9 th Biennial Convention

of the Asean Neurological Association (ASNA)

2 nd – 5 th November 2011
Sanur Beach Hotel, Sanur - Bali
Sekretariat
Bagian/SMF. Ilmu Penyakit Saraf FK UNUD/RSUP. Sanglah Denpasar
Jl. Diponegoro Denpasar 80225 Telp/Fax : (0361) 246082, 227911-15 Ext: 174 Email: neurologi_bali@yahoo.co.id

FORMULIR KESEDIAAN SEBAGAI PEMBICARA

Kepada Yth :
Panitia “9th Biennial Convention of The Asean Neurological Association (ASNA)”
di-
Denpasar-Bali

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Jusuf Misbach MD FAAN :
…………………………………………………………………………………………………………
Alamat : Neurologi RSCM/FKUI Salemba6 Jakarta Pusat
10430……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Institusi : Departemen Neurologi
RSCM/FKUI…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Telp/Fax :
+622131935044/+62212305856…………………………………………………………………………………………………
………
HP :
0811848587…………………………………………………………………………………………………………
e-mail :
jusufmisbach@yahoo.com…………………………………………………………………………………………………………

dengan ini menyatakan : [XD ] bersedia

[ ] tidak bersedia

Untuk menjadi pembicara pada “9th Biennial Convention of The Asean Neurological Association
(ASNA)”.

Tanda tangan,
JUSUFMI S B A C H

……………………………………………………………….