BAB II

LAPORAN KASUS

A. Identitas Penderita

Nama : By. Nurmala Dewi

Umur : 3 hari
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Benteng Rajaya
Tanggal lahir : 09 Agustus 2018 jam 13.05 wita

B. Identitas Keluarga
Nama Ayah : Tn.
Umur :
Pekerjaan : Peternak
Pendidikan terakhir :

Nama Ibu : Ny. Nurmala Dewi

Umur : 25 tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir :

C. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Respiratory Distress Syndrom

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Telah lahir seorang bayi berjenis kelamin laki-laki secara Sectio caesarea (SC)
dengan indikasi kala 1 fase laten dan belum cukup bulan pada tanggal 09 Agustus 2018
jam 13.05 wita di RSUD Syekh Yusuf. Bayi laki-laki dengan berat badan 2250 gram dan
panjang badan 35 cm. Pada saat lahir bayi segera menangis, apgar score 8/10, nafas
adekuat, tidak tampak retraksi pada dinding dada, dan tidak sianosis.
3. Riwayat Kehamilan Ibu

Riwayat obstetric G2P2A0. Bayi ini adalah anak ke-3. Sebelumnya ibu tidak
pernah mengalami keguguran/abortus, selama hamil tidak pernah mengalami sakit berat,
ibu hanya mengeluh sering sesak nafas kemudian berobat ke Puskesmas. Nafsu makan
ibu meningkat selama kehamilan, tetapi berat badan ibu hanya naik ±10 kg selama hamil.
Selama hamil ibu tidak minum jamu-jamuan, merokok, maupun mengkonsumsi obat –
obatan. Tetapi, ibu mengidam suka mencium bau bensin,minyak tanah,spidol dan makan
sabun. Ibu mengatakan lupa tanggal HPHT dan bayi nya lahir di usia 8 bulan. Riwayat
melahirkan BBLR tidak ada. Ibu tidak berobat hipertensi sebelumnya.

4. Riwayat persalinan
Ibu masuk ke IGD Maternal RSUD Syekh Yusuf merupakan rujukan dari PKM
Pallangga dengan G2P2A0, sebelumnya di PKM Pallangga tekanan darah ibu 120/80
mmHg, dan sudah ada pelepasan lendir tidak bercampur darah. Ibu melahirkan pada usia
25 tahun. Bayi lahir dengan APGAR score 6/10, 8/10, dimana bayi saat lahir segera
menangis, air ketuban jernih. BB bayi 2250 gram dan PB 35cm.

5. Riwayat penyakit Ibu

- Riwayat nyeri BAK : disangkal
- Riwayat keputihan : disangkal
- Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
- Riwayat Hipertensi : disangkal

6. Riwayat sosioekonomi keluarga:

Keluarga pasien termasuk golongan ekonomi menengah ke bawah, ayah bekerja
sebagai peternak dan ibu sebagai ibu rumah tangga.

7. Riwayat Penyakit yang Sama dalam Keluarga: -

 8. Status Imunisasi:

Imunisasi Belum Pernah 1 2 3 4 Tidak Tahu

BCG √
HEP B √
POLIO √
DPT √
HPV √
CAMPAK √

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : lemah

2. Tanda Vital:
 Nadi : 140 x / menit
 RR : 52 x /menit
 Suhu : 36 oC
 BB : 2250 gram
 PB : 47 cm
 Lingkar kepala : 34 cm

3. Status Generalis
Pucat (-) Telinga: otorhea (-)
Cyanosis (-) Mata: Edema periorbital
Tonus: Baik
(-), konjungtivitis (-),
Ikterus (-)
Turgor: Baik anemia (-), ikterik (-)
Kepala:Normocephal,caput Hidung: Rinorhea (-)
Bibir : Kering (-)
succadeneum (-).
Lidah: Kotor (-)
Muka: Simetris
Sel. Mulut: stomatitis (-)
Rambut: Hitam, tidak mudah di
Leher: Kaku kuduk (-)
cabut Kulit: Peteki (-), pucat
Ubun ubun besar: Menutup (+)
(-)
Extremitas: Edema (-)
Tenggorok : DBN
Tonsil : DBN
Thorax Jantung
 Inspeksi : Inspeksi:
 Simetris kiri dan kanan  Ictus cordis tidak tampak
 Retraksi dinding dada (-)
Palpasi :
Palpasi :  Ictus cordis teraba
 Vocal fremitus: TDE
Perkusi : TDE
Perkusi:
 TDE Auskultasi :
 Bunyi Jantung I dan II
Auskultasi murni, regular
 Bunyi  Bising jantung (-)
Pernapasan :BronkoVesikuler
 Bunyi tambahan: Rh -/- Wh -/-
Abdomen
Inspeksi : Alat kelamin: Edema (-)
Tasbeh (-)
 datar, mengikut gerak napas
Col. Vertebralis:
 Skoliosis (-)
Palpasi :
 Gibbus (-)
 Limpa : tidak teraba
 Hati : tidak teraba
 Nyeri tekan (-)
Perkusi :
 Tympani

Auskultasi
 Peristaltik (+) kesan normal

4. Kurva Pertumbuhan Janin (Lubchenco)

 Keterangan:
BB : 2250 gram
Usia Kehamilan : 32 minggu
Jadi, bayi ini adalah Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), Bayi Kurang Bulan (BKB),
Sesuai Masa Kehamilan (SMK).

