LAPORAN PENDAHULUAN

TOTAL AV BLOCK

1. Definisi
Gangguan pada nodus AV dan/atau system konduksi menyebabkan
kegagalan transmisi gelombang P ke ventrikel (Davey, 2005).
AV block merupakan komplikasi infark miokardium yang sering
terjadi (Boswick, 1988).
Sehingga dapat disimpulkan bahwa AV block adalah gangguan
system konduksi AV yang menyebabkan transmisi gelombang P ke ventrikel
dan ditimbulkan sebagai bagian komplikasi IMA.

2. Etiologi
a. AV blok derajat I
Terjadi pada semua usia dan pada jantung normal atau penyakit
jantung. PR yang memanjang lebih dari 0,2 detik dapat disebabkan
oleh obat-obatan seperti digitalis, ß blocker, penghambatan saluran
kalsium, serta penyakit arteri koroner, berbagai penyakit infeksi, dan
lesi congenital.
b. AV blok derajat II
- AV blok derajat II Mobitz I (Wenckebach)
Tipe ini biasanya dihubungkan dengan blok di atas berkas His.
Demikian juga beberapa obat atau proses penyakit yang
mempengaruhi nodus AV seperti digitalis atau infark dinding
inferior dari miocard dapat menghasilkan AV blok tipe ini.
- AV blok derajat II Mobitz II
Adanya pola Mobitz II menyatakan blok di bawah berkas His. Ini
terlihat pada infark dinding anterior miokard dan berbagai penyakit
jaringan konduksi.
 c. AV blok derajat III (komplit)
Penyebab dari tipe ini sama dengan penyebab pada AV blok pada
derajat yang lebih kecil. Blok jantung lengkap atau derajat tiga bisa
terlihat setelah IMA. Dalam irama utama ini, tidak ada koordinasi
antara kontraksi atrium dan ventrikel. Karena kecepatan ventrikel
sendiri sekitar 20 sampai 40 kali permenit, maka sering penderita
menyajikan tanda-tanda curah jantung yang buruk seperti hipotensi
dan perfusi serebrum yang buruk.

3. Manifestasi klinis
a. AV blok sering menyebabkan bradikardia, meskipun lebih jarang
dibandingkan dengan kelainan fungsi nodus SA.
b. Seperti gejala bradikardia yaitu pusing, lemas, sinkop, dan dapat
menyebabkan kematian mendadak
c. AV blok derajat I
- Sulit dideteksi secara klinis
- Bunyi jantung pertama bisa lemah
- Gambaran EKG : PR yang memanjang lebih dari 0,2 detik
d. AV blok derajat II
- Denyut jantung < 40x/menit
- Pada Mobitz I tampak adanya pemanjangan interval PR
hingga kompleks QRS menghilang.
- Blok Mobitz tipe II merupakan aritmia yang lebih serius
karena lebih sering menyebabkan kompleks QRS
menghilang. Penderita blok Mobitz tipe II sering menderita
gejala penurunan curah jantung dan akan memerlukan
atropine dalam dosis yang telah disebutkan sebelumnya.
e. AV blok derajat III (komplit)
- Atrium yang berdenyut terpisah dari ventrikel, kadang-
kadang kontraksi saat katup tricuspid sedang menutup.
Darah tidak bisa keluar dari atrium dan malah terdorong
 kembali ke vena leher, sehingga denyut tekanan vena
jugularis (JVP) nampak jelas seperti gelombang “meriam
(cannon)”
- Tampak tanda-tanda curah jantung yang buruk seperti
hipotensi dan perfusi serebrum yang buruk.

