DOKUMEN PENGAJUAN

DANA KUTE TAHAP II TAHUN 2017

TAHUN ANGGARAN 2018

KUTE AMPERA
KECAMATAN BAMBEL
KABUPATEN ACEH TENGGARA
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU KUTE AMPERA
KECAMATAN BAMBEL

Nomor : / K- AMP / 2018 Kepada Yth :

Lampiran : 1 (Satu) Bundal Bapak Camat Bambel
Perihal : Permohonan Pencairan Kabupaten Aceh Tenggara
Dana Kute Tahap Kedua di-
Tempat

1. Berdasarkan Peraturan Bupati Aceh Tenggara Nomor 32 Tahun 2017 Tentang Tata
Cara Pembagian dan Penetapan Rincian Dana Kute setiap Kute dalam Kabupaten
Aceh Tenggara TA. 2017 tentang Pengajuan Pencairan Dana Kute Tahap II Tahun
2017 Tahun Anggaran 2018, maka bersama ini mohon dicairkan Dana Kute Ampera
sebesar Rp. 294.931.200 ( Dua Ratus Sembilan Puluh Empat Juta Sembilan Ratus
Tiga Puluh Satu Ribu Dua Ratus Rupiah).

2. Terlampir kami kirimkan ;

a. Surat Pertanggungjawaban Mutlak yang ditandatangani oleh Pengulu,

b. Kwitansi yang ditandatangan Pengulu;
c. Fotocopy Nomor Rekening Kas Umum Kute.

3. Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Kute Ampera, Januari 2018

Pengulu Kute Ampera

SALAMUDIN

Tembusan :
1. Bupati Aceh Tenggara;
2. Ketua DPR Kabupaten Aceh Tenggara;
3. Inspektur Inspektorat Kabupaten Aceh Tenggara;
4. Kepala BPKD Kabupaten Aceh Tenggara;
5. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Kute Kabupaten Aceh Tenggara;
6. Ketua BPK Kute Ampera;
7. Pertinggal..................................
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
CAMAT BAMBEL
Jalan Kutacane-Medan No. 12 Kode Pos. 24671
KUTA LANG-LANG

Kuta Lang-Lang, Januari 2018

Nomor : / CBL / 2018 Kepada Yth :
Lampiran : 1 (Satu) Bundal Bupati Aceh Tenggara
Perihal : Permohonan Pencairan Cq. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan
Dana Kute Tahap II Tahun 2017 Daearah Kabupaten Aceh Tenggara
Tahun Anggaran 2018 Kute Di-
Ampera Kutacane

1. Berdasarkan Surat Permohonan Pengulu Kute Lawe Hijo Ampera Nomor :

/ SP / K- AMP / 2018 tanggal 2 Januari 2018, tentang Permohonan Pencairan Dana
Kute Tahap II Tahun 2017 Tahun Anggaran 2018 (40 %) yang ditujukkan kepada
Bupati Aceh Tenggara dan antara lain tembusan ada pada kami, maka bersama ini
mohon dicairkan Dana Kute Ampera sebesar Rp. 294.931.200 ( Dua Ratus
Sembilan Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh Satu Ribu Dua Ratus
Rupiah).

