PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BADAN PENGELOLA PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH

Jln. Tjilik Riwut No. 43 Kuala Kurun (74511) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31528, Fax. (0537) 31522

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 032/ /A/BPPRD/II/2019

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Satu Bulan Februari Tahun Dua Ribu
Delapan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini, masing - masing :

1. Nama : Drs. HANSLI GONAK, M.Si

NIP : 19660407 199403 1 012
Jabatan : Kepala Badan Pengelola Pajak Dan Retribusi Daerah Kabupaten
Gunung Mas Selaku Pengguna Anggaran
Alamat : Jl. Tjilik Riwut No. 43 Kuala Kurun
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ANDRI SEPTIADI RAMPAY, SE

NIP : 19890926 201403 1 004
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna pada Badan Pengelola Pajak Dan
Retribusi Daerah Kabupaten Gunung Mas
Alamat : Jl. Tjilik Riwut No. 43 Kuala Kurun
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA berdasarkan Surat Pesanan Barang (SPB) Nomor :

027/21.a/BPPRD/II/2019 Tanggal 6 Februari 2019, dan Berita Acara Pemeriksaan Barang
dari Panitia Pemeriksa Barang dilingkungan Badan Pengelola Pajak Dan Retribusi Daerah
Kabupaten Gunung Mas Nomor : 02/P2HP/BPPRD/II/2019 Tanggal 14 Februari 2019,
dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA hasil Pelaksanaan Kegiatan Pengadaan
Alat Tulis Kantor (ATK) Program Pelayanan Pakai Administrasi Perkantoran dalam keadaan
baik dan cukup untuk dicatat dalam Buku Barang Habis sesuai ketentuan, dengan rincian
sebagai berikut :

JUMLAH HARGA
NO NAMA BARANG JUMLAH (Rp)
BARANG SATUAN (Rp)
1 2 3 4 5
1 HVS Folio 70 Gram 100 Rim 73.050 7.305.000
2 HVS Folio 80 Gram 22 Rim 105.000 2.310.000
3 HVS Kwarto 70 Gram 11 Rim 58.700 645.700
4 Kertas Bergaris 7 Rim 29.100 203.700
5 Kartu ID Card 7 Rim 150.000 1.050.000
6 Ribbon Fargo DTC1000 1 Bh 700.000 700.000
7 Karbon Double Folio 5 Pak 62.000 310.000
8 Karbon (Folio) 3 Pak 45.000 135.000
9 Map Odner Folio 63 Pak 27.000 1.701.000
10 Map Odner 1/2 Folio 50 Bh 27.000 1.350.000
11 Map Snellhecter 150 Bh 9.400 1.410.000
12 Stop Map Biasa 200 Bh 1.500 300.000
13 Map Batik 150 Bh 2.500 375.000
14 Pensil 50 Bh 2.800 140.000
15 Ballpoint Boxi Unibel 88 Btg 11.850 1.042.800
16 Spidol Besar 25 Btg 10.000 250.000
17 Stabilo 15 Btg 7.000 105.000
18 Karet Penghapus Besar 13 Btg 8850 115.050
19 Mistar Panjang Mika Uk. 50 Cm 7 Bh 15.750 110.250
20 Tipe X Fluid 16 Btg 11.000 176.000
21 Lem Cair 25 Ktk 6.600 165.000
22 Tinta Stempel 37 Bh 6.000 222.000
23 Bantalan Cap Besar 15 Btl 15.600 234.000
NO NAMA BARANG JUMLAH HARGA
JUMLAH (Rp)
BARANG SATUAN (Rp)
1 2 3 4 5
24 Pita Mesin Tik 2 Bh 12.500 25.000
25 Pita Printer Epson 12 Bh 65.000 780.000
26 Catridge Printer (Pita) 7 Ktk 200.000 1.400.000
27 Tinta Printer (Black) 25 Bh 52.000 1.300.000
28 Tinta Printer (Colour) 21 Btl 52.000 1.092.000
29 Catridge Printer / Sejenis Black 811 6 Bh 240.000 1.440.000
30 Catridge Printer / Sejenis colour 6 Bh 100.000 600.000
31 Paper Clips 12 Bh 5.000 60.000
32 Binder Clips Besar 39 Ktk 3.800 148.200
33 Binder Clips sedang 61 Ktk 2.250 137.250
34 Binder Clips Kecil 50 Ktk 1.650 82.500
35 Leter Stampel 3 Ktk 98.000 294.000
36 Pelubang Kertas kenko 85 XL/sejenis 7 Bh 49.700 347.900
37 Stapler Besar 12 Bh 21.000 252.000
38 Staples HD-10 12 Bh 18.500 222.000
39 Anak Stapler No. 3 16 Bh 6.800 108.800
40 Anak Stapler No. 10 20 Lsn 6.400 128.000
41 Cuter biasa 13 Lsn 8.000 104.000
42 Gunting kertas best MM/kecil 8 Bh 14.300 114.400
43 Amplop Dinas/Kabinet (b)Putih Lion 4 Lsn 27.300 109.200
44 Amplop Dinas Kertas (E) Kasing 2 Bh 35.100 70.200
45 Amplop Dinas Kertas (D) Kasing 2 Pak 27.300 54.600
46 Amplop Dinas Kecil 10 Pak 8.000 80.000
47 Buku Jurnal 3 Pak 15.600 46.800
48 Buku Agenda Surat isi 100 lbr 2 Pak 23.400 46.800
49 Buku Ekspedisi 2 Bh 17.750 35.500
50 Buku Kwarto 100 Bh/Garda 2 Bh 15.000 30.000
51 Buku Tulis 4 Bh 5.200 20.800
52 Block Notes 6 Bh 4.700 28.200
53 Isolasi Besar 2 Bh 15.000 30.000
54 Isolasi Sedang 3 Bh 12.000 36.000
55 Isolasi Kecil 3 Bh 10.000 30.000
56 Kertas Faximili 3 Bh 35.000 105.000
57 Toner Refil 6 Rol 300.000 1.800.000
58 Map Snelhecter Plastik 25 Ktk 10.000 250.000
59 Isi Staples 2 34 Bks 6.780 230.520
60 Tinta Epson L100 3 Lbr 25.000 75.000
61 Toner 3 Ktk 1.600.000 4.800.000
62 Catridge Printer Hp Jet P3015 1 Set 1.245.000 1.245.000
63 Pita Printronik 1 Bh 1.245.000 1.245.000
Jumlah 39.360.170

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap, untuk diketahui
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Badan Pengelola Pajak Pengurus Barang Pengguna pada Badan
Dan Retribusi Daerah Pengelola Pajak Dan Retribusi Daerah
Kabupaten Gunung Mas, Kabupaten Gunung Mas,

Drs. HANSLI GONAK, M.Si ANDRI SEPTIADI RAMPAY, SE

Pembina Tingkat I (IV/b) NIP. 19890926 201403 1 004
NIP. 19660407 199403 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
BADAN PENGELOLA PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH
Jln. Tjilik Riwut No. 43 Kuala Kurun (74511) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31528, Fax. (0537) 31522

