DINAS KESEHATAN KAB LAMPUNG TIMUR

Tahun Anggaran : 2014

Nomor bukti kas :
MAK : 526115

KWITANSI

Telah diterima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Sumber Rejo

Uang sebesar : Rp. 550.000
Terbilang : Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Transport Petugas dalam rangka Pendistribusian PMT Gizi Kurang
ke 11 Desa Kecamatan Waway Karya An. Heny Sumariyanti
dengan daftar rincian terlampir

Sumber Rejo, 5 Desember 2014

Yang Menerima

Heny Sumariyanti
NIP. 19770806 200701 2 018

Mengetahui Lunas dibayar

Korlak Puskesasmas Sumber Rejo Pengelola Keuangan
Puskesmas Sumber Rejo

Romana Marlis Asnidar,SKM I Made Darsana

NIP. 19721017199202 1 001 NIP. 19720915 199602 1 001
 DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS
DALAM RANGKA PENDISTRIBUSIAN PMT GIZI KURANG
KE 11 DESA KECAMATAN WAWAY KARYA KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

Mengetahui Lunas dibayar :

Korlak Puskesasmas Sumber Rejo Pengelola Keuangan
Puskesmas Sumber Rejo

Romana Marlis Asnidar,SKM I Made Darsana

NIP. 19721017199202 1 001 NIP. 19720915 199602 1 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda di bawah ini :
Nama : Romana Marlis Asnidar, SKM
NIP : 197210171992014002
Jabatan : Korlak Puskesmas Sumber Rejo
Berdasarkan Surat Perintah Tanggal 2 Desember 2014 Nomor 441.2/ / 20.05/ PKM/XII/ 2014 dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :
NO U RAIAN J U M LAH
1 Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP) Rp. 50.000,-
2 Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP) Rp. 50.000,-
3 Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP) Rp. 50.000,-
4 Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP) Rp. 50.000,-
5 Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP) Rp. 50.000,-
6 Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP) Rp. 50.000,-
7 Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP) Rp. 50.000,-
8 Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP) Rp. 50.000,-

9 Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP) Rp. 50.000,-

10 Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP) Rp. 50.000,-

11 Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP) Rp. 50.000,-

J U M LAH Rp. 550.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumber Rejo, 5 Desember 2014

Pengelola Keuangan BOK PKM Sumber Rejo yang melakukan Perjalanan Dinas

I MADE DARSANA Heny Sumariyanti

NIP. 197209151996021001 NIP. 19770806 200701 2 018

Mengetahui
Korlak Puskesmas Sumber Rejo

ROMANA MARLIS ASNIDAR, SKM

NIP. 197210171992014002
 LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 2 Desember 2014 No.441.2/ /20.05/
XII/2014
2. Nama Petugas/Tim : Frensiska Mustika Sari
3. Tujuan Perjalanan : Desa Sumber Rejo
4. Tanggal Perjalanan : 5 Desember 2014
5. Maksud Perjalanan : Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T
6. Pejabat Yang Ditemui :
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 5 Desember 2014 dalam rangka Pendistribusian PMT Gizi
Kurang dan 2 T dari puskesmas Sumber Rejo ke Desa Sumber Rejo
b. Permasalahan yang dihadapi :
Tidak Ada
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
PMT Gizi Kurang dan 2 T dapat didistribusikan dengan baik.

Sumber Rejo, 5 Desember 2014

Pelapor :
1. Frensiska Mustika Sari
 LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 2 Desember 2014 No.441.2/ /20.05/
XII/2014
2. Nama Petugas/Tim : Heny Sumariyanti
3. Tujuan Perjalanan : Desa Ngesti Karya
4. Tanggal Perjalanan : 5 Desember 2014
5. Maksud Perjalanan : Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T
6. Pejabat Yang Ditemui :
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 5 Desember 2014 dalam rangka Pendistribusian PMT Gizi
Kurang dan 2 T dari puskesmas Sumber Rejo ke Desa Ngesti Karya
b. Permasalahan yang dihadapi :
Tidak Ada
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
PMT Gizi Kurang dan 2 T dapat didistribusikan dengan baik.

