Status Klinis General Case

YAYASAN PUCUK MERAH
POLITEKNIK UNGGULAN KALIMANTAN

PROGRAM STUDI DIII FISIOTERAPI
IZIN PENDIRIAN : KEPUTUSAN MENDIKBUD NO.602/E/O/2014 TANGGAL 17 OKTOBER 2014
Prodi D3 : Farmasi, Fisioterapi ,Teknik Elektromedik, Analis Kesehatan dan Perekam Medis & InfoKes
Jl. Pangeran Hidayatullah RT. 14 Komplek Upik Futsal Benua Anyar BanjarmaSinistra, Kalimantan Selatan
Telp/Faks. 0511 – 4315505  email : politeknikunggulankalimantan@yahoo.co.id website : unggulan-kalimantan.ac.id
LAPORAN STATUS KLINIS

Praktik Kerja Lapangan (PKL)
(*Berikan tanda sesuai dengan problematika yang dialami pasien)
Nama :
NIM :
Tempat Praktik :
CI :
CT :
........................,……/………./…………..
Mengetahui,
Mahasiswa Pembimbing,
Catatan pembimbing :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
YAYASAN PUCUK MERAH
A. Anamnesis
1. Anamnesis Umum
Nama : Ibu D
Umur : 71 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sultan Adam
Hobby : Memasak
2. Anamnesis Khusus
a. Keluhan utama pasien
Nyeri pada kedua lutut
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluhkan adanya nyeri pada kedua lutut saat bangun tidur
pada sore hari sekitar pukul 15.00 WITA di tahun 1999. Pasien tidak bisa
berjalan dan merasakan nyeri yang sangat terasa pada kedua lutut, sehingga
membuat kedua kaki pasien tidak dapat dilipat. Malam harinya, pasien
dibawa ke Dokter Z dan oleh dokter diberikan suntik pereda nyeri dan obat
pereda nyeri. Setiap merasa nyeri pada kedua lutut, pasien berkunjung ke
Dokter Z untuk diberi suntik pereda nyeri. Setelah beberapa lama dengan
. Dokter Z, pasien berpindah ke Dokter H. Dokter H juga memberikan suntik
pereda nyeri dan obat pereda nyeri. Setelah beberapa lama berobat dengan
Dokter H, pada tahun 2004, pasien mulai merasa-kan obat yang diresepkan
oleh Dokter H yang dikonsumsinya membuat maagnya menjadi kronis,
sehingga pasien berpindah ke Dokter S. Tidak lama pasien dilarikan ke
rumah sakit dan di diagnosa menderita batu empedu sehingga harus menginap
di rumah sakit selama 32 hari.
YAYASAN PUCUK MERAH
Lalu pada Agustus 2004 pasien melakukan operasi batu empedu, namun
setelah operasi dilakukan pasien merasakan nyeri pada kedua lututnya ketika
melakukan fleksi. Ketika mengangkat barang berat pasien merasakan nyeri
pada pinggang yang menjalar hingga ke lutut. Pasien pun melakukan
konsultasi pada Dokter S, dan Dokter S menyaran- kan untuk melakukan X-
Ray. Dari hasil X-Ray tersebut, Dokter S mendiagnosa pasien menderita
Osteoporosis dan Osteoarthritis Kemudian Dokter S merujuk pasien ke Dokter
J. Dokter J melakukan BMD (pemeriksaan densitas tulang dan pasien
diberikan obat dan diberi saran untuk melakukan terapi. Pada tahun 2012
pasien disarankan keluarga untuk berobat pada Dokter N di rumah sakit
Ansari Saleh. Oleh Dokter N diberikan suntik dan terapi. Namun
setelahnya pasien berpindah terapi ke rumah sakit Ulin pada tahun 2014 dan
sampai sekarang masih rutin melakukan terapi.
c. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit terdahulu pasien tidak memiliki hubungan dengan riwayat