4. Klasifikasi
a. AV block derajat pertama
Pada AV block derajat pertama ini, konduksi AV diperpanjang
tetapi semua impuls akhirnya dikonduksi ke ventrikel. Gelombang P
ada dan mendahului tiap-tiap QRS dengan perbandingan 1:1, interval
PR konstan tetapi durasi melebihi di atas batas 0,2 detik.
b. AV block derajat kedua Mobitz I (Wenckebach)
Tipe yang kedua, blok AV derajat dua, konduksi AV diperlambat
secara progresif pada masing-masing sinus sampai akhirnya impuls ke
ventrikel diblok secara komplit. Siklus kemudian berulang dengan
sendirinya.
Pada gambaran EKG, gelombang P ada dan berhubungan dengan
QRS di dalam sebuah pola siklus. Interval PR secara progresif
memanjang pada tiap-tiap denyut sampai kompleks QRS tidak
dikonduksi. Kompleks QRS mempunyai bentuk yang sama seperti
irama dasar. Interval antara kompleks QRS berturut-turut memendek
sampai terjadi penurunan denyut.
c. AV block derajat kedua Mobitz II
AV block tipe II digambarkan sebagai blok intermiten pada
konduksi AV sebelum perpanjangan interval PR. Ini ditandai oleh
interval PR fixed jika konduksi AV ada dan gelombang P tidak
dikondusikan saat blok terjadi. Blok ini dapat terjadi kadang-kadang
atau berulang dengan pola konduksi 2 : 1, 3 : 1, atau bahkan 4 : 1,
karena tidak ada gangguan pada nodus sinus, interval PP teratur. Sering
 kali ada bundle branch block (BBB) atau blok cabang berkas yang
menyertai sehingga QRS akan melebar.
d. AV block derajat ketiga (komplit)
Pada blok jantung komplit, nodus sinus terus memberi cetusan
secara normal, tetapi tidak ada impuls yang mencapai ventrikel.
Ventrikel dirangsang dari sel-sel pacu jantung yang keluar dan
dipertemu (frekuensi 40-60 denyut/menit) atau pada ventrikel
(frekuensi 20-40 denyut/menit) tergantung pada tingkat AV blok. Pada
gambaran EKG gelombang P dan kompleks QRS ada tetapi tidak ada
hubungan antara keduanya. Interval PP dan RR akan teratur tetapi
interval RR bervariasi. Jika pacu jantung pertemuan memacu ventrikel,
QRS akan mengecil. Pacu jantung idioventrikular akan mengakibatkan
kompleks QRS yang lebar.

5. Patofisiologi (terlampir)
Blok jantung adalah perlambatan atau pemutusan hantaran impuls
antara atrium dan venrikel. Impuls jantung biasanya menyebar mulai dari
nodus sinus, mengikuti jalur internodal menuju nodus AV dan ventrikel
dalam 0,20 detik (interval PR normal); depolarisasi ventrikel terjadi dalam
waktu 0,10 detik (lama QRS komplek). Terdapat tiga bentuk blok jantung
yang berturut-turut makin progresif. Pada blok jantung derajatderajat satu
semua impuls dihantarkan melalui sambungan AV, tetapi waktu hantaran
memanjang. Pada blok jantung derajat dua, sebagian impuls dihantarkan
ke ventrikel tetapi beberapa impuls lainnya dihambat. Terdapat dua jenis
blok jantung derajat dua, yaitu Wnckebach (mobitz I) ditandai dengan
siklus berulang waktu penghantaran AV ang memanjang progresif, yang
mencapai puncaknya bila denyut tidak dihantarkan. Jenis kedua (mobitz
II) merupakan panghantaran sebagian impuls dengan waktu hantaran AV
yang tetap dan impuls yanglain tidak dihantarkan.
Pada blok jantung derajat tiga, tidak ada impuls yang dihantarkan ke
ventrikel, terjadi henti jantung, kecuali bila escape pacemaker dari
 ventrikel ataupun sambungan atrioventrikuler mulai berfungsi. Blok
berkas cabang adalah terputusnya hantaran berkas cabang yang
memperpanjang waktu depolarisasi hingga lebih dari 0,10 detik.

6. Pemeriksaan diagnostic
a. EKG
Pada EKG akan ditemukan adanya AV blok sesuai dengan derajatnya
b. Foto dada
Dapat ditunjukkan adanya pembesaran bayangan jantung sehubungan
dengan disfungsi ventrikel dan katup
c. Elektrolit
Peningkatan atau penurunan kalium, kalsium, dan magnesium dapat
menyebabkan disritmia.

