PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Responden yang saya hormati,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Angriana Hi. Himran dan Bulan Putri Pertiwi
NIM : N 111 15 003 dan N 111 15 013
Adalah mahasiswa Program Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas
Tadulako, akan melakukan penelitian tentang: “Hubungan Perilaku Merokok Orang Tua
Dan Anggota Keluarga Yang Tinggal Serumah Dengan Kejadian ISPA Pada
Balita Di Puskesmas Tipo Kecamatan Ulujadi”.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan perilaku merokok orang tua
dan anggota keluarga yang tinggal serumah dengan kejadian ISPA pada balita.
Oleh karena itu, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara(i) untuk menjadi
responden serta menjawab pertanyaan-pertanyaan pada lembar kuesioner. Jawaban
Bapak/Ibu/Saudara(i) akan saya jaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk
kepentingan penelitian.
Atas bantuan dan kerjasama yang telah diberikan, kami mengucapkan terima kasih.

Palu, 2017
Responden
Peneliti,

Angriana Hi. Himran

Bulan Putri Pertiwi
 LEMBAR CEKLIST
HUBUNGAN PERILAKU MEROKOK ORANG TUA DAN ANGGOTA KELUARGA
YANG TINGGAL SERUMAH DENGAN KEJADIAN
ISPA PADA BALITA DI PUSKESMAS TIPO
KECAMATAN ULUJADI

A. Identitas Responden
1. No. Responden :
2. Umur Balita :

B. Perilaku Merokok

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah anggota keluarga ibu atau bapak yang merokok lebih dari
satu orang?
2. Jenis rokok yang dikonsumsi oleh perokok dalam keluarga ibu atau
bapak adalah rokok filter ?

3. Apakah anggota keluarga ibu atau bapak menghabiskan ≥ 20 batang

rokok/hari?
4. Apakah anggota keluarga ibu atau bapak merokok di dalam rumah?

5. Apakah rumah ibu atau bapak terpapar asap rokok kurang dari 30
menit setiap harinya ?
6. Jika ada yang merokok disekitar balita apakah ibu atau bapak
langsung membawa balita menjauhinya ?
7. Apakah ketika mengetahui ada anggota keluarga merokok, keluarga
yang lain menasehati untuk berhenti merokok ?
8. Jika balita ibu tidak nyaman dengan adanya asap rokok, apakah
orang yang merokok disekitar balita ibu langsung mematikan
rokoknya ?
9. Apakah ada anggota keluarga merokok saat berkumpul dengan
keluarga?
10. Ketika ada anggota keluarga yang merokok, apakah jendela terbuka?

C. Kejadian ISPA

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah anak ibu pernah batuk?
2. Apakah anak ibu pernah flu/pilek ?
3. Ketika anak ibu menderita batuk-pilek apakah juga disertai demam?
4. Apakah anak ibu menderita kejadian batuk-pilek (≤ 14 hari/2
minggu)?
5. Apakah anak ibu menderita batuk pilek disertai demam (≤ 14 hari/2
minggu) ?