Kuala Kurun, 21 Februari 2019

Kepada
Nomor : 027/ /A/BPPRD/II/2019 Yth. Kepala Badan Pengelola Pajak dan
Sifat : Biasa Retribusi Daerah
Perihal : Permintaan ATK Kabupaten Gunung Mas
di –
Kuala Kurun

Dalam Rangka Pelaksanaan Administrasi pada Sekretariat, dengan ini mengajukan

permintaan ATK sebagaimana daftar dibawah ini :

No. Nama Barang Satuan Keterangan

1 HVS FOLIO 70 GRAM 85 Rim
2 HVS DOUBLE FOLIO 70 GRAM 35 Rim
3 HVS KWARTO 70 GRAM 11 Rim
4 KERTAS BERGARIS DOUBLE FOLIO 7 Rim
5 KERTAS ID CARD 7 Pak
6 KARBON (DOUBLE FOLIO) 5 Pak
7 RIBBON FARGO DTC1000 1 Buah
8 KARBON (FOLIO) 3 Set
9 MAP ODNER BESAR 75 Pak
10 MAP ODNER SEDANG 50 Buah
11 MAP SNELHECTER KERTAS 70 Buah
12 STOP MAP BIASA 120 Buah
13 MAP BATIK 70 Buah
14 PENSIL 30 Btg
15 BALLPOINT 46 Btg
16 SPIDOL BESAR 13 Btg
17 STABILO 7 Btg
18 KARET PENGHAPUS BESAR 8 Buah
19 MISTAR PANJANG MIKA 3 Buah
20 TIPE-X FLUID 4 Buah
21 LEM CAIR 13 Buah
22 TINTA STEMPEL 25 Botol
23 BANTALAN CAP 7 Buah
24 PITA MESIN TIK 1 Buah
25 PITA PRINTER EPSON 18 Buah
26 CARTRIDGE PRINTER (PITA) 11 Buah
27 TINTA PRINTER (BLACK) 24 Btl
28 TINTA PRINTER (COLOUR) 11 Btl
29 CARTRIDGE PRINTER (BLACK INK) 6 Buah
30 CARTRIDGE PRINTER (COLOUR INK) 6 Buah
31 PAPER CLIPS 8 Kotak
32 BINDER CLIPS 38 Kotak
33 BINDER CLIPS SEDANG 70 Kotak
34 BINDER CLIPS KECIL 50 Kotak
35 LETER STAMPEL 2 Buah
36 PELUBANG KERTAS 2 Buah
37 STAPLES BESAR 7 Buah
38 STAPLES KECIL 4 Buah
39 ISI STAPLES BESAR 8 Kotak
40 ISI STAPLES SEDANG 12 Kotak
41 CUTTER 4 Buah
No. Nama Barang Satuan Keterangan
42 GUNTING KERTAS 4 Buah
43 AMPLOP DINAS/KABINET (B) PUTIH LION 5 Pak
44 AMPLOP DINAS KERTAS (E) KASING 2 Pak
45 AMPLOP DINAS KERTAS (D) KASING 2 Pak
46 AMPLOP DINAS KECIL 12 Pak
47 BUKU JURNAL 2 Buah
48 BUKU AGENDA SURAT ISI 100 LBR 1 Buah
49 BUKU EKSPEDISI 1 Buah
50 BUKU KWARTO 100 BUAH/GARDA 2 Buah
51 BUKU TULIS 6 Buah
52 BLOCK NOTES 6 Buah
53 ISOLASI BESAR 3 Buah
54 ISOLASI SEDANG 3 Buah
55 ISOLASI KECIL 3 Buah
56 KERTAS FAXIMILI 3 Rol
57 TONER REFILL 6 Bungkus
58 MAP SNELHECTER PLASTIK 25 Lbr
59 ISI STAPLES 2” 36 Kotak
60 TINTA EPSON L100 3 Buah
61 TONER 2 Buah
62 CATRIDGE PRINTER HP JET P3015 1 Buah
63 PITA PRINTRONIK 1 Buah

Demikian, Terima kasih.

Kasubbag. Umum dan Kepegawaian,

WIWIN RAHAYU, SE
NIP. 19730715 200604 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
BADAN PENGELOLA PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH
Jln. Tjilik Riwut No. 43 Kuala Kurun (74511) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31528, Fax. (0537) 31522

SURAT PERINTAH PENGELUARAN PENYALURAN BARANG

Nomor : 032/ /PPB/BPPRD/II/2019

Dari : Kepala Badan Pengelola Pajak Dan Retribusi Daerah Kabupaten Gunung Mas
Kepada : Pengurus Barang Pengguna
Alamat : Jl. Tjilik Riwut No. 43 Kuala Kurun

