KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RS MARDI RAHAYU

I. Identitas Pasien
Nama : Sdr. M
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : SMK
Agama : Islam
Alamat : Hadipolo

Pasien datang ke RS
Pasien diantar ke poliklinik saraf diantar oleh keluarga

II. Subjektif
Autoanamnesis, tanggal :
1. Keluhan utama :
Pasien mengeluh pusing yang tidak sembuh-sembuh selama 4 tahun.
2. Riwayat penyakit sekarang
Pada tahun 2012 pasien mengalami sakit kepala yang hilang timbul. Sakit kepala
tersebut dirasakan pasien seperti kepalanya berputar hingga membuat pasien tidak bisa
beraktivitas. Pasien awalnya mencoba mengobati sakit kepala tersebut dengan obat
warung namun tidak sembuh. Setelah itu, pasien memilih untuk berobat ke dokter dan
dirujuk ke rumah sakit. Di rumah sakit pasien didiagnosis mengalami tumor kepala
dan akan dioperasi namun oleh keluarga operasi tersebut dibatalkan dan pasien
memilih berobat jalan. Saat ini pusing yang dirasakan semakin memberat terutama jika
pasien mencoba untuk bekerja. Keluhan tidak disertai dengan mual dan muntah. Pasien
juga tidak pernah mengalami kejang.
Pasien juga mengalami keluhan lain seperti susah tidur, sering lupa, badan
sebelah kiri agak kaku, serta sulit untuk diajak berkomunikasi karena pasien sering
melamun. Keluhan-keluhan ini pun sudah menetap selama kurang lebih empat tahun
juga. Badan sebelah kiri pasien terlihat agak kaku karena menurut pasien tangan dan
kaki kirinya sulit untuk digerakkan. Pada tangan kiri pasien terlihat jari-jarinya melipat
seperti ingin menggenggam sesuatu dan jika diluruskan secara paksa jari-jarinya akan
melipat kembali.
 Pasien juga mengaku sering emosi jika diajak bicara dan saat emosi pasien akan
merasakan kepalanya pusing berputar lagi. Pasien juga mengaku sering berhalusinasi
melihat sesuatu yang tidak bisa dilihat oleh orang lain.

3. Riwayat penyakit dahulu

 Riwayat parese sebelumnya disangkal
 Riwayat DM disangkal
 Riwayat gastritis disangkal
 Riwayat Hipertensi disangkal
 Riwayat Stroke disangkal
 Riwayat Asma disangkal
 Riwayat Alergi disangkal
 Riwayat Merokok disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat kejang disangkal

4. Riwayat penyakit keluarga

 Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini tidak ada
 Riwayat DM disangkal
 Riwayat Hipertensi disangkal
 Riwayat Stroke disangkal
 Riwayat Asma disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal

5. Riwayat sosial dan ekonomi

 Pasien sekarang hanya tinggal di rumah membantu pekerjaan orang tua
 Biaya pengobatan secara Pribadi
 Kesan ekonomi cukup

III. Objektif
1. Status presens
a. Kesadaran : Compos mentis
b. GCS : E4 M6 V5
c. Keadaan umum : Tampak sakit ringan
d. TD : 150/90 mmhg
e. Nadi : 89 x/mnt
f. Pernafasan : 22 x/mnt
g. Suhu : 36,70C
h. Pain scale :2
i. Kepala : Normosefali, simetris
j. Mata : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)
k. Leher : Pembesaran kgb (-), tiroid (-)
l. Paru : SN vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 m. Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
n. Perut : Supel, nyeri tekan (-), BU (+), datar
o. Ekstremitas : Edema (-), akral hangat +/+

