Oleh :
Pembimbing
dr. Sony, Sp.An
KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
2018
STATUS PASIEN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU
Identitas Pasien
Usia : 59 tahun
Agama : Islam
Status : Janda
Nomor RM : 01008103
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan nyeri perut sejak 1 bulan SMRS
Riwayat Operasi
Pasien memiliki riwayat operasi sebelumnya yaitu usus buntu tahun 2001
AMPLE
A : Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan
M : Pasien tidak sedang mengonsumsi obat-obatan
P : Riwayat DM (-), HT (-), asma (-), sakit jantung (-) dan sakit ginjal (-).
L : Pasien direncanakan puasa 6 jam sebelum tindakan operasi
E : Nyeri dibagian atas perut
STATUS GENERALISATA
A. Airway
Pasien dapat berbicara dengan lancar, mobilitas leher tidak terbatas. Tidak
terdapat suara napas tambahan (gargling, stridor, snoring).
Penilaian LEMON :
L (Look) : Gigi dan lidah pasien tidak besar, tidak ada
trauma wajah
E (Evaluation) : Jarak antara gigi seri atas - bawah 3 jari
Jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari
M (mallampati Score): Grade 1 (PUSH)
O (Obstruction) : Trauma (-)
N (Neck Mobility) : Mobilitas leher tidak terbatas
B. Breathing
Frekuensi napas 20 kali/menit, gerakan dinding dada simetris, tidak ada
retraksi iga dan penggunaan otot-otot bantu pernapasan, suara napas
vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
C. Circulation
Akral hangat, tidak pucat, kering, frekuensi nadi 92 kali/menit, tegangan
dan pengisian penuh, capillary refill time (CRT) < 2 detik, tekanan darah
120/80 mmHg, terpasang IV line di tangan kiri dengan no.18
menggunakan cairan Ringer Laktat 20 tetes/menit.
D. Disability
Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4V5M6)
Pupil isokor 3mm / 3mm, reflek cahaya (+/+)
E. Exposure
Pasien memakai baju operasi dan diselimuti
Pemeriksaan Kepala
Pemeriksaan Abdomen
inspeksi : perut tampak datar, scar (-), ascites (-), venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) 9 kali/menit
Perkusi : timpani diseluruh lapangan abdomen
Palpasi : supel, teraba massa di abdomen, nyeri tekan (+) dibagian kuadran
atas kiri
Pemeriksaan ekstemitas
Inspeksi : warna kulit sama kiri dan kanan
Palpasi : ekstremitas teraba hangat, CRT < 2 detik, edema kaki dan tangan
(-)
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin (21 januari 2019)
Hb : 12,7 g/dL (L)
Ht : 38,5 % (L)
Eritrosit : 4,40 x106/uL (L)
Leukosit : 16,68 x103/uL
Trombosit : 258 x103/uL
Diagnosis Kerja :
Kista pankreas
Penatalaksanaan :
Laparatomi
Anestesi :
Anestesi umum dengan teknik endotracheal tube
Status ASA :
ASA II
Persiapan Pasien
Pada pasien telah dijelaskan prosedur pembiusan (bius total dengan cara
memasukkan obat bius melalui infus, kemudian pasien akan tertidur)
Pasien telah puasa 6 jam sebelum operasi.
Pasien diinstruksikan untuk membersihkan seluruh tubuh, membersihkan
mulut, mengosongkan kandung kemih dan berdoa.
Pasien dipastikan tidak menggunakan gigi palsu dan melepaskan perhiasan,
lensa kontak maupun aksesoris lainnya.
Akses intravena satu jalur loading cairan kristaloid (Ringer Laktat) dengan
menggunakan tranfusi set telah terpasang di tangan kiri dan menetes lancar.
Pasien diminta untuk melepaskan besi-besi yang yang ada atau melekat
ditubuh pasien.
Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi.
Pasien diposisikan tidur litotomi
Di kamar operasi, pasien dipasang tensimeter dan saturasi oksigen. Evalusi
nadi, tekanan darah, dan saturasi oksigen. Pada pasien ini didapatkan nadi pre
anastesi 92x/mnt, tekanan darah 120/80 mmHg, dan saturasi oksigen 100%.
Persiapan Alat
Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung (connector),
face mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O2 dan N2O
terhubung dengan sumber sentral, mengisi vaporizer sevoflurane dan
isoflurane.
Mempersiapkan STATICS yaitu
- Scope (Stetoskop dan laringoskop no.3)
- Tube/ETT jenis kingking nomor 6,0;6,5; 7; dan Spuit 20 cc)
- Airway (Guedel)
- Tape/hipafix (plester)
- Introducer
- Connector
- Suction dengan kanul nomor 10
Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5 dan 10 cc
Alat infus
5. Laringoskopi
- Sambungkan handle dan blade laringoskop dan pastikan lampunya
menyala dengan baik, pegang laringoskop dengan tangan kiri.
- Pastikan balon tidak bocor
- Lepaskan Face mask dan guedel
6. Intubasi
- Masukan laringoskop dari sisi mulut bagian kanan, geser lidah ke
sebelah kiri, posisikan kepala pasien ekstensi, telusuri lidah pasien dan
secara visual identifikasi epiglottis dan plica vocalis.
- Masukan ETT no.7 dengan tangan kanan dan hati-hati ke dalam
trachea tanpa menyentuh gigi dan jaringan lunak di dalam mulut.
- Kembangkan balon dengan udara secukupnya.
- Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi.
- Periksa penempatan ETT dengan cara ventilasi dengan bag valve tube.
Secara visual amati pengembangan dada dengan ventilasi tersebut dan
auskultasi dada dan abdomen untuk memastikan letak pipa di 5 titik.
- Fiksasi eksterna ETT dengan plester yang telah disediakan. Tutup mata
pasien dengan plester, pasang goedel dan pindahkan dari pernafasan
Man spontan ke pengaturan IPPV pada ventilator dengan VT 500
ml/menit dengan frekuensi 13x/menit.
Maintenance
Inhalasi O2 2 L/menit, N2O 2 L/menit, dan sevoflurane 2,5 vol %.
Pemberian bolus Ondansetron 4 mg dan Ketorolac 30 mg
Cairan Ringer Laktat 500 cc dan asering 500 cc
Terapi Cairan
- Kebutuhan cairan basal (Maintenance) : 4 ml/kg/jam x 10 kg = 40 ml/jam
2 ml/kg/jam x 10 kg = 20 ml/jam
1 ml/kg/jam x 40 kg = 40 ml/jam
100 ml/jam
- Kebutuhan cairan operasi (kategori operasi sedang)
= 4 ml/kgBB/jam x 60 kg = 240 ml/jam
Ekstubasi
- Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur.
- Melakukan suction slem pada airway pasien
- Menutup aliran sevoflurane dan N2O, dan meninggikan O2 sampai 6 L/menit
- Mengempiskan balon, cabut selang ETT. Segera pasang face mask dan
pastikan airway lancar.
- Pasien dipindahkan ke ruang RR.
Recovery
Drip ketorolac 1x30 mg
Drip tramadol 2x50mg