Harap dikeluarkan dari Gudang dan disalurkan barang tersebut dalam daftar di bawah ini
Untuk Sekretariat
Berdasarkan : Permintaan ATK
HARGA
JUMLAH
NO BANYAKNYA NAMA BARANG SATUAN KET
(Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
1. 85 Rim HVS FOLIO 70 GRAM 73.050 6.209.250
2. 35 Rim HVS DOUBLE FOLIO 70 GRAM 105.000 3.675.000
3. 11 Rim HVS KWARTO 70 GRAM 58.700 645.700
4. 7 Rim KERTAS BERGARIS DOUBLE FOLIO 29.100 203.700
5. 7 Pak KERTAS ID CARD 150.000 1.050.000
6. 1 Buah RIBBON FARGO DTC1000 700.000 700.000
7. 5 Pak KARBON (DOUBLE FOLIO) 62.000 310.000
8. 3 Set KARBON (FOLIO) 45.000 135.000
9. 75 Pak MAP ODNER BESAR 27.000 2.025.000
10. 50 Buah MAP ODNER SEDANG 27.000 1.350.000
11. 70 Buah MAP SNELHECTER KERTAS 9.400 658.000
12. 120 Buah STOP MAP BIASA 1.500 180.000
13. 70 Buah MAP BATIK 2.500 175.000
14. 30 Btg PENSIL 2.800 84.000
15. 46 Btg BALLPOINT 11.850 545.100
16. 13 Btg SPIDOL BESAR 10.000 130.000
17. 7 Btg STABILO 7.000 49.000
18. 8 Buah KARET PENGHAPUS BESAR 8.850 70.800
19. 3 Buah MISTAR PANJANG MIKA 15.750 47.250
20. 4 Buah TIPE-X FLUID 11.000 44.000
21. 13 Buah LEM CAIR 6.600 85.800
22. 25 Botol TINTA STEMPEL 6.000 150.000
23. 7 Buah BANTALAN CAP 15.600 109.200
24. 1 Buah PITA MESIN TIK 12.500 12.500
25. 18 Buah PITA PRINTER EPSON 65.000 1.170.000
26. 11 Buah CARTRIDGE PRINTER (PITA) 200.000 2.200.000
27. 24 Btl TINTA PRINTER (BLACK) 52.000 1.248.000
28. 11 Btl TINTA PRINTER (COLOUR) 52.000 572.000
29. 6 Buah CARTRIDGE PRINTER (BLACK INK) 240.000 1.440.000
30. 6 Buah CARTRIDGE PRINTER (COLOUR INK) 100.000 600.000
31. 8 Kotak PAPER CLIPS 5.000 40.000
32. 38 Kotak BINDER CLIPS 3.800 144.400
33. 70 Kotak BINDER CLIPS SEDANG 2.250 157.500
34. 50 Kotak BINDER CLIPS KECIL 1.650 82.500
35. 2 Buah LETER STAMPEL 98.000 196.000
36. 2 Buah PELUBANG KERTAS 49.700 99.400
37. 7 Buah STAPLES BESAR 21.000 147.000
38. 4 Buah STAPLES KECIL 18.500 74.000
39. 8 Kotak ISI STAPLES BESAR 6.800 54.400
40. 12 Kotak ISI STAPLES SEDANG 6.400 76.800
41. 4 Buah CUTTER 8.000 32.000
 HARGA
JUMLAH
NO BANYAKNYA NAMA BARANG SATUAN KET
(Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
42. 4 Buah GUNTING KERTAS 14.300 57.200
43. 5 Pak AMPLOP DINAS/KABINET (B) PUTIH LION 27.300 136.500
44. 2 Pak AMPLOP DINAS KERTAS (E) KASING 35.100 70.200
45. 2 Pak AMPLOP DINAS KERTAS (D) KASING 27.300 54.600
46. 12 Pak AMPLOP DINAS KECIL 8.000 96.000
47. 2 Buah BUKU JURNAL 15.600 31.200
48. 1 Buah BUKU AGENDA SURAT ISI 100 LBR 23.400 23.400
49. 1 Buah BUKU EKSPEDISI 17.750 17.750
50. 2 Buah BUKU KWARTO 100 BUAH/GARDA 15.000 30.000
51. 6 Buah BUKU TULIS 5.200 31.200
52. 6 Buah BLOCK NOTES 4.700 28.200
53. 3 Buah ISOLASI BESAR 15.000 45.000
54. 3 Buah ISOLASI SEDANG 12.000 36.000
55. 3 Buah ISOLASI KECIL 10.000 30.000
56. 3 Rol KERTAS FAXIMILI 35.000 105.000
57. 6 Bungkus TONER REFILL 300.000 1.800.000
58. 25 Lbr MAP SNELHECTER PLASTIK 10.000 250.000
59. 36 Kotak ISI STAPLES 2” 6.780 244.080
60. 3 Buah TINTA EPSON L100 25.000 75.000
61. 2 Buah TONER 1.600.000 3.200.000
62. 1 Buah CATRIDGE PRINTER HP JET P3015 1.245.000 1.245.000
63. 1 Buah PITA PRINTRONIK 1.245.000 1.245.000
JUMLAH 32.436.170

Kuala Kurun, 21 Februari 2019

Kepala Badan Pengelola Pajak

Dan Retribusi Daerah
Kabupaten Gunung Mas,

Drs. HANSLI GONAK, M.Si

Pembina Tingkat I (IV/b)
NIP. 19660407 199403 1 012
BADAN PENGELOLA PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH NO.…………………………..
KABUPATEN GUNUNG MAS
BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG

Tanggal Penyerahan
Barang Diterima dari Jumlah
Barang Menurut Nama dan Kode Barang Satuan Harga Satuan Jumlah Harga
Gudang (Angka)
Permintaan
1 2 3 4 5 6 7
21 Februari 2019 21 Februari 2019 HVS FOLIO 70 GRAM Rim 85 73.050 6.209.250
HVS DOUBLE FOLIO 70 GRAM Rim 35 105.000 3.675.000
HVS KWARTO 70 GRAM Rim 11 58.700 645.700
KERTAS BERGARIS DOUBLE FOLIO Rim 7 29.100 203.700
KERTAS ID CARD Pak 7 150.000 1.050.000
RIBBON FARGO DTC 100 Buah 1 700.000 700.000
KARBON (DOUBLE FOLIO) Pak 5 62.000 310.000
KARBON (FOLIO) Set 3 45.000 135.000
MAP ODNER BESAR Pak 75 27.000 2.025.000
MAP ODNER SEDANG Buah 50 27.000 1.350.000
MAP SNELHECTER KERTAS Buah 70 9.400 658.000
STOP MAP BIASA Buah 120 1.500 180.000
MAP BATIK Buah 70 2.500 175.000
PENSIL Btg 30 2.800 84.000
BALLPOINT Btg 46 11.850 545.100
SPIDOL BESAR Btg 13 10.000 130.000
STABILO Btg 7 7.000 49.000
KARET PENGHAPUS BESAR Buah 8 8.850 70.800
MISTAR PANJANG MIKA Buah 3 15.750 47.250
TIPE-X FLUID Buah 4 11.000 44.000
LEM CAIR Buah 13 6.600 85.800
TINTA STEMPEL Botol 25 6.000 150.000
BANTALAN CAP Buah 7 15.600 109.200
PITA MESIN TIK Buah 1 12.500 12.500
PITA PRINTER EPSON Buah 18 65.000 1.170.000
CARTRIDGE PRINTER (PITA) Buah 11 200.000 2.200.000
TINTA PRINTER (BLACK) Btl 24 52.000 1.248.000
TINTA PRINTER (COLOUR) Btl 11 52.000 572.000
BADAN PENGELOLA PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH NO.…………………………..
KABUPATEN GUNUNG MAS
BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG

Tanggal Penyerahan
Barang Diterima dari Jumlah
Barang Menurut Nama dan Kode Barang Satuan Harga Satuan Jumlah Harga
Gudang (Angka)
Permintaan
1 2 3 4 5 6 7
21 Februari 2019 21 Februari 2019 CARTRIDGE PRINTER (BLACK INK) Buah 6 240.000 1.440.000
CARTRIDGE PRINTER (COLOUR INK) Buah 6 100.000 600.000
PAPER CLIPS Kotak 8 5.000 40.000
BINDER CLIPS Kotak 38 3.800 144.400
BINDER CLIPS SEDANG Kotak 70 2.250 157.500
BINDER CLIPS KECIL Kotak 50 1.650 82.500
LETER STAMPEL Buah 2 98.000 196.000
PELUBANG KERTAS Buah 2 49.700 99.400
STAPLES BESAR Buah 7 21.000 147.000
STAPLES KECIL Buah 4 18.500 74.000
ISI STAPLES BESAR Kotak 8 6.800 54.400
ISI STAPLES SEDANG Kotak 12 6.400 76.800
CUTTER Buah 4 8.000 32.000
GUNTING KERTAS Buah 4 14.300 57.200
AMPLOP DINAS/KABINET (B) PUTIH LION Pak 5 27.300 136.500
AMPLOP DINAS KERTAS (E) KASING Pak 2 35.100 70.200
AMPLOP DINAS KERTAS (D) KASING Pak 2 27.300 54.600
AMPLOP DINAS KECIL Pak 12 8.000 96.000
BUKU JURNAL Buah 2 15.600 31.200
BUKU AGENDA SURAT ISI 100 LBR Buah 1 23.400 23.400
BUKU EKSPEDISI Buah 1 17.750 17.750
BUKU KWARTO 100 BUAH/GARDA Buah 2 15.000 30.000
BUKU TULIS Buah 6 5.200 31.200
BLOCK NOTES Buah 6 4.700 28.200
ISOLASI BESAR Buah 3 15.000 45.000
ISOLASI SEDANG Buah 3 12.000 36.000
ISOLASI KECIL Buah 3 10.000 30.000
 BADAN PENGELOLA PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH NO.…………………………..
KABUPATEN GUNUNG MAS
BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG
Tanggal Penyerahan
Barang Diterima dari Jumlah
Barang Menurut Nama dan Kode Barang Satuan Harga Satuan Jumlah Harga
Gudang (Angka)
Permintaan
1 2 3 4 5 6 7
21 Februari 2019 21 Februari 2019 KERTAS FAXIMILI Rol 3 35.000 105.000
TONER REFILL Bungkus 6 300.000 1.800.000
MAP SNELHECTER PLASTIK Lbr 25 10.000 250.000
ISI STAPLES 2” Kotak 36 6.780 244.080
TINTA EPSON L100 Buah 3 25.000 75.000
TONER Buah 2 1.600.000 3.200.000
CATRIDGE PRINTER HP JET P3015 Buah 1 1.245.000 1.245.000
PITA PRINTRONIK Buah 1 1.245.000 1.245.000
JUMLAH 32.436.170