2. Terlampir kami kirimkan :

a. Surat Permohonan Pencairan Dana Kute Tahap II Tahun 2017 Tahun

Anggaran 2018 dari Pengulu Kute;
b. Surat Permohonan Pencairan Dana Kute Tahap II Tahun 2017 Tahun
Anggaran 2018dari Camat;
c. Surat Pernyataan Camat Bambel, tentang Penyelesaian Pekerjaan dan
Laporan Pertanggungjawaban Dana Kute Ampera Tahap I Tahun 2017;
d. Surat Keterangan Transfer;
e. Surat Pertanggungjawaban Mutlak Penggunaan Dana Kute Tahap II
Pencairan Dana Kute Tahap II Tahun 2017 Tahun Anggaran 2018 ditandatangani
oleh Pengulu;
f. Rekomendasi dari Kecamatan Bambel;
g. Surat Pertanggungjawaban Mutlak Penggunaan Dana Kute Tahap II
Pencairan Dana Kute Tahap II Tahun 2017 Tahun Anggaran 2018 ditandatangani
oleh Pengulu, BPK dan Camat;
h. Fotocopy APBKute Tahun 2017;
i. Surat Verifikasi Kecamatan;
j. Fotocopy SK, KTP Pengulu, Sekretaris dan Bendahara Kute;
k. Fotocopy Laporan Rincian Penggunaan Dana Kute Tahap I Tahun 2017;
l. Fotocopy Tanda Bukti Pembayaran Pajak Kegiatan Dana Kute Tahap I
Tahun 2017;
m. Rincian Penggunaan Dana Kute Tahap II Tahun 2017 Tahun Anggaran
2018
n. Fotocopy Rekening Koran Kas Umum Kute.

3. Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

CAMAT BAMBEL

MARJONO BERUH, SP
NIP. 197501022001121004
Tembusan :
1. Bupati Aceh Tenggara Sebagai Laporan;
2. Ketua DPR Kabupaten Aceh Tenggara;
3. Inspektur Inspektorat Kabupaten Aceh Tenggara;
4. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Kute Kabupaten Aceh Tenggara;
5. Pertinggal............
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
CAMAT BAMBEL
Jalan Kutacane-Medan No. 12 Kode Pos. 24671
KUTA LANG-LANG

REKOMENDASI
NOMOR : 006 / /CBL/2018

1. Sehubungan dengan Surat Pengulu Kute Ampera Nomor : /SP/K- AMP/2018 tanggal ......
Januari 2018, tentang Permohonan Pencairan Dana Kute Tahap II Tahun 2017 Tahun Anggaran
2018 (40 %) yang ditujukkan kepada Bupati Aceh Tenggara dan antara lain tembusan ada pada
kami.
2. Berdasarkan Hasil Verifikasi Tim Kecamatan atas Dana Kute tersebut (Hasil Verifikasi Tim
Kecamatan Terlampir) maka dengan ini kami memberikan Rekomendasi kepada ;

No. Nama Kute Nama Pengulu Kute Ket.

1 AMPERA SALAMUDIN SELESAI

3. Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuta Lang-lang, Januari 2018

CAMAT BAMBEL

MARJONO BERUH, SP
NIP. 197501022001121004

Tembusan :
1. Bupati Aceh Tenggara Sebagai Laporan;
2. Ketua DPR Kabupaten Aceh Tenggara;
3. Inspektur Inspektorat Kabupaten Aceh Tenggara;
4. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Kute Kabupaten Aceh Tenggara;
5. Pertinggal............
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU KUTE AMPERA
KECAMATAN BAMBEL

SURAT KETERANGAN TRANSFER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SALAMUDIN
No. KTP : 1102031603600001
Jabatan : Pengulu Kute Ampera
Alamat : Kute Ampera Kecamatan Bambel

Bahwa untuk keperluan penyaluran dana bantuan keuangan kepada Pengulu Kute Ampera Kecamatan
Bambel Kabupaten Aceh Tenggara Tahun 2017 dengan ini menerangkan bahwa :
Nomor Rekening : 070.01.02.610059-2
Bank : PT. Bank Aceh Syari’ah Kutacane
Atas Nama : Pengulu Kute Ampera

Adalah benar Rekening milik Kute Ampera Kecamatan Bambel Kabupaten Aceh Tenggara Bermohon
untuk Ditransfer Ke-Nomor Rekening dimaksud.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ampera, Januari 2018

Pengulu Kute Ampera

SALAMUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU KUTE AMPERA
KECAMATAN BAMBEL

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SALAMUDIN
No. KTP : 1102031603600001
Jabatan : Pengulu Kute Ampera
Alamat : Kute Lawe Hijo Ampera Kecamatan Bambel

