PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ( RSUD )

Jalan Balai Kota Telp/Fax 0402 – 2810118
PASARWAJO

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445 /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RAMLI CODE, M.MKes

Nip : 19720116 200212 1 004
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Direktur RSUD Kabupaten Buton

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NURJANAH ARSYAD,AMAK

NiP : 19850901 201001 2 036
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Kepala Ruang Instalasi Laboratoriums RSUD Kab. Buton.

Terhitung mulai tahun 2018 sampai sekarang pegawai yang bersangkutan telah melaksanakan
tugas pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah
Jabatan Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang berakibat kerugian negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Pasarwajo, 11 Maret 2019

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN BUTON

dr. RAMLI CODE, M.MKes

NIP 19720116 200212 1 004
Tembusan:
1. Bupati Buton (sebagai laporan)
2. Kepala Inspektorat Kabupaten Buton
3. KepalaBadan Kepegawaian Daerah Kabupaten Buton
4. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Buton
5. Arsip.