ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA Ny.

X GxPxAx UMUR KEHAMILAN X MINGGU

NORMAL DI PMB/PUSKESMAS/RS X

No. Register : .............................................................................

Masuk RS / BPS Tanggal, Pukul : .............................................................................
Dirawat di Ruang : .............................................................................

Biodata
Ibu Suami
Nama : ............................................. .............................................
Umur : .............................................. .............................................
Suku/bangsa : .............................................. .............................................
Agama : .............................................. .............................................
Pendidikan : .............................................. .............................................
Pekerjaan : .............................................. .............................................
Alamat : .............................................. .............................................
No. Tlp/ HP : .............................................. .............................................

DATA SUBYEKTIF
1. Kunjungan saat ini
Keluhan Utama
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2. Riwayat Perkawinan
Kawin ………………….. kali, Kawin pertama umur ……………… tahun. Lamanya dengan suami
sekarang ………….. tahun. Jumlah anak ………….. orang.
Status ...............................
3. Riwayat Menstruasi
Menarche umur ………………. tahun. Siklus ………hari
Teratur/tidak. Lama …………..hari. Sifat darah : encer/beku. Bau………Fluor albus : ya/tidak
Disminorhea ya/tidak. Banyaknya…………………..cc
HPMT…………………… HPL………………..UK:……………….
4. Riwayat Kehamilan ini
a. Riwayat ANC
ANC sejak umur kehamilan ………..minggu. ANC di………………….
Frekuensi :Trimester I ........................kali
Trimester II ......................kali
Trimester III .....................kali
 b. Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan ……….. minggu, pergerakan janin dalam waktu
24 jam terakhir …… kali
c. Penyuluhan yang pernah di dapat : ...............................................................
d. Keluhan yang dirasakan
Trimester I :.................................................................................................
Trimester II : ................................................................................................
Trimester III : ................................................................................................
e. Pola Nutrisi
Makan Minum
Terakhir pukul :.................................... ................................................
Jenis : ................................... ................................................
f. Konsumsi obat/jamu
Frekuensi : .......................................
Macam/ jenis : .......................................
Alergi obat : ........................................
g. Pola eliminasi
BAB BAK
Terakhir pkl ....................................... ................................................
Warna ....................................... ................................................
Bau ....................................... ................................................
Konsistensi ....................................... ................................................
Keluhan : .......................................................................................................
h. Pola Aktivitas
Kegiatan sehari-hari : .............................................................................
Istirahat/tidur : ..............................................................................
i. Pola Seksualitas
Sebelum Hamil : ...........................................................................................
Pada saat Hamil: ...........................................................................................
Keluhan .........................................................................................................
j. Personal Hygiene
Mandi Terakhir pukul .................................................................................
k. Imunisasi
TT 1 tanggal : ................................ TT 4 tanggal : .................................
TT 2 tanggal : ................................ TT 5 tanggal : .................................
TT 3 tanggal : ................................
5. Riwayat Obstetri (kehamilan, persalinan, nifas yang lalu)
G……..P…………A...........
Persalinan Nifas

Hamil Jenis Bayi NIFAS Keadaan

Umur Tempat Peno
ke Tgl persalinan
Kehami persalina J Laktas Anak
Lahir (normal/tindak long Bb Pb Kead
lan n K i
an) Sekarang
6. Riwayat Kontrasepsi yang digunakan
Jenis Mulai Memakai Berhenti / ganti cara
No
kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan

7. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat yang pernah/ sedang diderita
Ibu mengatakan pernah/sedang/tidak pernah menderita
Hepatitis Asma
HIV Jantung
TBC Hipertensi
Anemi Diabetes
Malaria Infeksi Menular Seksual (IMS)
Lain – lain Lain – lain

Yang lain ...................................................................

b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
Ibu mengatakan keluarga pernah/ sedang / tidak pernah menderita
Hepatitis Asma
HIV Jantung
TBC Hipertensi
Anemi Diabetes
Malaria Infeksi Menular Seksual (IMS)

Yang lain ...................................................................

c. Riwayat keturunan kembar : ......................................................................................
d. Riwayat Operasi : ......................................................................................................
e. Riwayat alergi
Makanan : ..............................................................................................
Obat : ..............................................................................................
Zat lain : ..............................................................................................
f. Kebiasaan – kebiasaan
Merokok : ..............................................................................................
Minum jamu : ..............................................................................................
Minum minuman beralkohol : ...................................................................................
Makan/ makanan pantang : ...................................................................................
8. Keadaan psikososial spiritual
a. Kehamilan ini direncanakan tidak direncanakan
b. Perasaan ibu menghadapi persalinan saat ini : ...................................................................................
c. Jenis kelamin yang diharapkan : ........................................................................................................
d. Dukungan keluarga pada kehamilan saat ini : ..................................................................................
e. Keluarga lain yang tinggal serumah : ................................................................................................
f. Kebiasaan adat istiadat saat kehamilan : ............................................................................................
DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
STATUS GENERALIS
a. Keadaan umum ........................................ kesadaran ..............................................
b. Tanda vital
Tekanan darah : ............................mmHg Pernapasan : ................................kali per menit
Nadi : ............................kali permenit Suhu : .................................0C
c. TB : ................cm
BB : sebelum hamil .............. kg, BB sekarang ............. kg
IMT : ................
LILA : ................cm