SKPD Badan Pengelola Pajak Dan Retribusi Daerah Kab. Gunung Mas Dibuat di Kuala Kurun
Tgl 21 Bln Februari Thn 2019 Tgl 21 Bln Februari Thn 2019

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Kasubbag. Umum dan Kepegawaian, Pengurus Barang Pengguna,

Tandatangan ………………………………. Tandatangan ……………………………

Nama WIWIN RAHAYU, SE Nama ANDRI SEPTIADI RAMPAY, SE
NIP 19730715 200604 2 024 NIP 19890926 201403 1 004
Pangkat/Gol. Penata Tk.I (III/d) Pangkat/Gol. Penata Muda Tk. I (III/b)

MENGETAHUI

An. Pengguna / Kuasa Pengguna Pejabat Penatausahaan Pengguna barang

(Atasan Langsung Pengurus Barang Pengguna)

Tandatangan ………………………………. Tandatangan ……………………………….

Nama Drs. HANSLI GONAK, M.Si Nama EDISON, SE
NIP 19660407 199403 1 012 NIP 19750113 19903 1 004
Pangkat/Gol. Pembina Tk. I (IV/b) Pangkat/Gol. Pembina Tk. I (IV/b)
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
BADAN PENGELOLA PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH
Jln. Tjilik Riwut No. 43 Kuala Kurun (74511) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31528, Fax. (0537) 31522

Kuala Kurun, 21 Februari 2019

Kepada
Nomor : 027/ /B/BPPRD/II/2019 Yth. Kepala Badan Pengelola Pajak
Sifat : Biasa Dan Retribusi Daerah
Perihal : Permintaan ATK Kabupaten Gunung Mas
di –
Kuala Kurun

Dalam Rangka Pelaksanaan Administrasi pada Bidang Pendataan dan Penetapan,

dengan ini mengajukan permintaan ATK sebagaimana daftar dibawah ini :

No. Nama Barang Satuan Keterangan

1. HVS FOLIO 70 GRAM 10 Rim
2. MAP SNELHECTER KERTAS 20 Buah
3. STOP MAP BIASA 20 Buah
4. MAP BATIK 20 Btg
5. PENSIL 5 Btg
6. BALLPOINT 10 Btg
7. SPIDOL BESAR 3 Btg
8. STABILO 2 Buah
9. KARET PENGHAPUS BESAR 1 Buah
10. MISTAR PANJANG MIKA 1 Buah
11. TIPE-X FLUID 3 Buah
12. LEM CAIR 3 Botol
13. TINTA STEMPEL 3 Buah
14. BANTALAN CAP 2 Btl
15. TINTA PRINTER (BLACK) 2 Btl
16. TINTA PRINTER (COLOUR) 3 Kotak
17. PAPER CLIPS 1 Buah
18. PELUBANG KERTAS 1 Buah
19. STAPLES BESAR 1 Buah
20. STAPLES KECIL 2 Buah
21. ISI STAPLES BESAR 2 Kotak
22. ISI STAPLES SEDANG 2 Kotak
23. CUTTER 2 Buah
24. GUNTING KERTAS 1 Buah
 Demikian, Terima kasih.

Kepala Seksi Pengembangan Potensi

Pendapatan Asli Daerah,

ERVINA, SP
NIP. 19750206 200604 2 023

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BADAN PENGELOLA PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH
Jln. Tjilik Riwut No. 43 Kuala Kurun (74511) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31528, Fax. (0537) 31522

SURAT PERINTAH PENGELUARAN PENYALURAN BARANG

Nomor : 032/ /PPB/BPPRD/II/2019

Dari : Kepala Badan Pengelola Pajak Dan Retribusi Daerah Kabupaten Gunung Mas
Kepada : Pengurus Barang Pengguna
Alamat : Jl. Tjilik Riwut No. 43 Kuala Kurun

Harap dikeluarkan dari Gudang dan disalurkan barang tersebut dalam daftar di bawah ini
Untuk Bidang Pendataan dan Penetapan
Berdasarkan : Permintaan ATK

HARGA JUMLAH
NO BANYAKNYA NAMA BARANG KET
SATUAN (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1. 10 Rim HVS FOLIO 70 GRAM 73.050 730.500
2. 20 Buah MAP SNELHECTER KERTAS 9.400 188.000
3. 20 Buah STOP MAP BIASA 1.500 30.000
4. 20 Btg MAP BATIK 2.500 50.000
5. 5 Btg PENSIL 2.800 14.000
6. 10 Btg BALLPOINT 11.850 118.500
7. 3 Btg SPIDOL BESAR 10.000 30.000
8. 2 Buah STABILO 7.000 14.000
9. 1 Buah KARET PENGHAPUS BESAR 8.850 8.850
10. 1 Buah MISTAR PANJANG MIKA 15.750 15.750
11. 3 Buah TIPE-X FLUID 11.000 33.000
12. 3 Botol LEM CAIR 6.600 19.800
13. 3 Buah TINTA STEMPEL 6.000 18.000
14. 2 Btl BANTALAN CAP 15.600 31.200
15. 2 Btl TINTA PRINTER (BLACK) 52.000 104.000
16. 3 Kotak TINTA PRINTER (COLOUR) 52.000 156.000
17. 1 Buah PAPER CLIPS 5.000 5.000
18. 1 Buah PELUBANG KERTAS 49.700 49.700
19. 1 Buah STAPLES BESAR 21.000 21.000
20. 2 Buah STAPLES KECIL 18.500 37.000
21. 2 Kotak ISI STAPLES BESAR 6.800 13.600
22. 2 Kotak ISI STAPLES SEDANG 6.400 12.800
23. 2 Buah CUTTER 8.000 16.000
24. 1 Buah GUNTING KERTAS 14.300 14.300
JUMLAH 1.731.000
 Kuala Kurun, 21 Februari 2019
Kepala Badan Pengelola Pajak Dan Retribusi Daerah
Kabupaten Gunung Mas,