2. Status psikikus
a. Cara berpikir : Wajar
b. Tingkah laku : Wajar
c. Ingatan : Baik

3. Status neurologis
a. Kepala
 Bentuk : Normocephali
 Nyeri tekan : Tidak terdapat nyeri tekan
 Simetris : Simetris
b. Leher
 Sikap : Simetris
 Pergerakan : Tidak terbatas
 Kaku kuduk: Tidak ditemukan
c. Nervus kranialis
 N. I Kanan Kiri
Subjektif Kesan baik Kesan baik
Dengan bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 N. II Kanan Kiri
Tajam penglihatan Visus 20/40 Visus 20/50
Lapangan penglihatan Normal Normal
Test ischihara Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 N. III Kanan Kiri
Sela mata Normal Normal
Pergerakan bulbus Normal Normal
Strabismus Tidak ada Tidak ada
Nistagmus Tidak ada Tidak ada
Exophtalmus Tidak ada Tidak ada
Pupil : Besar 3 mm 3 mm
Bentuk Bulat Bulat
Refleks cahaya (+) (+)
Refleks konsensual (+) (+)
Diplopia (-) (-)
 N. IV Kanan Kiri
Pergerakan mata Normal Normal
Sikap bulbus Normal Normal
Diplopia (-) (-)
 N. V Kanan Kiri
Membuka mulut Simetris, tidak ada bagian yang tertinggal
Mengunyah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Menggigit Kuat dan simetris
Refleks kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas Simetris kanan dan kiri
 N. VI Kanan Kiri
Pergerakan mata ke lateral Normal Normal
Diplopia (-) (-)
 N. VII Kanan Kiri
Mengerutkan dahi Simetris
Menutup mata Simetris
Memperlihatkan gigi Baik
Bersiul Tidak dilakukan
Perasaan lidah 2/3 anterior Tidak dilakukan
 N. VIII Kanan Kiri
Detik jam tangan Dapat mendengar Dapat mendengar
Suara berisik Dapat mendengar Dapat mendengar
Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 N. IX Kanan Kiri
Perasaan lidah belakang Tidak dilakukan
Gag refleks Tidak dilakukan
 N. X Kanan Kiri
Arcus pharynx Tidak dilakukan
Uvula Tidak dilakukan
Menelan Disfagia (-)
Bicara Disfonia (-)
 N. XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu Tidak dilakukan
Menoleh ke kanan kiri Tidak dilakukan
 N. XII Kanan Kiri
Pergerakan lidah Normal
Tremor lidah Tidak ada
Kekuatan lidah Kuat
Artikulasi Normal
d. Badan dan anggota gerak
1. Badan
a. Motorik
Respirasi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Duduk : Tidak dapat dilakukan
Bentuk columna vertebralis : Tidak dapat dinilai
Pergerakan columna vertebralis : Tidak dapat dinilai
b. Sensibilitas
Taktil : Baik
Nyeri : Baik
Thermi : Tidak dilakukan
Diskriminasi : Baik
c. Lokalisasi
Refleks kulit perut : (+)
2. Anggota gerak atas
a. Motorik Kanan Kiri
Pergerakan bebas terbatas
Kekuatan 5-5-5-5 4-4-4-4
Tonus normotonus normotonus
Trofi normotrofi normotrofi
b. Sensibilitas Kanan Kiri
Taktil baik baik
Nyeri baik baik
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
Diskriminasi baik baik
Lokalisasi baik baik
c. Refleks Kanan Kiri
Biceps ++ +
Triceps ++ +
Radius ++ +
Ulna ++ +
Tromner-hoffman - -
3. Anggota gerak bawah
a. Motorik Kanan Kiri
Pergerakan bebas terbatas
Kekuatan 5-5-5-5 4-4-4-4
Tonus normotonus normotonus
Trofi normotrofi normotrofi
b. Sensibilitas Kanan Kiri
Taktil baik baik
Nyeri baik baik
c. Refleks Kanan Kiri
Patella ++ +
Achilles ++ +
 Babinski - -
Chaddock - -
Schaefer - -
Oppenheim - -
Brudzinsky - -
Tes lasegue > 70o > 70o
Tes kernig > 135o > 135o

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

 Cara berjalan : normal
 Tes romberg : tidak dilakukan
 Disdiadokokinesia : tidak dilakukan
 Ataksia : tidak ada
 Rebound phenomenon : tidak ada
 Dismetria : tidak ada
d. Gerakan-gerakan abnormal
 Tremor : (-)
 Miokloni : (-)
 Khorea : (-)
e. Alat vegetatif
 Miksi : baik
 Defekasi : baik

IV. Ringkasan
Seorang laki-laki berusia 21 tahun datang dengan keluhan pusing yang tidak sembuh-
sembuh selama 4 tahun. Pusing dirasakan seperti kepalanya berputar dan semakin
memberat saat ini. Tidak ada mual dan muntah. Tidak ada riwayat kejang. Keluhan yang
lain seperti badan terasa kaku, sering lupa, sulit tidur, suka melamun juga dirasakan.
Pasien juga mengaku sulit untuk mengontrol emosinya serta bisa melihat sesuatu yang
orang lain tidak bisa melihatnya.

Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran : Compos mentis
b. GCS : E4 M6 V5
c. Keadaan umum : Tampak sakit ringan
d. TD : 150/90 mmhg
e. Nadi : 89 x/mnt
f. Pernafasan : 22 x/mnt
g. Suhu : 36,70C
h. Pain scale :2
 Status neurologis
Motorik : hemiparese spastic sinistra
N. II : visus menurun

V. Diagnosis
Diagnosis klinis : Hemiparese spastic sinistra
Diagnosis topis : Korteks serebri
Diagnosis etiologi : Suspek space occupying lesion (SOL)

VI. Rencana awal

Dexamethasone 0,5 mg 2 x 1
Risperidone 0,5 mg 2 x 1

VII. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam