Tahun Anggaran : 2015

Nomor bukti kas :

MAK :

KWITANSI

Telah diterima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Sumber Rejo

Uang sebesar : Rp. 600.000
Terbilang : Enam Ratus Ribu Rupiah
Guna Membayar : Transport Bidan dalam rangka Penjaringan Buresti ke desa Sumber
Rejo, Mekar Karya, Karya Basuki, Jembrana, Karang Anom,
Tanjung Wangi, Sumber Jaya, Marga Batin, Tri Tunggal, Ngesti
Karya, Sido Rahayu An. Haurotun Novida, dkk dengan daftar
Penerimaan terlampir.

Mengetahui Lunas dibayar : Sumber Rejo, 7 April 2015

Korlak Puskesmas Pengelola Keuangan Pkm Sumber Rejo Yang Menerima

Munirwan Muhammad Habibie Haurotun Novida

NIP. 197307081994031003 NIP. 198005072014071003 NRPTT. 08.4.022953
 DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT DALAM RANGKA PENJARINGAN BURESTI
KE 11 DESA KECAMATAN WAWAY KARYA KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

Mengetahui Lunas dibayar :

Korlak Puskesasmas Sumber Rejo Pengelola Keuangan
Puskesmas Sumber Rejo

Munirwan Muhammad Habibie

NIP. 197307081994031003 NIP. 198005072014071003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda di bawah ini :

Nama : Haurotun Novida
NIP : 08.4.022953
Jabatan : Bidan Desa
Berdasarkan Surat Perintah Tanggal 1 April 2015 Nomor 441.2/ / 20.05/ PKM/IV/2015 dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :
NO U RAIAN J U M LAH
1 Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP) Rp. 60.000,-
2 Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP) Rp. 60.000,-
3 Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP) Rp. 60.000,-
4 Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP) Rp. 60.000,-
5 Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP) Rp. 60.000,-
6 Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP) Rp. 60.000,-
7 Transport Petugas Bidan Desa ke desa (PP) Rp. 60.000,-
8 Transport Petugas Bidan Desa ke desa (PP) Rp. 60.000,-
9 Transport Petugas Bidan Desa ke desa (PP) Rp. 60.000,-
10 Transport Petugas Bidan Desa ke desa (PP) Rp. 30.000,-
11 Transport Petugas Bidan Desa ke desa (PP) Rp. 30.000,-
J U M LAH Rp. 600.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumber Rejo, 7 April 2015

Pengelola Keuangan BOK PKM Sumber Rejo yang melakukan Perjalanan Dinas

Muhammad Habibie Haurotun Novida

NIP. 198005072014071003 NRPTT. 08.4.022953

Mengetahui
Korlak Puskesmas Sumber Rejo

Munirwan
NIP. 197307081994031003
 LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 1 April 2015 No. 441.2/
/20.0/IV/2015
2. Nama Petugas/Tim : Haurotun Novida
3. Tujuan Perjalanan : Desa Sumber Rejo
4. Tanggal Perjalanan : 2,6 April 2015
5. Maksud Perjalanan : Penjaringan Buresti
6. Pejabat Yang Ditemui : Bumil Resti
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan di desa Sumber Rejo pada tanggal 2,6 April 2015 dengan agenda
Penjaringan Buresti
b. Permasalahan yang dihadapi :
- Tidak ada
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
Dari hasil penjaringan buresti didapatkan 2 bumil resti :

USIA
NO NAMA BUMIL UMUR GPA KET
KEHAMILAN
1. jamilah 26 Tahun 1.0.0 38 Minggu SUNGSANG
2. turinem 23 Tahun 1.0.0 40 Minggu KPD

Sumber Rejo, 6 April 2015

Pelapor :
Haurotun Novida
08.4.022953
 LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 1 April 2015 No. 441.2/
/20.0/IV/2015
2. Nama Petugas/Tim : Rita Ulyana
3. Tujuan Perjalanan : Desa Ngesti karya
4. Tanggal Perjalanan : 2,6 April 2015
5. Maksud Perjalanan : Penjaringan Buresti
6. Pejabat Yang Ditemui : Bumil Resti
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan di desa Ngesti karya pada tanggal 2,6 April 2015 dengan agenda
Penjaringan Buresti
b. Permasalahan yang dihadapi :
- Tidak ada
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
Dari hasil kunjungan rumah ditemukan 2 ibu hamil Resti :

NO NAMA BUMIL UMUR GPA USIA KET

KEHAMILAN
1. fatimah 30 Tahun 2.1.0 38 Minggu SUNGSANG
2. sarinah 24 Tahun 1.0.0 30 Minggu KPD

