk Jam
Diagnosa Masuk RS Tgl. Keluar Jam
Penyakit Utama Kode ICD : K36 Hari
Lama Rawat
Penyakit Penyerta Code ICD :
Rencana Rawat
Komplikasi Code ICD: /
R.Rawat/ Kelas
Tindakan Code ICD : Ya/ Tidak
Rujukan
Dietary Counseling and Surveilance Code ICD : K36

HARI PENYAKIT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
a. ASESMEN AWAL MEDIS Dokter IGD Pasien masuk via IGD
Dokter Ruangan Pasien masuk via RJ
Dokter Spesialis
Tim Anestesi
b. ASESMEN AWAL
KEPERAWATAN
2. LABORATORIUM Darah lengkap, CT/BT, GDS

3. RADIOLOGI/ IMAGING USG

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

5. KONSULTASI Anestesi

6. ASESMEN LANJUTAN
a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP Visit harian
Dokter ruangan Seuai indikasi/emergency

b. ASESMEN KEPERAWATAN
c. ASESMEN GIZI Tenaga gizi / nutrisionis Melihat resiko mal nutrisi melalui screaning gizi dan
mengkaji data biokimia, fisik / klinis, riwayat makan, dan
riwayat personal. Asesmen dilakukan dalam waktu 48 jam
d. ASESMEN FARMASI

7. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Cysta Ovarium
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

c. DIAGNOSIS GIZI Peningkatan kebutuhan energi dan Sesuai dengan asesment kemungkinan ada diagnosis lain /
 protein berkaitan dengan adanya operasi diagnosis gizi bisa berubah selama perawatan
8. DISCHARGE PLANNING

9. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS

b. EDUKASI DAN KONSELING GIZI Tata laksana diet tinggi kalori, tinggi Edukasi gizi dilakukan pada hari ke-2 atau hari ke-3
protein, tahapan pemberian diet. opname

c. EDUKASI KEPERAWATAN

d. EDUKASI FARMASI

PENGISIAN FORMULIR INFORMASI

DAN EDUKASI TERINTEGRASI
10. TERAPI MEDIKA MENTOSA
a. INJEKSI Antibiotik profilaksis sesuai peta kuman
RS setempat
Analgetik Sesuai indikasi

b. CAIRAN INFUS Cairan kristaloid

c. OBAT ORAL Asam mefenamat 3x500 mg

11. TATA LAKSANA/ INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS Cystektomi/oovarectomi
b. TLI KEPERAWATAN

c. TLI GIZI Diet lunak / nasi TKTP Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi diseusaikan dnegan
kondisi saluran cerna
d. TLI FARMASI
12. MONITORING DAN EVALUASI
(MONITORING PERKEMBANGAN
PASIEN)

a. DOKTER DPJP

b. KEPERAWATAN

c. GIZI 1. Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi dan fisik klinis terkait gizi
2. Monitoring fisik klinis terkait gizi dilihat kemajuanya
3. Monitoring antropometri
 d. FARMASI

13. MOBILISASI/ REHABILITASI

a. MEDIS Program post op hari 2 sampai pulang Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien namun
b. KEPERAWATAN dianjurkan mobilisasi dini sejak 12 jam post operasi
c. FISIOTERAPI
14. OUTCOME/ HASIL
a. MEDIS Nyeri luka operasi terkontrol dalam 3 hr
Mobilisasi bertahap dengan pendamping
Luka operasi baik
Kontraksi uterus baik
Tidak ada perdarahan pervaginam
Mobilisasi mandiri dengan support
b. KEPERAWATAN

c. GIZI Asupan makan ≥ 80 % Status gizi berdasarkan antropometri, fisik / klinis

d. FARMASI

15. KRITERIA PULANG Sesuai NOC

16. RENCANA PULANG/ EDUKASI

PELAYANAN LANJUTAN
Cilacap,

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

(...................................................) (..........................................) (.........................................)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa iya, bisa tidak
√ Bila sudah dilakukan