Drs. HANSLI GONAK, M.Si

Pembina Tingkat I (IV/b)
NIP. 19660407 199403 1 012
BADAN PENGELOLA PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH NO.…………………………..
KABUPATEN GUNUNG MAS

BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG

Tanggal Penyerahan
Barang Diterima Jumlah
Barang Menurut Nama dan Kode Barang Satuan Harga Satuan Jumlah Harga
dari Gudang (Angka)
Permintaan
1 2 3 4 5 6 7
21 Februari 2019 21 Februari 2019 HVS FOLIO 70 GRAM Rim 10 73.050 730.500
MAP SNELHECTER KERTAS Buah 20 9.400 188.000
STOP MAP BIASA Buah 20 1.500 30.000
MAP BATIK Btg 20 2.500 50.000
PENSIL Btg 5 2.800 14.000
BALLPOINT Btg 10 11.850 118.500
SPIDOL BESAR Btg 3 10.000 30.000
STABILO Buah 2 7.000 14.000
KARET PENGHAPUS BESAR Buah 1 8.850 8.850
MISTAR PANJANG MIKA Buah 1 15.750 15.750
TIPE-X FLUID Buah 3 11.000 33.000
LEM CAIR Botol 3 6.600 19.800
TINTA STEMPEL Buah 3 6.000 18.000
BANTALAN CAP Btl 2 15.600 31.200
TINTA PRINTER (BLACK) Btl 2 52.000 104.000
TINTA PRINTER (COLOUR) Kotak 3 52.000 156.000
PAPER CLIPS Buah 1 5.000 5.000
PELUBANG KERTAS Buah 1 49.700 49.700
STAPLES BESAR Buah 1 21.000 21.000
STAPLES KECIL Buah 2 18.500 37.000
 BADAN PENGELOLA PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH NO.…………………………..
KABUPATEN GUNUNG MAS
BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG

Tanggal Penyerahan
Barang Diterima Jumlah
Barang Menurut Nama dan Kode Barang Satuan Harga Satuan Jumlah Harga
dari Gudang (Angka)
Permintaan
1 2 3 4 5 6 7
21 Februari 2019 21 Februari 2019 ISI STAPLES BESAR Kotak 2 6.800 13.600
ISI STAPLES SEDANG Kotak 2 6.400 12.800
CUTTER Buah 2 8.000 16.000
GUNTING KERTAS Buah 1 14.300 14.300
JUMLAH 1.731.000

SKPD Badan Pengelola Pajak Dan Retribusi Daerah Kab. Gunung Mas Dibuat di Kuala Kurun
Tgl 21 Bln Februari Thn 2019 Tgl 21 Bln Februari Thn 2019

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Kepala Seksi Pengembangan Potensi Pendapatan Asli Daerah Pengurus Barang Pengguna

Tandatangan ………………………………. Tandatangan ……………………………

Nama ERVINA, SP Nama ANDRI SEPTIADI RAMPAY, SE
NIP 19750206 200604 2 023 NIP 19890926 201403 1 004
Pangkat/Gol. Penata Tk. I (III/d) Pangkat/Gol. Penata Muda Tk. I (III/b)

MENGETAHUI

An. Pengguna / Kuasa Pengguna Pejabat Penatausahaan Pengguna barang

(Atasan Langsung Pengurus Barang Pengguna)

Tandatangan ………………………………. Tandatangan ……………………………….

Nama Drs. HANSLI GONAK, M.Si Nama EDISON, SE
NIP 19660407 199403 1 012 NIP 19750113 19903 1 004
Pangkat/Gol. Pembina Tk. I (IV/b) Pangkat/Gol. Pembina Tk. I (IV/b)
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
BADAN PENGELOLA PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH
Jln. Tjilik Riwut No. 43 Kuala Kurun (74511) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31528, Fax. (0537) 31522

Kuala Kurun, 21 Februari 2019

Kepada
Nomor : 027/ /C/BPPRD/II/2019 Yth. Kepala Badan Pengelola Pajak
Sifat : Biasa Dan Retribusi Daerah
Perihal : Permintaan ATK Kabupaten Gunung Mas
di –
Kuala Kurun

Dalam Rangka Pelaksanaan Administrasi pada Bidang Penagihan, dengan ini

mengajukan permintaan ATK sebagaimana daftar dibawah ini :

No. Nama Barang Satuan Keterangan

1. HVS FOLIO 70 GRAM 10 Rim
2. MAP SNELHECTER KERTAS 20 Buah
3. STOP MAP BIASA 20 Buah
4. MAP BATIK 20 Btg
5. PENSIL 5 Btg
6. BALLPOINT 10 Btg
7. SPIDOL BESAR 3 Btg
8. STABILO 2 Buah
9. KARET PENGHAPUS BESAR 1 Buah
10. MISTAR PANJANG MIKA 1 Buah
11. TIPE-X FLUID 3 Buah
12. LEM CAIR 3 Botol
13. TINTA STEMPEL 3 Buah
14. BANTALAN CAP 2 Btl
15. TINTA PRINTER (BLACK) 2 Btl
16. TINTA PRINTER (COLOUR) 3 Kotak
17. PAPER CLIPS 1 Buah
18. PELUBANG KERTAS 1 Buah
19. STAPLES BESAR 1 Buah
20. STAPLES KECIL 2 Buah
21. ISI STAPLES BESAR 2 Kotak
22. ISI STAPLES SEDANG 2 Kotak
23. CUTTER 2 Buah
24. GUNTING KERTAS 1 Buah

Demikian, Terima kasih.

Kepala Bidang Penagihan,

KARTINI, A.Md
NIP. 19631229 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BADAN PENGELOLA PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH
Jln. Tjilik Riwut No. 43 Kuala Kurun (74511) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31528, Fax. (0537) 31522
 SURAT PERINTAH PENGELUARAN PENYALURAN BARANG
Nomor : 032/ /PPB/BPPRD/II/2019

Dari : Kepala Badan Pengelola Pajak Dan Retribusi Daerah Kabupaten Gunung Mas
Kepada : Pengurus Barang Pengguna
Alamat : Jl. Tjilik Riwut No. 43 Kuala Kurun

Harap dikeluarkan dari Gudang dan disalurkan barang tersebut dalam daftar di bawah ini
Untuk Bidang Penagihan
Berdasarkan : Permintaan ATK