7. Penatalaksanaan
Tindakan yang dapat dilakukan sesuai derajat AV blok.
a. Obat antiaritmia
b. AV blok derajat I
- Tidak ada tindakan yang diindikasikan.
- Interval PR harus dimonitor ketat terhadap kemungkinan blok
lebih lanjut,
- Kemungkinan dari efek obat juga harus diketahui
c. AV blok derajat II Molitz I
- Tidak ada tindakan yang diindikasikan. Kecuali menghentikan
obat jika ini merupakan agen pengganggu
- Monitor klien terhadap berlanjutnya blok.
- Tipe ini biasanya tidak diterapi kecuali sering kompleks QRS
menghilang dengan akibat gejala klinis hipotensi dan
penurunan perfusi serebrum. Bila ada gejala ini maka pada
penderita bisa diberikan 0,5 sampai 1,0 mg atropine IV sampai
total 2,0 mg.
d. AV blok derajat II Molitz II
- Observasi ketat terhadap perkembangan menjadi blok jantung
derajat III.
- Obat seperti atropine atau isopreterenol, atau pacu jantung
mungkin diperlukan bila pasien menunjukkan gejala-gejala
atau jika blok terjadi dalam situasi IMA akut pada dinding
anterior.
e. AV blok derajat III (komplit)
- Atropin (0,5 sampai 1 mg) bisa diberikan dengan dorongan IV.
Bila tidak ada kenaikan denyut nadi dalam respon terhadap
atropine maka bisa dimulai tetesan isoproterenol 1 mg dalam
500 ml D5W dengan tetesan keciluntuk meningkatkan
kecepatan denyut ventrikel. Penderita yang menunjukkan blok
jantung derajat tiga memerlukan pemasangan alat pacu jantung
untuk menjamin curah jantung yang mencukupi (Boswick,
1988).
- Pacu jantung diperlukan permanen atau sementara
f. Implantasi pacu jantung (pace maker)
Merupakan terapi terpilih untuk bradiatritmia simtomatik. Pacu
jantung permanen adalah suatu alat elektronik kecil yang
menghasilkan impuls regular untuk mendepolarisasi jantung melalui
electrode yang dimasukkan ke sisi kanan jantung melalui system vena.
Suatu pacu jantung satu bilik memiliki electrode pada ventrikel
kanan atau atrium kanan. Pacu jantung dua bilik memberikan impuls
ke atrium dan ventrikel melalui dua electrode dan bisa menghasilkan
impuls yang sinkron pada ventrikel setelah tiap gelombang P yang
terjadi di atrium. Sehingga timbul impuls yang mendekati depolarisasi
fisiologis pada jantung, dan memungkinkan jantung berdenyut sesuai
dengan nodus sinus.
8. Pengkajian
Pengkajian primer :
a. Airway
Penilaian akan kepatenan jalan nafas meliputi pemeriksaan mengenai
adanya obstruksi jalan nafas, karena benda asing. Pada klien yang
dapat berbicara dapat dianggap bahwa jalan nafas bersih. Dilakukan
pula pengkajian adanya suara nafas tambahan misalnya stridor
b. Breathing
Inspeksi frekuensi nafas, apakah ada penggunaan otot bantu nafas,
adanya sesak nafas, palpasi pengembangan paru, auskultasi adanya
suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing, kaji adanya trauma
pada dada yang dapat menyebabkan takipnea dan dispnea.
c. Circulation
Dilakukan pengkajian tentang volume darah dan kardiak output serta
adanya perdarahan. Monitor secara teratur status hemodinamik, warna
kulit, nadi.
d. Disability
Nilai tingkat kesadaran serta ukuran dan reaksi pupil

Pengkajian sekunder :
Meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik. Anamnesis dapat
menggunakan format AMPLE (Alergi, Medikasi, Post illness, Last
meal, dan Event/environment, yang berhubungan dengan kejadian
perlukaan).