Ngesti Karya, 5 Desember 2014

Pelapor :
1. Heny Sumariyanti
 LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 2 Desember 2014 No.441.2/ /20.05/
XII/2014
2. Nama Petugas/Tim : Haurotun Novida
3. Tujuan Perjalanan : Desa Mekar Karya
4. Tanggal Perjalanan : 5 Desember 2014
5. Maksud Perjalanan : Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T
6. Pejabat Yang Ditemui :
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 5 Desember 2014 dalam rangka Pendistribusian PMT Gizi
Kurang dan 2 T dari puskesmas Sumber Rejo ke Desa Mekar Karya
b. Permasalahan yang dihadapi :
Tidak Ada
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
PMT Gizi Kurang dan 2 T dapat didistribusikan dengan baik.

Mekar Karya, 5 Desember 2014

Pelapor :
1. Haurotun Novida
 LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 2 Desember 2014 No.441.2/ /20.05/
XII/2014
2. Nama Petugas/Tim : Suladtri
3. Tujuan Perjalanan : Desa Jembrana
4. Tanggal Perjalanan : 5 Desember 2014
5. Maksud Perjalanan : Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T
6. Pejabat Yang Ditemui :
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 5 Desember 2014 dalam rangka Pendistribusian PMT Gizi
Kurang dan 2 T dari puskesmas Sumber Rejo ke Desa Jembrana
b. Permasalahan yang dihadapi :
Tidak Ada
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
PMT Gizi Kurang dan 2 T dapat didistribusikan dengan baik.

Jembrana, 5 Desember 2014

Pelapor :
1. Suladtri
 LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 2 Desember 2014 No.441.2/ /20.05/
XII/2014
2. Nama Petugas/Tim : Rita Ulyana
3. Tujuan Perjalanan : Desa Tanjung Wangi
4. Tanggal Perjalanan : 5 Desember 2014
5. Maksud Perjalanan : Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T
6. Pejabat Yang Ditemui :
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 5 Desember 2014 dalam rangka Pendistribusian PMT Gizi
Kurang dan 2 T dari puskesmas Sumber Rejo ke Desa Tanjung Wangi
b. Permasalahan yang dihadapi :
Tidak Ada
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
PMT Gizi Kurang dan 2 T dapat didistribusikan dengan baik.

Tanjung Wangi, 5 Desember 2014

Pelapor :
1. Rita Ulyana
 LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 2 Desember 2014 No.441.2/ /20.05/
XII/2014
2. Nama Petugas/Tim : Muayah
3. Tujuan Perjalanan : Desa Tri Tunggal
4. Tanggal Perjalanan : 5 Desember 2014
5. Maksud Perjalanan : Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T
6. Pejabat Yang Ditemui :
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 5 Desember 2014 dalam rangka Pendistribusian PMT Gizi
Kurang dan 2 T dari puskesmas Sumber Rejo ke Desa Tri Tunggal
b. Permasalahan yang dihadapi :
Tidak Ada
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
PMT Gizi Kurang dan 2 T dapat didistribusikan dengan baik.

Tri Tunggal, 5 Desember 2014

Pelapor :
1. Muayah
 LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 2 Desember 2014 No.441.2/ /20.05/
XII/2014
2. Nama Petugas/Tim : Liza Emiza
3. Tujuan Perjalanan : Desa Sumber Jaya
4. Tanggal Perjalanan : 5 Desember 2014
5. Maksud Perjalanan : Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T
6. Pejabat Yang Ditemui :
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 5 Desember 2014 dalam rangka Pendistribusian PMT Gizi
Kurang dan 2 T dari puskesmas Sumber Rejo ke Desa Sumber Jaya
b. Permasalahan yang dihadapi :
Tidak Ada
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
PMT Gizi Kurang dan 2 T dapat didistribusikan dengan baik.

Sumber Jaya, 5 Desember 2014

Pelapor :
1. Liza Emiza
 LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 2 Desember 2014 No.441.2/ /20.05/
XII/2014
2. Nama Petugas/Tim : Rita
3. Tujuan Perjalanan : Desa Sidorahayu
4. Tanggal Perjalanan : 5 Desember 2014
5. Maksud Perjalanan : Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T
6. Pejabat Yang Ditemui :
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 5 Desember 2014 dalam rangka Pendistribusian PMT Gizi
Kurang dan 2 T dari puskesmas Sumber Rejo ke Desa Sidorahayu
b. Permasalahan yang dihadapi :
Tidak Ada
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
PMT Gizi Kurang dan 2 T dapat didistribusikan dengan baik.

