PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Ruangan Di Rawat : Baji Ada

No. RM : 339417
INFORMASI UMUM

Nama : Tn “A”
Umur : 76 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Bugis
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 22 Juli 2018
Tanggal Pengkajian : 24 Juli 2018
Diagnosa Medis : Hipertensi, Vertigo Vestibular Sentral
Keluhan Utama : Pusing penglihatan berputar, mata berkunang-kunang
Riwayat Keluhan Utama : Pasien merasa pusing penglihatan berputar saat
beraktifitas disertai perasaan mual dan pingsan pada
tanggal 22 Juli 2018.

Riwayat kesehatan keluarga ( Genogram)

GI

G II

G III
? ? ? ? ?
Ket :

: Laki-laki : Meninggal : Garis

perkawinan

: Perempuan ? : Umur tidak diketahui : Garis

keturunan

: Pasien

G I : Meninggal karena faktor usia

G II : Meninggal karena faktor usia

G III : Pasien anak ke 5 dari 6 bersaudara, saudara ke-6 pasien memiliki

riwayat DM

POLA PERSEPSI DAN MANAJEMEN KESEHATAN

Subjektif
-
Riwayat jatuh Riwayat penyakit kronik, jelaskan__ -__ _
-- Riwayat trauma Merokok, 5 batang/hari, Lama: 10 tahun
- Tidak patuh pada: Diet Aktivitas/latihan
Pengobatan
Kesulitan dalam program pengobatan/perawatan yang ditetatpkan
Keinginan untuk mengatasi penyakit

Objektif
Penggunaan alat bantu

Hb: 13,8 g/dl, Trombosit: 222 x 103/µl, Leukosit: 5,9 x 103/µl

 Instrumen Morse Fall Scale
Parameter Status/Keadaan Skor
Riwayat Jatuh (baru-baru Tidak pernah 0
ini/dalam 3 bulan terakhir) Pernah 25
Penyakit penyerta Ada 15
(diagnosis sekunder) Tidak ada 0
Alat bantu jalan Tanpa alat bantu, tidak 0
dapat jalan, kursi roda
Tongkat , walker 15
Pemakaian infuse Ya 20
IV/heparin Tidak 0
Cara berjalan Normal, tidak dapat berjalan 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Menyadari kelemahannya 0
Tidak menyadari 15
kelemahannya

0-24: risiko rendah; 25-44: risiko sedang; ≥45 : risiko tinggi

POLA NUTRISI DAN METABOLIK

Subjektif
Mual Muntah Kesulitan mengunyah Kesulitan
menelan Anoreksia Haus Kram abdomen
Nyeri epigastrium Kurang minat pada makanan Cepat kenyang
Kurang patuh terhadap rencana tindakan

Objektif
Tinggi Badan : 165 cm Berat Badan : 68 kg IMT: 24,9
Edema Turgor kulit: Baik Menurun
Membran mukosa: Lembab Kering Pucat
Tersedak Muntahan di bantal Ngiler Edema Asites
 Distensi Vena Jugularis: Teraba tidak ada pembengkakan
Bising usus: 15 x/menit Albumin:

Skala Norton Total Skor

Kondisi Status mental Aktivitas Mobilitas Inkontinensia
fisik
Baik 4 Alert 4 Aktif berjalan 4 Penuh 4 Tidak ada 4
Cuku 3 Apatis 3 Jalan dgn 3 Sedkit 3 Kadangkal 3
p baik bantuan terbatas a
Buruk 2 Kacau 2 Dengan kursi 2 Sangat 2 Biasanya 2
roda terbatas urine
Sanga 1 Stupor 1 Selalu di 1 Immobil 1 Urine dan 1
t tempat tidur itas feses
buruk
>18: risiko 14-18: risiko 10-14: risiko <10: sangat berisiko tinggi
rendah sedang tinggi

POLA ELIMINASI

Subjektif
BAK: Disuria Nokturia Retensi Sering berkemih
Inkontinensia Frekuensi BAK: 6-7 x/hari
BAB: Frekuensi 2 x/hari Nyeri saat defekasi Defekasi tidak
teratur Mengabaikan keinginan untuk defekasi Diare
Konstipasi Darah dalam feses Intake serat kurang
Intake cairan kurang