penyakit pasien yang sekarang.
d. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang pernah mengalami penyakit serupa
e. Riwayat penyakit penyerta
Pasien menderita Hipertensi, Maag, dan Jantung
f. Medika mentosa
Pasien beberapa kali diberikan suntik pereda nyeri pada lutut dan obat
penguat tulang. Pasien juga pernah melakukan operasi batu empedu dan juga
melakukan X-Ray. Pada tahun 2012 pasien mulai melakukan terapi.
Pasien sering diterapi dengan menggunakan elektroterapi berupa IR dan
TENS.
YAYASAN PUCUK MERAH
3. Anamnesis Sistem
Sistem Keterangan
Muskuloskeletal Nyeri pada kedua lutut saat melakukan fleksi
Nervorum Tidak ada keluhan
Kardiovaskular Pasien menderita Hipertensi dan Jantung
Respirasi Pasien mengalami sesak napas jika terlalu lelah
Integumentum Kulit pada leher dan pinggang pasien terasa gatal setelah
minum obat
Gastrointestinal Pasien menderita Maag
Urinaria Tidak ada keluhan
A. Pemeriksaan Fisik
1. Antropometri
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 49 kg
IMT : 21,8 (Normal)
2. Vital Sign
Tekanan Darah : 150/70 mmHg
Denyut Nadi : 56 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperature : 36,2
YAYASAN PUCUK MERAH
B. Inspeksi
1. Inspeksi Statis
a. Pasien terlihat lelah dan mengantuk

b. Kulit pasien terlihat pucat
c. Pernafasan melalui hidung
d. Pasien bertubuh kurus
2. Inspeksi Dinamis
a. Mata pasien terlihat mengantuk

b. Saat berjalan postur tubuh pasien sedikit membungkuk
c. Saat berjalan tidak terlihat kesulitan
C. Palpasi
• Suhu : Dingin
• Kontur Kulit : Halus
• Spasme : Ada spasme pada otot quadriceps bagian sinistra
• Tenderness : Nyeri ketika disentuh pada otot quadriceps bagian sinistra
• Oedem : Tidak ada
YAYASAN PUCUK MERAH
• Kesimetrisan Ekspansi Thorax

Ekspansi Thorax Hasil
Lobus Superior Thorax kiri dan kanan simetris
Lobus Medial Thorax kanan lebih tinggi dari kiri
Lobus Inferior Thorax kiri dan kanan simetris
D. Quick Test
YAYASAN PUCUK MERAH
E. Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar (PFGD)
Knee Joint
Gerakan Aktif Pasif TIMT
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Fleksi Tidak ada Tidak ada Nyeri, Nyeri, Tidak ada Tidak ada
nyeri, nyeri, Tidak Tidak weakness, weakness,
gerakan gerakan Full Full tidak ada tidak ada
terkoordinasi terkoordinasi ROM ROM entrapment entrapment
Ekstensi Tidak ada Tidak ada Nyeri, Nyeri, Tidak ada Tidak ada
nyeri, nyeri, Tidak Tidak weakness, weakness,
gerakan gerakan Full Full tidak ada tidak ada
terkoordinasi terkoordinasi ROM ROM entrapment entrapment
YAYASAN PUCUK MERAH
F. Pemeriksaan Spesifik
(Diisi Menyesuaikan Kasus)
1. Auskultasi Jantung
No Tempat Pada Dinding Jantung Bunyi
1 Intercostalis 2 Kanan sternum Lup – Dup (lambat)
2 Intercostalis 2 Kiri sternum Lup – Dup (lambat)
3 Intercostalis 4-5 Kiri Sternum Lup – Dup (lambat)
4 Ictus Kordis Lup – Dup (lambat)
2. MMT
 Knee dekstra: 4
 Knee sinistra: 4
3. ROM
 Dekstra: 10-0-55
 Sinistra: 3-0-60
4. Nyeri dengan VAS

 Nyeri Diam : 5
 Nyeri Gerak : 3
 Nyeri Tekan : 9
5. Sensibilitas
 Superfasial : Normal
 Taktil : Normal
YAYASAN PUCUK MERAH
G. Pemeriksaan Penunjang
(Diisi Menyesuaikan Kasus)
H. Diagnosa Fisioterapi
“Pasien telah menderita Ostheoarthritis Genu semenjak 7 tahun yang lalu”
I. Prognosis
1. Qu ad Vitam :
2. Qu ad Sanam :
3. Qu ad Functionam :
YAYASAN PUCUK MERAH
J. Problematika Fisioterapi
1. Impairment
• Nyeri pada kedua lutut