HARGA SATUAN
NO BANYAKNYA NAMA BARANG JUMLAH (Rp) KET
(Rp)
1 2 3 4 5 6
1. 10 Rim HVS FOLIO 70 GRAM 73.050 730.500
2. 20 Buah MAP SNELHECTER KERTAS 9.400 188.000
3. 20 Buah STOP MAP BIASA 1.500 30.000
4. 20 Btg MAP BATIK 2.500 50.000
5. 5 Btg PENSIL 2.800 14.000
6. 10 Btg BALLPOINT 11.850 118.500
7. 3 Btg SPIDOL BESAR 10.000 30.000
8. 2 Buah STABILO 7.000 14.000
9. 1 Buah KARET PENGHAPUS BESAR 8.850 8.850
10. 1 Buah MISTAR PANJANG MIKA 15.750 15.750
11. 3 Buah TIPE-X FLUID 11.000 33.000
12. 3 Botol LEM CAIR 6.600 19.800
13. 3 Buah TINTA STEMPEL 6.000 18.000
14. 2 Btl BANTALAN CAP 15.600 31.200
15. 2 Btl TINTA PRINTER (BLACK) 52.000 104.000
16. 3 Kotak TINTA PRINTER (COLOUR) 52.000 156.000
17. 1 Buah PAPER CLIPS 5.000 5.000
18. 1 Buah PELUBANG KERTAS 49.700 49.700
19. 1 Buah STAPLES BESAR 21.000 21.000
20. 2 Buah STAPLES KECIL 18.500 37.000
21. 2 Kotak ISI STAPLES BESAR 6.800 13.600
22. 2 Kotak ISI STAPLES SEDANG 6.400 12.800
23. 2 Buah CUTTER 8.000 16.000
24. 1 Buah GUNTING KERTAS 14.300 14.300
JUMLAH 1.731.000

Kuala Kurun, 21 Februari 2019

Kepala Badan Pengelola Pajak Dan Retribusi Daerah

Kabupaten Gunung Mas,

Drs. HANSLI GONAK, M.Si

Pembina Tingkat I (IV/b)
NIP. 19660407 199403 1 012
BADAN PENGELOLA PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH NO.…………………………..
KABUPATEN GUNUNG MAS
BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG

Tanggal Penyerahan
Barang Diterima Jumlah
Barang Menurut Nama dan Kode Barang Satuan Harga Satuan Jumlah Harga
dari Gudang (Angka)
Permintaan
1 2 3 4 5 6 7
21 Februari 2019 21 Februari 2019 HVS FOLIO 70 GRAM Rim 10 73.050 730.500
MAP SNELHECTER KERTAS Buah 20 9.400 188.000
STOP MAP BIASA Buah 20 1.500 30.000
MAP BATIK Btg 20 2.500 50.000
PENSIL Btg 5 2.800 14.000
BALLPOINT Btg 10 11.850 118.500
SPIDOL BESAR Btg 3 10.000 30.000
STABILO Buah 2 7.000 14.000
KARET PENGHAPUS BESAR Buah 1 8.850 8.850
MISTAR PANJANG MIKA Buah 1 15.750 15.750
TIPE-X FLUID Buah 3 11.000 33.000
LEM CAIR Botol 3 6.600 19.800
TINTA STEMPEL Buah 3 6.000 18.000
BANTALAN CAP Btl 2 15.600 31.200
TINTA PRINTER (BLACK) Btl 2 52.000 104.000
TINTA PRINTER (COLOUR) Kotak 3 52.000 156.000
PAPER CLIPS Buah 1 5.000 5.000
PELUBANG KERTAS Buah 1 49.700 49.700
STAPLES BESAR Buah 1 21.000 21.000
STAPLES KECIL Buah 2 18.500 37.000
 BADAN PENGELOLA PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH NO.…………………………..
KABUPATEN GUNUNG MAS
BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG

Tanggal Penyerahan
Barang Diterima dari Jumlah
Barang Menurut Nama dan Kode Barang Satuan Harga Satuan Jumlah Harga
Gudang (Angka)
Permintaan
1 2 3 4 5 6 7
21 Februari 2019 21 Februari 2019 ISI STAPLES BESAR Kotak 2 6.800 13.600
ISI STAPLES SEDANG Kotak 2 6.400 12.800
CUTTER Buah 2 8.000 16.000
GUNTING KERTAS Buah 1 14.300 14.300
JUMLAH 1.731.000

SKPD Badan Pengelola Pajak Dan Retribusi Daerah Kab. Gunung Mas Dibuat di Kuala Kurun
Tgl 21 Bln Februari Thn 2019 Tgl 21 Bln Februari Thn 2019

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Kepala Bidang Penagihan Pengurus Barang Pengguna

Tandatangan ……………………………….
Nama KARTINI, A.Md Tandatangan ……………………………
NIP 19631229 199003 2 011 Nama ANDRI SEPTIADI RAMPAY, SE
Pangkat/Gol. Pembina (IV/a) NIP 19890926 201403 1 004
Pangkat/Gol. Penata Muda Tk. I (III/b)

MENGETAHUI

An. Pengguna / Kuasa Pengguna Pejabat Penatausahaan Pengguna barang

(Atasan Langsung Pengurus Barang Pengguna)

Tandatangan ………………………………. Tandatangan ……………………………….

Nama Drs. HANSLI GONAK, M.Si Nama EDISON, SE
NIP 19660407 199403 1 012 NIP 19750113 19903 1 004
Pangkat/Gol. Pembina Tk. I (IV/b) Pangkat/Gol. Pembina Tk. I (IV/b)
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
BADAN PENGELOLA PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH
Jln. Tjilik Riwut No. 43 Kuala Kurun (74511) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31528, Fax. (0537) 31522

Kuala Kurun, 21 Februari 2019

Kepada
Nomor : 027/ /D/BPPRD/II/2019 Yth. Kepala Badan Pengelola Pajak
Sifat : Biasa Dan Retribusi Daerah
Perihal : Permintaan ATK Kabupaten Gunung Mas
di –
Kuala Kurun

Dalam Rangka Pelaksanaan Administrasi pada Bidang Pembukuan dan Pelaporan,

dengan ini mengajukan permintaan ATK sebagaimana daftar dibawah ini :

No. Nama Barang Satuan Keterangan

1. HVS FOLIO 70 GRAM 10 Rim
2. MAP SNELHECTER KERTAS 20 Buah
3. STOP MAP BIASA 20 Buah
4. MAP BATIK 20 Btg
5. PENSIL 5 Btg
6. BALLPOINT 10 Btg
7. SPIDOL BESAR 3 Btg
8. STABILO 2 Buah
9. KARET PENGHAPUS BESAR 1 Buah
10. MISTAR PANJANG MIKA 1 Buah
11. TIPE-X FLUID 3 Buah
12. LEM CAIR 3 Botol
13. TINTA STEMPEL 3 Buah
14. BANTALAN CAP 2 Btl
15. TINTA PRINTER (BLACK) 2 Btl
16. TINTA PRINTER (COLOUR) 3 Kotak
17. PAPER CLIPS 1 Buah
18. PELUBANG KERTAS 1 Buah
19. STAPLES BESAR 1 Buah
20. STAPLES KECIL 2 Buah
21. ISI STAPLES BESAR 2 Kotak
22. ISI STAPLES SEDANG 2 Kotak
23. CUTTER 2 Buah
24. GUNTING KERTAS 1 Buah

Demikian, Terima kasih.