Objektif
Distensi kandung kemih Perubahan penampilan urine:
Darah merah pada feses Feses keras
Bising usus:15 x/menit
POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Subjektif
Aktivitas sehari-hari: Mandiri Dibantu Merasa lelah
Kurang energi Nyeri saat aktivitas Sesak setelah aktivitas
Keterbatasan, karena : Merasa psing saat beraktivitas
Kesulitan merubah posisi dari kanan ke kiri Sesak Batuk

Objektif
Tekanan darah: 150/100 mmHg Nadi:68 x/menit Suhu: 36,50C
Pernapasan: 20x/menit
Rentang gerak terbatas Tonus otot: Normal Menurun
Meningkat
Kekuatan otot: Normal Bau badan: Tidak ada Karakteristik sputum: -
Respon kardiovaskuler terhadap aktivitas : Palpitasi setelah beraktifitas
Otot aksesori pernapasan Napas cuping hidung
Bunyi napas: Normal Sianosis Clubbing finger

EKG: - Bradycardy
- Consider Ventricular pre Excitation
Format Barthel Index
BAB
0 = Tidak dapat mengontrol
1 = Kadang-kadang mengalami kesulitan
2 = Dapat mengontrol buang air besar 1

BAK
0 = Tidak dapat mengontrol
1 = Kadang-kadang mengalami kesulitan 2
2 = Dapat mengontrol
Merawat diri
0 = Memerlukan bantuan
1 = Mandiri gosok gigi, basuh wajah, menyisir dan
0
bercukur

Penggunaan Toilet 0
0 = Memerlukan bantuan
1 = Butuh bantuan, tapi dapat melakukan sesuatu
2 = Mandiri

Makan
0 = Tidak dapat makan 1
1 = Butuh beberapa bantuan
2 = Mandiri

Berpindah
0 = Tidak mampu
1
1 = Butuh banyak bantuan (1 atau 2 orang)
2 = Butuh bantuan minimal (hanya diarahkan)
3 = Mandiri

Mobilitas
0 = Immobilitas 0
1 = Mandiri dengan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 = Mandiri (dengan alat bantu seperti tongkat)
Berpakaian
0 = Tidak mampu mandiri
1 = Butuh bantuan tapi dapat melakukan sebagian 1
2 = Mandiri

Menggunakan tangga
0 = Tidak dapat menggunakan tangga
1 = Butuh bantuan (verbal, fisik, alat bantu) 1
2 = Mandiri

Mandi
0 = Tidak mampu mandiri
1 = Mandiri

TOTAL 7
≤4: Kemandirian sangat rendah (ketergantungan total; 5-8: Kemandirian rendah; 9-11:
Kemandirian sedang; ≥12 = Kemandirian tinggi

POLA ISTIRAHAT TIDUR

Subjektif
Tidur jam 22.00 Sulit tidur nyenyak Sulit tidur setelah terbangun
Sering terjaga Sensasi melayang Tidak mampu
berkonsentrasi Mengantuk di siang hari Merasa tidak
cukup istirahat

Objektif
Lesu Respon lambat
POLA PERSEPSI KOGNITIF

Subjektif
Nyeri Lokasi: Kepala Intensitas:
Faktor presipitasi: Bergerak dan Beraktivitas Faktor pereda: Istirahat
Radiasi: Ya Tidak Waktu: - Durasi: -
Pusing Sakit Kepala Penurunan penglihatan Gangguan
pendengaran

Objektif
Status mental: Alert Orientasi: Waktu Tempat Orang
Memori saat ini: Baik
Gelisah Kooperatif Bicara: Jelas
Reaksi pupil ka/ki: Baik Refleks tendon dalam:

POLA KONSEP DIRI-PERSEPSI DIRI

Subjektif
Merasa kurang dihargai Menerima keterbatasan Puas dengan citra
tubuh
Ekspresi tidak berguna: -
Ekspresi rasa bersalah: -
Objektif
Kontak mata kurang Perilaku tidak asertif Pasif
POLA HUBUNGAN PERAN
Subjektif
Laporan keluarga tentang perubahan interaksi

Objektif
Tidak ada kontak mata Tidak ada dukungan
Tidak komunikatif

POLA KOPING STRESS

Subjektif
Khawatir Sedih mendalam Gugup Jantung berdebar-debar
Melaporkan rasa takut Percaya diri menurun
Objektif
Gelisah Wajah tegang Gemetar

POLA NILAI KEPERCAYAAN

Subjektif
Sakit/dirawat mengganggu praktik keagamaan
Kurang pasrah,
Kurang motivasi,
Kurang harapan,
Percaya bahwa keyakinan yang dimiliki dapat membantu mengatasi masalah
Objektif
Menolak berinteraksi dengan tokoh agama