Sidorahayu, 5 Desember 2014

Pelapor :
1. Rita
 LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 2 Desember 2014 No.441.2/ /20.05/
XII/2014
2. Nama Petugas/Tim : Istianah
3. Tujuan Perjalanan : Desa Marga Batin
4. Tanggal Perjalanan : 5 Desember 2014
5. Maksud Perjalanan : Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T
6. Pejabat Yang Ditemui :
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 5 Desember 2014 dalam rangka Pendistribusian PMT Gizi
Kurang dan 2 T dari puskesmas Sumber Rejo ke Desa Marga Batin
b. Permasalahan yang dihadapi :
Tidak Ada
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
PMT Gizi Kurang dan 2 T dapat didistribusikan dengan baik.

Marga Batin, 5 Desember 2014

Pelapor :
1. Istianah
 LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 2 Desember 2014 No.441.2/ /20.05/
XII/2014
2. Nama Petugas/Tim : Munirwan
3. Tujuan Perjalanan : Desa Karang Anom
4. Tanggal Perjalanan : 5 Desember 2014
5. Maksud Perjalanan : Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T
6. Pejabat Yang Ditemui :
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 5 Desember 2014 dalam rangka Pendistribusian PMT Gizi
Kurang dan 2 T dari puskesmas Sumber Rejo ke Desa Karang Anom
b. Permasalahan yang dihadapi :
Tidak Ada
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
PMT Gizi Kurang dan 2 T dapat didistribusikan dengan baik.

Karang Anom, 5 Desember 2014

Pelapor :
1. Munirwan
 LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 2 Desember 2014 No.441.2/ /20.05/
XII/2014
2. Nama Petugas/Tim : Yeni Setiyana
3. Tujuan Perjalanan : Desa Karya Basuki
4. Tanggal Perjalanan : 5 Desember 2014
5. Maksud Perjalanan : Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T
6. Pejabat Yang Ditemui :
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 5 Desember 2014 dalam rangka Pendistribusian PMT Gizi
Kurang dan 2 T dari puskesmas Sumber Rejo ke Desa Karya Basuki
b. Permasalahan yang dihadapi :
Tidak Ada
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
PMT Gizi Kurang dan 2 T dapat didistribusikan dengan baik.

Karya Basuki, 5 Desember 2014

Pelapor :
1. Yeni Setiyana
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
PUSKESMAS SUMBER REJO
Jl. Merdeka No. 02 Sumber rejo Kecamatan Waway Karya 34376

S U RAT T U GAS
Nomor : 441.2/ /20.05/PKM/XII/2014
Tanggal : 2 Desember 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada :

No Nama Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Frensiska Mustika Sari
1. Desa Sumber Rejo
NIP. 19880206 201001 2 004
Heny Sumariyanti
2. Desa Ngesti Karya
NIP. 19770806 200701 2 018
Haurotun Novida
3. Desa Mekar Karya
NRPTT. 08.4.022953
Rita Ulyana
4. Desa Tanjung Wangi
NRPTT. 08.4.022943
Muayah
5. Desa Tri Tunggal
NIP. 19810723 200701 2 010
Sulastri 5 Desember Pendistribusian PMT Gizi
6. Desa Jembrana
NRPTT. 08.4.022596 2014 Kurang
Rita
7. Desa Sido Rahayu
NRPTT. 08.4.047.140015
Istianah
8. Desa Marga Batin
NIP. 19790601 200701 2 006
Liza Emiza
9. Desa Sumber Jaya
NIP. 197804272007012 004
10 Munirwan
Desa Karang Anom
. NIP. 19730708 199404 1 004
Yeni Setiyana
11. Desa Karya Basuki
NRPTT. 08.4.022976

Pembiayaan Perjalanan : DIPA TP BOK Tahun 2014

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Korlak Puskesmas Sumber Rejo

Kabupaten Lampung Timur

ROMANA MARLIS ASNIDAR,SKM

NIP. 19721017199202 1 001