Kepala Bidang Pembukuan dan Pelaporan,

DARDI, SE
NIP. 19640416 198710 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
BADAN PENGELOLA PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH
Jln. Tjilik Riwut No. 43 Kuala Kurun (74511) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31528, Fax. (0537) 31522

SURAT PERINTAH PENGELUARAN PENYALURAN BARANG

Nomor : 032/ /PPB/BPPRD/II/2019

Dari : Kepala Badan Pengelola Pajak Dan Retribusi Daerah Kabupaten Gunung Mas
Kepada : Pengurus Barang Pengguna
Alamat : Jl. Tjilik Riwut No. 43 Kuala Kurun

Harap dikeluarkan dari Gudang dan disalurkan barang tersebut dalam daftar di bawah ini
Untuk Pembukuan dan Pelaporan
Berdasarkan : Permintaan ATK
HARGA JUMLAH
NO BANYAKNYA NAMA BARANG KET
SATUAN (Rp) Rp)
1 2 3 4 5 6
1. 10 Rim HVS FOLIO 70 GRAM 73.050 730.500
2. 20 Buah MAP SNELHECTER KERTAS 9.400 188.000
3. 20 Buah STOP MAP BIASA 1.500 30.000
4. 20 Btg MAP BATIK 2.500 50.000
5. 5 Btg PENSIL 2.800 14.000
6. 10 Btg BALLPOINT 11.850 118.500
7. 3 Btg SPIDOL BESAR 10.000 30.000
8. 2 Buah STABILO 7.000 14.000
9. 1 Buah KARET PENGHAPUS BESAR 8.850 8.850
10. 1 Buah MISTAR PANJANG MIKA 15.750 15.750
11. 3 Buah TIPE-X FLUID 11.000 33.000
12. 3 Botol LEM CAIR 6.600 19.800
13. 3 Buah TINTA STEMPEL 6.000 18.000
14. 2 Btl BANTALAN CAP 15.600 31.200
15. 2 Btl TINTA PRINTER (BLACK) 52.000 104.000
16. 3 Kotak TINTA PRINTER (COLOUR) 52.000 156.000
17. 1 Buah PAPER CLIPS 5.000 5.000
18. 1 Buah PELUBANG KERTAS 49.700 49.700
19. 1 Buah STAPLES BESAR 21.000 21.000
20. 2 Buah STAPLES KECIL 18.500 37.000
21. 2 Kotak ISI STAPLES BESAR 6.800 13.600
22. 2 Kotak ISI STAPLES SEDANG 6.400 12.800
23. 2 Buah CUTTER 8.000 16.000
24. 1 Buah GUNTING KERTAS 14.300 14.300
JUMLAH 1.731.000

Kuala Kurun, 21 Februari 2019

Kepala Badan Pengelola Pajak Dan Retribusi Daerah
Kabupaten Gunung Mas,

Drs. HANSLI GONAK, M.Si

Pembina Tingkat I (IV/b)
NIP. 19660407 199403 1 012
BADAN PENGELOLA PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH NO. …………………………..
KABUPATEN GUNUNG MAS
BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG
Tanggal Penyerahan
Barang Diterima dari Jumlah
Barang Menurut Nama dan Kode Barang Satuan Harga Satuan Jumlah Harga
Gudang (Angka)
Permintaan
1 2 3 4 5 6 7
21 Februari 2019 21 Februari 2019 HVS FOLIO 70 GRAM Rim 10 73.050 730.500
MAP SNELHECTER KERTAS Buah 20 9.400 188.000
STOP MAP BIASA Buah 20 1.500 30.000
MAP BATIK Btg 20 2.500 50.000
PENSIL Btg 5 2.800 14.000
BALLPOINT Btg 10 11.500 115.000
SPIDOL BESAR Btg 3 10.000 30.000
STABILO Buah 2 7.000 14.000
KARET PENGHAPUS BESAR Buah 1 8.850 8.850
MISTAR PANJANG MIKA Buah 1 15.750 15.750
TIPE-X FLUID Buah 3 11.000 33.000
LEM CAIR Botol 3 6.600 19.800
TINTA STEMPEL Buah 3 6.000 18.000
BANTALAN CAP Btl 2 15.600 31.200
TINTA PRINTER (BLACK) Btl 2 52.000 104.000
TINTA PRINTER (COLOUR) Kotak 3 52.000 156.000
PAPER CLIPS Buah 1 5.000 5.000
PELUBANG KERTAS Buah 1 49.700 49.700
STAPLES BESAR Buah 1 21.000 21.000
STAPLES KECIL Buah 2 18.500 37.000
 BADAN PENGELOLA PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH NO. …………………………..
KABUPATEN GUNUNG MAS
BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG
Tanggal Penyerahan
Barang Diterima Jumlah
Barang Menurut Nama dan Kode Barang Satuan Harga Satuan Jumlah Harga
dari Gudang (Angka)
Permintaan
1 2 3 4 5 6 7
21 Februari 2019 21 Februari 2019 ISI STAPLES BESAR Kotak 2 6.800 13.600
ISI STAPLES SEDANG Kotak 2 6.400 12.800
CUTTER Buah 2 8.000 16.000
GUNTING KERTAS Buah 1 14.300 14.300
JUMLAH 1.727.500

SKPD Badan Pengelola Pajak Dan Retribusi Daerah Kab. Gunung Mas Dibuat di Kuala Kurun
Tgl 21 Bln Februari Thn 2019 Tgl 21 Bln Februari Thn 2019

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Kabid Pembukuan dan Pelaporan Pengurus Barang Pengguna

Tandatangan ………………………………. Tandatangan ……………………………

Nama DARDI, SE Nama ANDRI SEPTIADI RAMPAY, SE
NIP 19640416 198710 1 003 NIP 19890926 201403 1 004
Pangkat/Gol. Pembina (IV/a) Pangkat/Gol. Penata Muda Tk. I (III/b)

MENGETAHUI

An. Pengguna / Kuasa Pengguna Pejabat Penatausahaan Pengguna barang

(Atasan Langsung Pengurus Barang Pengguna)

Tandatangan ………………………………. Tandatangan ……………………………….

Nama Drs. HANSLI GONAK, M.Si Nama EDISON, SE
NIP 19660407 199403 1 012 NIP 19750113 19903 1 004
Pangkat/Gol. Pembina Tk. I (IV/b) Pangkat/Gol. Pembina Tk. I (IV/b)
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
BADAN PENGELOLA PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH
Jln. Tjilik Riwut No. 43 Kuala Kurun (74511) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31528, Fax. (0537) 31522

Kuala Kurun, 21 Februari 2019

Kepada

Nomor : 027/ /E/BPPRD/II/2019 Yth. Kepala Badan Pengelola Pajak

Sifat : Biasa Dan Retribusi Daerah
Perihal : Permintaan ATK Kabupaten Gunung Mas
di –
Kuala Kurun

Dalam Rangka Pelaksanaan Administrasi pada Bidang PBB-P2 dan BPHTB, dengan
ini mengajukan permintaan ATK sebagaimana daftar dibawah ini :

No. Nama Barang Satuan Keterangan

1. HVS FOLIO 70 GRAM 10 Rim
2. MAP SNELHECTER KERTAS 20 Buah
3. STOP MAP BIASA 20 Buah
4. MAP BATIK 20 Btg
5. PENSIL 5 Btg
6. BALLPOINT 10 Btg
7. SPIDOL BESAR 3 Btg
8. STABILO 2 Buah
9. KARET PENGHAPUS BESAR 1 Buah
10. MISTAR PANJANG MIKA 1 Buah
11. TIPE-X FLUID 3 Buah
12. LEM CAIR 3 Botol
13. TINTA STEMPEL 3 Buah
14. BANTALAN CAP 2 Btl
15. TINTA PRINTER (BLACK) 2 Btl
16. TINTA PRINTER (COLOUR) 3 Kotak
17. PAPER CLIPS 1 Buah
18. PELUBANG KERTAS 1 Buah
19. STAPLES BESAR 1 Buah
20. STAPLES KECIL 2 Buah
21. ISI STAPLES BESAR 2 Kotak
22. ISI STAPLES SEDANG 2 Kotak
23. CUTTER 2 Buah
24. GUNTING KERTAS 1 Buah

Demikian, Terima kasih.