5. Fenton Preterm Growth Chart- Boys

 Keterangan:
PB : 47 cm
BB: 2250 gram
LK: 34 cm

6. Skor New Ballard

E. Pemeriksaan Penunjang
Tgl 09-08-2018 :
 GDS : 63 mg/dl
 WBC :14.3 x 103/ul
 HB : 10%
 PLT : 287 x103/ul
 HBsAg : (-)

F. Diagnosis Kerja :
BBLR BKB, SMK, lahir dengan SC indikasi kala I fase laten + post SC 1x.
RDN

FOLLOW UP PASIEN
 HASIL PEMERIKSAAN,
INSTRUKSI
TANGGAL ANALISIS DAN TINDAK
DOKTER
LANJUT
Tanggal masuk S Telah lahir seorang bayi laki-laki, 1. Rawat incubator
09 Agustus secara SC indikasi kala 1 fase 2. IVFD dextrose
2018. laten+ post SC 1x dan tidak segera 10% 6.8 ml/jam
3. TTV per 3 jam
Jam 13.05 wita menangis, A/S = 8/10. Demam (-),
4. Intake stop
kejang (-), batuk (-), sesak (-). 5. Pasang CPAP
Refleks isap (+), refleks menelan 6. Pantau Sp02
(+). 7. Pasang OGT
dekompresi
 HR: 150 x/menit lambung
O  RR: 80 x/menit 8. Suction lendir
 T : 36 ,8°C berkala
9. IVFD : Dextrose
 BBL : 2250 gram
 PBL : 47 cm 10L 6,8ml/jam
 Retraksi dinding dada (-).
 Skor ballard: 32. *GDS : 63 mg/dl
 TUK : 32 minggu. *WBC :14.3 x 103/ul
 Kurva lubchenco: kecil
masa kehamilan *HB : 10%
 Kepala : Caput *PLT : 287 x103/ul
Succadeneum (-)
*HBsAg : (-)
 Paru :Bronkovesiculer,
Wheazing (-), Ronkhi (-).
 Cardiovascular : Bunyi
Jantung I/II, Murni Reguler,
Bising (-).
 Abdomen : Bunyi
Peristaltik (+) Kesan Normal.
 Metabolik : sianosis (-)
ikterus (-)
 Tali Pusar : Bau (-), Radang
(-).
A
BBLR/BCB/KMK/ Hipotermia /
SC Indikasi kala 1 fase laten
31 Juli 2018 S Perawatan hari ke 2. 1. Rawat Inkubator
Usia bayi 1 hari. 2.
Demam (-), kejang (-), batuk (-), 3.
4.
sesak (-). Refleks isap (+), refleks
menelan (+).
 O  HR: 108 x/menit *GDS : 66 mg/dl
 RR: 39 x/menit
 T : 36,8 °C
 BBL : 1100 gram
 BBS : 1100 gram
 Retraksi dinding dada (-)
 Kepala : Caput
Succadeneum (-)
 Paru :Bronkovesiculer,
Wheazing (-), Ronkhi (-).
 Cardiovascular : Bunyi
Jantung I/II, Murni Reguler,
Bising (-).
 Abdomen : Bunyi
Peristaltik (+) Kesan Normal.
 Metabolik : sianosis (-)
ikterus (-)
A Tali Pusar : Bau (-), Radang (-).


BBLR/KMK/SC Indikasi PEB
dan oligohidramnion
 Asfiksia
 Hipotermi
 Hipoglikemi
01 Agustus S Perawatan hari ke 3. 1. Rawat inkubator
Usia bayi 2 hari. 2. IVFD dextrose
2018
Demam (-), kejang (-), batuk (-), 10%
3. IVFD
sesak (-). Refleks isap (+), refleks
aminosteril 1.2
menelan (+). cc/jam
4. Ampisilin
O  HR: 130 x/menit 60mg/12jam/iv
 RR: 40 x/menit 5. Gentamicine
 T : 37.1 °C 10mg/36jam/iv
 BBL : 1100 gram 6. ASI 1cc/4jam
 BBS : 1100 gram 7. O2 : 0.5 lpm
 Retraksi dinding dada (-)
 Kepala : Caput
Succadeneum (-) *GDS : 117 mg/dl
 Paru :Bronkovesiculer, *ADT : Leukosit
Wheazing (-), Ronkhi (-). tanda-tanda infeksi
 Cardiovascular : Bunyi
Jantung I/II, Murni Reguler,
 Bising (-).
 Abdomen : Bunyi
Peristaltik (+) Kesan Normal.
 Metabolik : sianosis (-)
A ikterus (-)
Tali Pusar : Bau (-), Radang (-).

BBLR/KMK/SC Indikasi PEB dan

oligohidramnion
02 Agustus S Perawatan hari ke 4 1. Rawat inkubator
Usia bayi 3 hari 2. IVFD dextrose
2018
Demam (-), kejang (-), batuk (-), 10%
3. IVFD
sesak (-). Refleks isap (+), refleks
aminosteril 6%
menelan (+). 4. Ampisilin
60mg/12jam/iv
O  HR: 126 x/menit 5. Gentamicine
 RR: 40 x/menit 10mg/36jam/iv
 T : 36,5 °C 6. Aminophilin MD
 BBL : 1100 gram 0.08 ml/12jam/iv
 BBS : 1150 gram 7. Observasi TTV
 Retraksi dinding dada (-) per 3 jam
 Kepala : Caput 8. ASI atau susu
Succadeneum (-) formula 1cc / 3
 Paru :Bronkovesiculer, jam/OGT
Wheazing (-), Ronkhi (-).
 Cardiovascular : Bunyi
Jantung I/II, Murni Reguler,
Bising (-). *GDS : 61mg/dl
 Abdomen : Bunyi
Peristaltik (+) Kesan Normal.
A  Metabolik : sianosis (-)
ikterus (-)
Tali Pusar : Bau (-), Radang (-).
BBLR/KMK/SC Indikasi PEB dan
oligohidramnion