• Adanya spasme pada M. Quadriceps Sinistra
• Keterbatasan ROM pada kedua lutut
2. Functional Limitation
• Adanya gangguan ketika terlalu lama melipat kaki

• Adanya gangguan saat akan berdiri dari posisi duduk
• Adanya gangguan saat melakukan sholat pada gerakan duduk diantara dua
sujud ke berdiri
3. Disability (Participation Restriction)
• Pasien masih mampu melakukan aktifitas di masyarakat
4. Handicap
• Pasien tidak mengalami kecacatan

YAYASAN PUCUK MERAH
K. Tujuan
1. Tujuan Jangka Pendek
• Mengurangi nyeri
• Meningkatkan dan memelihara ROM
• Mengurangi spasme otot quadriceps
2. Tujuan Jangka Panjang
• Meningkatkan aktivitas ADL
L. Home Program dan Edukasi

YAYASAN PUCUK MERAH
M. Intervensi Fisioterapi
No. Problem Modalitas Dosis
1. Mengurangi Elektroterapi F : 1x sehari
spasme I :-
T : Infrared
T : 15 menit
2. Mengurangi nyeri Electrical Stimulation F : 1x sehari

I : 30 mA
T : Coplanar
T : 15 menit
3. Meningkatkan Terapi Latihan F : Menyesuaikan

ROM I : 8x pengulangan
T : Free active exercise
T : Menyesuaikan
F : Menyesuaikan
I : 8x pengulangan
T : Ressisted active exercise
T : Menyesuaikan
F : Menyesuaikan
I : 8x pengulangan
T : Hold relax
T : Menyesuaikan
YAYASAN PUCUK MERAH
N. Evaluasi Fisioterapi
No. Problem Alat Ukur Hasil Keterangan
Pre Post
YAYASAN PUCUK MERAH
O. Dokumentasi
Gambar 1. Gambar 2.
Gambar 3. Gambar 4.
Gambar 5. Gambar 6.

Status Klinis General Case

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Status Klinis General Case

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN PUCUK MERAH

POLITEKNIK UNGGULAN KALIMANTAN

LAPORAN STATUS KLINIS

(*Berikan tanda sesuai dengan problematika yang dialami pasien)

Nyeri pada kedua lutut

b. Riwayat penyakit sekarang

c. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit terdahulu pasien tidak memiliki hubungan dengan riwayat

d. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang pernah mengalami penyakit serupa

e. Riwayat penyakit penyerta

Pasien menderita Hipertensi, Maag, dan Jantung

Muskuloskeletal Nyeri pada kedua lutut saat melakukan fleksi

Nervorum Tidak ada keluhan

Kardiovaskular Pasien menderita Hipertensi dan Jantung

Respirasi Pasien mengalami sesak napas jika terlalu lelah

Gastrointestinal Pasien menderita Maag

Urinaria Tidak ada keluhan

a. Pasien terlihat lelah dan mengantuk

a. Mata pasien terlihat mengantuk

• Kesimetrisan Ekspansi Thorax

E. Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar (PFGD)

4. Nyeri dengan VAS

“Pasien telah menderita Ostheoarthritis Genu semenjak 7 tahun yang lalu”

• Nyeri pada kedua lutut

• Adanya gangguan ketika terlalu lama melipat kaki

3. Disability (Participation Restriction)

• Pasien masih mampu melakukan aktifitas di masyarakat

• Pasien tidak mengalami kecacatan

2. Tujuan Jangka Panjang

• Meningkatkan aktivitas ADL

L. Home Program dan Edukasi

2. Mengurangi nyeri Electrical Stimulation F : 1x sehari

3. Meningkatkan Terapi Latihan F : Menyesuaikan

Anda mungkin juga menyukai