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
a. Payudara
Bentuk : ……………………………………………………….
Simetris : .....................................................................................
Membesar : .....................................................................................
Areola mamae : .....................................................................................
Putting susu : .....................................................................................
Colostrum : .....................................................................................
b. Ekstremitas
Varises : .......................................................................................
Oedema : .......................................................................................
Reflek patella : .....................................................................................
PEMERIKSAAN KHUSUS (OBSTETRI)
a. Abdomen
1) Inspeksi
 Pembesaran Perut : Sesuai / Tidak sesuai dengan tuanya kehamilan
 Bentuk perut : Memanjang / Melintang
 Linea alba / nigra : .........................................................
 Strie Albican / Livide : .........................................................
 Kelainan : ..........................................................
 Pergerakan janin : Terlihat / Tidak terlihat
2) Palpasi
 Kontraksi : ...................................................................
 Leopold I : ...................................................................
 Leopold II : ...................................................................
 Leopold III : ....................................................................
 Leopold IV : ...................................................................
 TFU Mc Donald : ................................................................... (cm)
 TBJ : .................................................................... (gr)
 Osborn Test : ....................................................................
3) Auskultasi
DJJ : Punctum maksimum : .......................................................
 Frekuensi : ……………kali permenit
Teratur/ tidak : .......................................................
b. Anogenital
1) Vulva Vagina
 Varices : ......................................................................................
 Luka : ......................................................................................
 Kemerahan : ......................................................................................
 Pengeluaran pervaginam : ............................................................................
2) Perineum
 Bentuk : Kaku / Elastis
 Lain – lain : ......................................................................................
3) Anus
 Hemoroid : ......................................................................................
 Lain –lain : ......................................................................................
4) Inspekulo
 Vagina : ......................................................................................
 Portio : ......................................................................................
5) Vaginal Toucer
 Portio : ......................................................................................
 Pembukaan : ......................................................................................
 Ketuban : ......................................................................................
 Presentasi : ......................................................................................
 UKK dijam : ......................................................................................

PEMERIKSAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboraturium : ....................................................................................
b. USG : .......................................................................................................................
c. Pemeriksaan penunjang lain : ..................................................................................

ANALISIS DATA
Tanggal : Pukul :
1. Diagnosa Kebidanan (Jika persalinan normal diagnosanya Kala I Fase Aktif Normal)
Ny….G....P....A....Umur Ibu.....th, hamil......mgg, janin Tunggal / kembar, Hidup / mati, Intrauterin /
Extrauterin, Letak memanjang / Melintang, Punggung kanan/ Kiri, Presentasi kepala / bokong , bagian
terbawah sudah masuk PAP/belum, penurunan .../5 bagian, inpartu kala…..fase…….normal
Data Dasar :
DS : ................................................................................................................................
DO : ................................................................................................................................
2. Masalah
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
3. Kebutuhan
..................................................................................................................................................................
PENATALAKSANAAN

Tanggal: 22 Januari 2018, Pukul 08.00 :

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan
Hasil : .......................................................................................................................................................
2. Memberikan tablet tambah darah sebanyak 14 tablet, 1 x 1/hari
Hasil : .......................................................................................................................................................
3. Menjelaskan cara minum tablet tambah darah dengan air putih, tidak diperkenankan dengan teh atau kopi.
Hasil : .......................................................................................................................................................
4. Menganjurkan ibu untuk periksa kembali dua minggu lagi.
Hasil : Ibu akan periksa kembali tanggal 5 Februari 2018
5. Dan seterusnya
Hasil : .......................................................................................................................................................

Pada asuhan ibu bersalin patologi dalam Penatalaksanaan ditambahkan dengan :

- Identifikasi Diagnosa atau Masalah Potensial dan Antisipasi Penanganannya
- Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera.
- Penatalaksaanaan dan Evaluasi
LAMPIRAN :

A. CATATAN PERKEMBANGAN (Jika persalinan normal dimulai dari Kala II, III dan IV)
CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA : No. RM : Pav/ Bangsal :

Umur : Tanggal : Kelas :

TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN NAMA DAN PARAF

(SOAP)
B. PENGAWASAN KEMAJUAN PERSALINAN

No Pukul Lamanya Kekuatan His Hasil DJJ Pengeluaran

Pemeriksaan Pervaginam
His Kuat / Sedang / Lemah
Dalam

C. PARTOGRAF

D. LAPORAN PERSALINAN