Kepala Bidang PBB-P2 dan BPHTB,

PURNAMA, S.Pi
NIP. 19740407 200501 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BADAN PENGELOLA PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH
Jln. Tjilik Riwut No. 43 Kuala Kurun (74511) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31528, Fax. (0537) 31522
 SURAT PERINTAH PENGELUARAN PENYALURAN BARANG
Nomor : 032/ /PPB/BPPRD/II/2019

Dari : Kepala Badan Pengelola Pajak Dan Retribusi Daerah Kabupaten Gunung Mas
Kepada : Pengurus Barang
Alamat : Jl. Tjilik Riwut No. 43 Kuala Kurun

Harap dikeluarkan dari Gudang dan disalurkan barang tersebut dalam daftar di bawah ini
Untuk Bidang PBB-P2 dan BPHTB
Berdasarkan : Permintaan ATK
HARGA JUMLAH
NO BANYAKNYA NAMA BARANG KET
SATUAN (Rp) Rp)
1 2 3 4 5 6
1. 10 Rim HVS FOLIO 70 GRAM 73.050 730.500
2. 20 Buah MAP SNELHECTER KERTAS 9.400 188.000
3. 20 Buah STOP MAP BIASA 1.500 30.000
4. 20 Btg MAP BATIK 2.500 50.000
5. 5 Btg PENSIL 2.800 14.000
6. 10 Btg BALLPOINT 11.850 118.500
7. 3 Btg SPIDOL BESAR 10.000 30.000
8. 2 Buah STABILO 7.000 14.000
9. 1 Buah KARET PENGHAPUS BESAR 8.850 8.850
10. 1 Buah MISTAR PANJANG MIKA 15.750 15.750
11. 3 Buah TIPE-X FLUID 11.000 33.000
12. 3 Botol LEM CAIR 6.600 19.800
13. 3 Buah TINTA STEMPEL 6.000 18.000
14. 2 Btl BANTALAN CAP 15.600 31.200
15. 2 Btl TINTA PRINTER (BLACK) 52.000 104.000
16. 3 Kotak TINTA PRINTER (COLOUR) 52.000 156.000
17. 1 Buah PAPER CLIPS 5.000 5.000
18. 1 Buah PELUBANG KERTAS 49.700 49.700
19. 1 Buah STAPLES BESAR 21.000 21.000
20. 2 Buah STAPLES KECIL 18.500 37.000
21. 2 Kotak ISI STAPLES BESAR 6.800 13.600
22. 2 Kotak ISI STAPLES SEDANG 6.400 12.800
23. 2 Buah CUTTER 8.000 16.000
24. 1 Buah GUNTING KERTAS 14.300 14.300
JUMLAH 1.731.000

Kuala Kurun, 21 Februari 2019

Kepala Badan Pengelola Pajak Dan Retribusi Daerah

Kabupaten Gunung Mas,

Drs. HANSLI GONAK, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19660407 199403 1 012
BADAN PENGELOLA PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH NO. …………………………..
KABUPATEN GUNUNG MAS

BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG

Tanggal Penyerahan
Barang Diterima dari Jumlah
Barang Menurut Nama dan Kode Barang Satuan Harga Satuan Jumlah Harga
Gudang (Angka)
Permintaan
1 2 3 4 5 6 7
21 Februari 2019 21 Februari 2019 HVS FOLIO 70 GRAM Rim 10 73.050 730.500
MAP SNELHECTER KERTAS Buah 20 9.400 188.000
STOP MAP BIASA Buah 20 1.500 30.000
MAP BATIK Btg 20 2.500 50.000
PENSIL Btg 5 2.800 14.000
BALLPOINT Btg 10 11.500 115.000
SPIDOL BESAR Btg 3 10.000 30.000
STABILO Buah 2 7.000 14.000
KARET PENGHAPUS BESAR Buah 1 8.850 8.850
MISTAR PANJANG MIKA Buah 1 15.750 15.750
TIPE-X FLUID Buah 3 11.000 33.000
LEM CAIR Botol 3 6.600 19.800
TINTA STEMPEL Buah 3 6.000 18.000
BANTALAN CAP Btl 2 15.600 31.200
TINTA PRINTER (BLACK) Btl 2 52.000 104.000
TINTA PRINTER (COLOUR) Kotak 3 52.000 156.000
PAPER CLIPS Buah 1 5.000 5.000
PELUBANG KERTAS Buah 1 49.700 49.700
STAPLES BESAR Buah 1 21.000 21.000
STAPLES KECIL Buah 2 18.500 37.000
 BADAN PENGELOLA PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH NO. …………………………..
KABUPATEN GUNUNG MAS
BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG

Tanggal Penyerahan
Barang Diterima Jumlah
Barang Menurut Nama dan Kode Barang Satuan Harga Satuan Jumlah Harga
dari Gudang (Angka)
Permintaan
1 2 3 4 5 6 7
21 Februari 2019 21 Februari 2019 ISI STAPLES BESAR Kotak 2 6.800 13.600
ISI STAPLES SEDANG Kotak 2 6.400 12.800
CUTTER Buah 2 8.000 16.000
GUNTING KERTAS Buah 1 14.300 14.300
JUMLAH 1.731.000
.
SKPD Badan Pengelola Pajak Dan Retribusi Daerah Kab. Gunung Mas Dibuat di Kuala Kurun
Tgl 21 Bln Februari Thn 2019 Tgl 21 Bln Februari Thn 2019

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Kabid PBB-P2 dan BPHTB Pengurus Barang

Tandatangan ………………………………. Tandatangan ……………………………

Nama PURNAMA, S.Pi Nama ANDRI SEPTIADI RAMPAY, SE
NIP 19740407 200501 1 008 NIP 19890926 201403 1 004
Pangkat/Gol. Penata Tingkat I (III/d) Pangkat/Gol. Penata Muda Tk. I (III/b)
MENGETAHUI

An. Pengguna / Kuasa Pengguna Pejabat Penatausahaan Pengguna barang

(Atasan Langsung Pengurus Barang Pengguna)

Tandatangan ………………………………. Tandatangan ……………………………….

Nama Drs. HANSLI GONAK, M.Si Nama EDISON, SE
NIP 19660407 199403 1 012 NIP 19750113 19903 1 004
Pangkat/Gol. Pembina Tk. I (IV/b) Pangkat/Gol. Pembina Tk. I (IV/b)