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Penurunan curah jantung b.d disfungsi konduksi listrik
2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen
3. Defisit pengetahuan: proses penyakit dan prosedur terapi b.d kurangnya
paparan informasi
 RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung b.d disfungsi konduksi listrik
NOC:
Klien dapat memiliki pompa jantung, sirkulasi, perfusi jaringan & status
tanda vital yang normal. Dengan kriteria hasil: Mendemonstrasikan curah
jantung yang cukup dilihat dari TD, nadi, ritme normal, nadi perifer kuat,
melakukan aktivitas tanpa dipsnea
NIC:
- Monitor gejala gagal jantung dan CO menurun termasuk nadi perifer
yang kualitasnya menurun, kulit dingin dan ekstremitas, RR ↑,
dipsnea, HR↑, distensi vena jugularis, ↓ kesadaran dan adanya
edema
- Auskultasi bunyi jantung, catat frekuensi, ritme, adanya
S3&S4&bunyi baru
- Observasi bingung, kurang tidur, pusing
- Observasi adanya nyeri dada/ketidaknyamanan, lokasi, penyebaran,
keparahan, kualitas, durasi, manifestasi spt mual&factor yang
memperburuk&mengurangi
- Jika ada nyeri dada, baringkan klien, monitor ritme jantung, beri
oksigen, medikasi&beri tahu dokter
- Monitor intake&output/24 jam
- Catat hasil EKG&XRay dada
- Kaji hasil lab, nilai AGD, elektrolit termasuk kalsium
- Monitor CBC, [Na], kreatinin serum
- Memberi oksigen sesuai kebutuhan
- Posisikan klen dalam posisi semi fowler atau posisi yang nyaman
- Cek TD, nadi&kondisi sbl medikasi jatung spt ACE inhibitor,
digoxin&β bloker. Beritahu dokter bila nadi&TD rendah sebelum
medikasi
- Selama fase akut, pastikan klien bedrest&melakukan aktivitas yang
dapat ditoleransi jantung
2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
NOC:
Penghematan energi
- Keseimbangan antara aktivitas dan istirahat
- Menggunakan teknik penghematan energi
- Merubah gaya hidup sesuai dengan tingkat energi
- Menjaga keadekuatan nutrisi
NIC:
a. Pengelolaan energi
- Pantau respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
pucat, frekuensi respirasi)
- Pantau respon oksigenasi pasien ( nadi, irama jantung, dan frekuensi
respirasi)
- Pantau asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan energi
- Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik menejemen waktu
untuk mencegah kelelahan
- Bantu pasien dalam aktivitas fisik secara teratur
- Bantu pasien dalam mengidentifikasi pilihan aktivitas
b. Terapi aktivitas
- Kaji kemampuan klien melakukan aktivitas
- Evaluasi motivasi dan keinginan klien untuk meningkatkan aktivitas
- Jelaskan pada klien manfaat aktivitas secara bertahap
- Bantu dalam pemenuhan aktivitas perawatan diri jika klien belum
dapat mentoleransi aktivitas tersebut
- Orientasikan klien beraktivitas secara bertahap sesuai toleransi
- Tetap sertakan O2 selama aktivitas
- Bantu klien mengidentifikasi pilihan aktivitas
3. Defisit pengetahuan: proses penyakit dan prosedur terapi b.d kurangnya
paparan informasi
NOC
Pengetahuan: proses penyakit dan prosedur terapi
 - Familiar terhadap nama penyakit
- Mampu mendiskripsikan proses penyakit
- Mampu mendiskripsikan penyeban, tanda dan gejala, komplikasi
dari penyakit
NIC:
a. Pembelajaran : proses penyakit
- Kaji tingkat pengetahuan klien tentang penyakit
- Jelaskan patofisiologi penyakit dan bagaimana kaitannya dengan
anatomi dan fisiologi tubuh
- Identifikasi kemungkinan penyebab dan tanda dan gejala umum
penyakit
- Berikan informasi tentang kondisi klien dan hasil pemeriksaan
diagnostik
- Instruksikan klien untuk melaporkan tanda dan gejala kepada
petugas
b. Pembelajaran : prosedur/perawatan
- Informasikan klien waktu dan lama waktu pelaksanaan
prosedur/perawatan
- Kaji tingkat pengetahuan klien tentang prosedur yang akan
dilakukan
- Jelaskan tujuan prosedur/perawatan dan hal-hal yang perlu
dilakukan setelah prosedur/perawatan
- Instruksikan klien menggunakan tehnik koping untuk mengontrol
beberapa aspek selama prosedur/perawatan (relaksasi da imagery)
 DAFTAR PUSTAKA

ACC/AHA/HRS. 2008. Guidelines for Device Based Therapy of Cardiac Rhythm

Abnormalities. Circulation; 117:2820-2840.

Boyle AJ, Jaffe AS. Acute Myocardial Infarction. In: Crawford MH ed. Current
Diagnosis & Treatment Cardiology 3rd ed. New York: McGraw-Hill;
2009:51-72.1.

Boswick, John A. 1988. Perawatan Gawat Darurat. Jakarta : EGC.

Davey. 2005. At a Glance Medicine. Jakarta : Erlangga.

Myocardial Infarction.http://www.emedicine.medscape.com/article/155919.htm.

Verdy. 2012. Inferior Myocardial Infarction dengan Complete Heart Block. CDK
189/vol 39 no 1.