Ngesti karya, 6 April 2015

Pelapor :
` Rita Ulyana
08.4.022943
 LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 1 April 2015 No.441.2/ /20.05/
IV/2015
2. Nama Petugas/Tim : Haurotun Novida
3. Tujuan Perjalanan : Desa Mekar Karya
4. Tanggal Perjalanan : 4,7 April 2015
5. Maksud Perjalanan : Penjaringan Buresti
6. Pejabat Yang Ditemui : Bumil Resti
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan di desa Mekar Karya pada tanggal 4,7 April 2015 dengan agenda
Penjaringan Buresti
b. Permasalahan yang dihadapi :
-
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
Dari hasil kunjungan rumah ditemukan 1 ibu hamil Resti

NO NAMA BUMIL UMUR GPA USIA RESTI

KEHAMILAN ( PEMASANGA
N STIKER P4K)
1. Siti Aminah 18 Tahun 1.0.0 40 Minggu KPD

Mekar Karya, 7 April 2015

Pelapor :
1. Haurotun Novida
08.4.022953
 LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 1 April 2015 No.441.2/ /20.05/
IV/2015
2. Nama Petugas/Tim : Rita Ulyana
3. Tujuan Perjalanan : Desa Tanjung Wangi
4. Tanggal Perjalanan : 4,7 April 2015
5. Maksud Perjalanan : Penjaringan Buresti
6. Pejabat Yang Ditemui : Bumil Resti
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan di desa Tanjung Wangi pada tanggal 4,7 April 2015 dengan agenda
kunjungan rumah bumil Resti
b. Permasalahan yang dihadapi :
-
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
Dari hasil kunjungan rumah ditemukan 1 ibu hamil Resti

NO NAMA BUMIL UMUR GPA USIA RESTI

KEHAMILAN ( PEMASANGA
N STIKER P4K)
1. Robiah 33 Tahun 2.1.0 40 Minggu Perdarahan Post
Partum

Tanjung Wangi , 7 April 2015

Pelapor
Rita Ulyana
08.4.022943
 LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 1 April 2015 No.441.2/ /20.05/
IV/2015
2. Nama Petugas/Tim : SULASTRI
3. Tujuan Perjalanan : Desa Tri Tunggal
4. Tanggal Perjalanan : 2,6 April 2015
5. Maksud Perjalanan : Penjaringan Buresti
6. Pejabat Yang Ditemui : Bumil Resti
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan di desa Tri Tunggal pada tanggal 2,6 April 2015 dengan agenda
kunjungan rumah bumil Resti
b. Permasalahan yang dihadapi :
-
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
Dari hasil kunjungan rumah ditemukan 1 ibu hamil Resti

NO NAMA BUMIL UMUR GPA USIA RESTI

KEHAMILAN ( PEMASANGA
N STIKER P4K)
1. samsiyah 36 Tahun 4.3.0 40 Minggu Perdarahan Post
Partum

Tri Tunggal, 6 April 2015

Pelapor :
Sulastri
08.4.022596
 LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 4 April 2015 No.441.2/ /20.05/
IV/2015
2. Nama Petugas/Tim : Sulastri
3. Tujuan Perjalanan : Desa Jembrana
4. Tanggal Perjalanan : 4,7 April 2015
5. Maksud Perjalanan : Penjaringan Buresti
6. Pejabat Yang Ditemui : Bumil Resti
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan di desa Jembrana pada tanggal 4,7 April 2015 dengan agenda
kunjungan rumah bumil Resti
b. Permasalahan yang dihadapi :
-
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
Dari hasil kunjungan rumah ditemukan 1 ibu hamil Resti

RESTI
USIA
NO NAMA BUMIL UMUR GPA ( PEMASANGA
KEHAMILAN
N STIKER P4K)
1. watinem 20 Tahun 1.0.0 36 Minggu KPD

Jembrana, 7 April 2015

Pelapor :
1. Sulastri
08.4.022596
 LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 1 April 2015 No.441.2/

/20.05/ IV/2015
2. Nama Petugas/Tim : Rita
3. Tujuan Perjalanan : Desa Sido Rahayu
4. Tanggal Perjalanan : 2,6 April 2015
5. Maksud Perjalanan : Penjaringan Buresti
6. Pejabat Yang Ditemui : Bumil Resti
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan di desa Sido Rahayu pada tanggal 2,6 April 2015 dengan agenda
kunjungan rumah bumil Resti
b. Permasalahan yang dihadapi :
-
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
Dari hasil kunjungan rumah ditemukan 2 ibu hamil Resti

NO NAMA BUMIL UMUR GPA USIA RESTI

KEHAMILAN ( PEMASANGA
N STIKER P4K)
1. Munawaroh 36 Tahun 4.2.1 29 Minggu ABORTUS
2 rosmini 23 Tahun 2.1.0 32 Minggu HT

Sido Rahayu, 6 April 2015

Pelapor :
1. Rita
08.4.047.140015
 LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 1 April 2015 No.441.2/