Perubahan praktik spiritual

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal : 23 Juli 2018

GDS : 82 mg/dl

Kolesterol : 182 mg/dl

Trigliserida : 137 mg/dl

 KLASIFIKASI DATA

Nama : Tn “A” NO. RM : 339417

Ruangan : Baji Ada

Dx . Medis : Hipertensi dan Vertigo Ventribular Sentral

Data Subjektif Data Objektif

“Kepala sakit” Ekspresi menahan nyeri
“ Pusing penglihatan berputar” TD : 150/100 mmHg
“ Pandangan kabur” N : 68 x/menit
“ Badan lemas” Dibantu dalam beraktifitas
“ Skala nyeri 5” Bedrest
“ Sulit tidur nyenyak” Butuh bantuan berjalan dan beraktivitas
“ Tidak bisa beraktivitas mandiri” Vertigo Vestibular Sentral
“Tidur 4-5 jam/hari” Lesu
Konjungtiva anemis
 ANALISA DATA

Nama : Tn “A” NO. RM : 339417

Ruangan : Baji Ada

Dx . Medis : Hipertensi dan Vertigo Ventribular Sentral

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Peningkatan tekanan Nyeri
 “Kepala sakit” veskuler sentral
 “Pusing
penglihatan Saraf simpatis
berputar”
 “Skala nyeri : 5” Saraf pasca ganglion
DO :
 Ekspresi menahan Konstriksi

nyeri
 TD : Sakit kepala

150/100mmhg
 N : 68 x/menit Nyeri
 ANALISA DATA

Nama : Tn “A” NO. RM : 339417

Ruangan : Baji Ada

Dx . Medis : Hipertensi dan Vertigo Ventribular Sentral

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

2 DS: Penurunan cardiac output Intoleransi aktivitas
 “ Badan lemah”
 “ Tidak bisa Ketidakseimbangan suplai
melakukan oksigen
aktivitas sendiri”
DO : Intoleransi aktivitas
 Pasien dibantu
melakukan ADL
 ANALISA DATA

Nama : Tn “A” NO. RM : 339417

Ruangan : Baji Ada

Dx . Medis : Hipertensi dan Vertigo Ventribular Sentral

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

3. DS : Vasikontriksi Pola tidur tidak
 “Tidur 4-5 efektif
jam/hari”
Gangguan sirkulasi
 “ Sulit tidur
nyenyak”
DO :
Retensi pembuluh darah
 Konjungtiva
otak
anemis
 Lesu
Nyeri

Gangguan pola tidur

 ANALISA DATA

Nama : Tn “A” NO. RM : 339417

Ruangan : Baji Ada

Dx . Medis : Hipertensi dan Vertigo Ventribular Sentral

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

4. DS : Vestibula telinga terganggu Resiko injury
-
DO : Serpihan karbonat terlepas
 Pasien butuh dari dinding saluran telinga
bantuan untuk
berjalan dan Serpihan karbonat masuk ke
beraktivitas dalam cairan keseimbangan
 Pasien lemah telinga
 Vertigo vestibular
sentral Gangguan keseimbangan

Gangguan penglihatan

Resiko injury
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn “A” NO. RM : 339417

Ruangan : Baji Ada

Dx . Medis : Hipertensi dan Vertigo Ventribular Sentral

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri (akut), sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
selebral, ditandai dengan :
DS :
 “Kepala sakit”
 “Pusing penglihatan berputar”
 “Skala nyeri : 5”
DO :
 Ekspresi menahan nyeri
 TD : 150/100mmhg
 N : 68 x/menit

2. Intoleransi aktivitas berhubngan dengan penurunan cardiac output, ditandai

dengan :
DS:
 “ Badan lemah”
 “ Tidak bisa melakukan aktivitas sendiri”
DO :
 Pasien dibantu melakukan ADL

3. Pola tidur tidak efektif berhubungan dengan gangguan rasa nyaman nyeri,
ditandai dengan :
 DS :
 “Tidur 4-5 jam/hari”
 “ Sulit tidur nyenyak”
DO :
 Konjungtiva anemis
 Lesu

4. Resiko injuri berhubungan dengan gangguan keseimbangan penglihatan,

ditandai dengan :
DS :
-
DO :
 Pasien butuh bantuan untuk berjalan dan beraktivitas
 Pasien lemah
 Vertigo vestibular sentral