/20.05/ IV/2015
2. Nama Petugas/Tim : Rita
3. Tujuan Perjalanan : Desa Marga Batin
4. Tanggal Perjalanan : 4,7 April 2015
5. Maksud Perjalanan : Penjaringan Buresti
6. Pejabat Yang Ditemui : Bumil Resti
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan di desa Marga Batin pada tanggal 4,7 April 2015 dengan agenda
kunjungan rumah bumil Resti
b. Permasalahan yang dihadapi :
-
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
Dari hasil kunjungan rumah ditemukan 2 ibu hamil Resti

NO NAMA BUMIL UMUR GPA USIA RESTI

KEHAMILAN ( PEMASANGA
N STIKER P4K)
1. Susilowati 29 Tahun 4.2.1 29 Minggu ABORTUS
2 Rastinem 34 Tahun 2.1.0 32 Minggu HT

Marga Batin , 7 April 2015

Pelapor :
Rita
08.4.047.140015
 LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 1 April 2015 No.441.2/ /20.05/
IV/2015
2. Nama Petugas/Tim : Liza Emiza
3. Tujuan Perjalanan : Desa Sumber Jaya
4. Tanggal Perjalanan : 2 April 2015
5. Maksud Perjalanan : Penjaringan Buresti
6. Pejabat Yang Ditemui : Bumil Resti
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan di desa Sumber Jaya pada tanggal 2 April 2015 dengan agenda
Penjaringan Buresti
a. Permasalahan yang dihadapi :
-
b. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
Dari hasil kunjungan rumah ditemukan 1 ibu hamil Resti

NO NAMA BUMIL UMUR GPA USIA RESTI

KEHAMILAN ( PEMASANGA
N STIKER P4K)
1. Hartati 30 Tahun 2.1.0 20 Minggu ABORTUS
INCOMPLIT

Sumber Jaya , 2 April 2015

Pelapor :
1. Liza Emiza
NIP :19780427 200701 2 004
 LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 1 April 2015 No.441.2/ /20.05/
IV/2015
2. Nama Petugas/Tim : Yeni Setiyana
3. Tujuan Perjalanan : Desa Karang Anom
4. Tanggal Perjalanan : 2,6 April 2015
5. Maksud Perjalanan : Penjaringan Buresti
6. Pejabat Yang Ditemui : Bumil Resti
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan di desa Karang Anom pada tanggal 2,6 April 2015 dengan agenda
Penjaringan Buresti
c. Permasalahan yang dihadapi :
-
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
Dari hasil kunjungan rumah ditemukan 1 ibu hamil Resti

NO NAMA BUMIL GPA USIA KET

KEHAMILAN
1. Tarsinah 29 Tahun 2.1.0 PENDARAHAN

Karang Anom, 6 April 2015

Pelapor :
1. Yeni Setiyana
08.4.022976
 LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 1 April 2015 No.441.2/ /20.05/
IV/2015
2. Nama Petugas/Tim : Yeni Setiyana
3. Tujuan Perjalanan : Desa Karya Basuki
4. Tanggal Perjalanan : 4 April 2015
5. Maksud Perjalanan : Penjaringan Buresti
6. Pejabat Yang Ditemui : Bumil Resti
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan di desa Karya Basuki pada tanggal 4 April 2015 dengan agenda
Penjaringan Buresti
b. Permasalahan yang dihadapi :
-
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
Dari hasil kunjungan rumah ditemukan 1 ibu hamil Resti

NO NAMA BUMIL UMUR GPA USIA KET

KEHAMILAN
1. Suprihati 30 Tahun 2.1.0 20 Minggu ABORTUS
INCOMPLIT

Karya Basuki, 4 April 2015

Pelapor :
1. Yeni Setiyana
08.4.022976
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
PUSKESMAS SUMBER REJO
Jl. Merdeka No. 02 Sumber rejo Kecamatan Waway Karya 34376

S U RAT T U GAS
Nomor : 441.2/ / 20.05/PKM/IV/2015
Tanggal : 1 April 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada :

No Nama Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Haurotun Novida Desa Sumber Rejo
1. 2,4,6,7 Penjaringan buresti
NRPTT. 08.4.022953 Desa Mekar Karya
Rita Ulyana Desa Ngesti Karya Penjaringan buresti
2. 2,4,6,7
NRPTT. 08.4.022943 Desa Tanjung Wangi
Sulastri Desa Jembrana Penjaringan buresti
3. 2,4,6,7
NRPTT. 08.4.022596 Desa Tri Tunggal
Rita Desa Sido Rahayu Penjaringan buresti
4. 2,4,6,7
NRPTT. 08.4.047.140015 Desa Marga Batin
Liza Emiza Desa Sumber Jaya Penjaringan buresti
5. 2
NIP. 197804272007012004
Yeni Setiyana Desa Karang Anon Penjaringan buresti
6. 2,4,6
NRPTT. 08.4.022976 Desa Karya Basuki

Pembiayaan Perjalanan : DIPA TP BOK Tahun 2015

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Korlak Puskesmas Sumber Rejo

Kabupaten Lampung Timur

Munirwan
NIP. 197307081994031003