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Bahwa Dana Desa Tahap II Tahun 2017 Tahun Anggaran 2018 yang diterima sebesar Rp.
294.931.200 ( Dua Ratus Sembilan Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh Satu Ribu
Dua Ratus Rupiah) akan digunakan sesuai peruntukannya dan dipertanggungjawabkan
sebagaimana yang tertuang dalam APBKute Tahun Anggaran 2017, dan saya bertanggung jawab
sepenuhnya atas penggunaan dana.
2. Apabila dalam Pengelolaan Keuangan tidak sesuai dengan pelaksanaannya dengan Peraturan
Hukum dan Perundang-undangan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Peraturan yang
berlaku.
3. Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) Penggunaan Dana Kute akan disampaikan kepada Bupati
Aceh Tenggara melalui Camat Bambel sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113
Tahun 2014.
4. Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ampera, Januari 2018

Pengulu Kute Ampera

M-
6000
SALAMUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU KUTE AMPERA
KECAMATAN BAMBEL

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SALAMUDIN
No. KTP : 1102031603600001
Jabatan : Pengulu Kute Ampera
Alamat : Kute Lawe Hijo Ampera Kecamatan Bambel

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Bahwa Dana Desa Tahap II Tahun 2017 Tahun Anggaran 2018 yang diterima sebesar Rp.
294.931.200 ( Dua Ratus Sembilan Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh Satu Ribu
Dua Ratus Rupiah) akan digunakan sesuai peruntukannya dan dipertanggungjawabkan
sebagaimana yang tertuang dalam APBKute Tahun Anggaran 2017, dan saya bertanggung jawab
sepenuhnya atas penggunaan dana.
2. Apabila dalam Pengelolaan Keuangan tidak sesuai dengan pelaksanaannya dengan Peraturan
Hukum dan Perundang-undangan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Peraturan yang
berlaku.
3. Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) Penggunaan Dana Kute akan disampaikan kepada Bupati
Aceh Tenggara melalui Camat Bambel sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113
Tahun 2014.
4. Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kute Ampera, Januari 2018

Disetujui Pengulu Kute Ampera

Ketu BPK Kute Ampera

(.......................................) SALAMUDIN

CAMAT BAMBEL

MARJONO BERUH, SP
 NIP. 197501022001121004
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
CAMAT BAMBEL
Jalan Kutacane-Medan No. 12 Kode Pos. 24671
KUTA LANG-LANG

SURAT PERNYATAAN

Camat Bambel dengan ini menyatakan bahwa :

Kute : AMPERA
Kecamatan : BAMBEL
Kabupaten : ACEH TENGGARA

Telah menyelesaikan Pekerjaan dan Laporan Pertanggung Jawaban Alokasi Dana Kute Tahap I Tahun
2017, berdasarkan Hasil Verifikasi telah sesuai dan benar dikerjakan oleh Kute dengan peruntukannya,
apabila ada kekurangan akan dilengkapi sebagaimana mestinya.

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kuta Lang-lang, Januari 2018

CAMAT BAMBEL
Materai
6000

MARJONO BERUH, SP
NIP. 197501022001121004

Tembusan :
1. Bupati Aceh Tenggara;
2. Kepala Badan Pengelola Keuangan Daerah Kabupaten Aceh Tenggara;
3. Inspektur Inspektorat Kabupaten Aceh Tenggara;
4. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Kute Kabupaten Aceh Tenggara;
5. Pertinggal...............
 REKOMENDASI TIM VERIFIKASI KECAMATAN

Kabupaten : Aceh Tenggara

Kecamatan : Bambel
Kute : Ampera
CEK LIST PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN

HASIL PEMERIKSAAN
NO URAIAN ADA
Tidak Tidak Ada
Sesuai Sesuai
I. Dokumen Pengajuan Tahap II

1. Surat P e r m o h o n a n P e n g u l u K u t e t e n t a n g Permintaan Pencairan Dana Desa

Tahap II Tahun 2017 Tahun Anggaran 2018 (40%) kepada Bupati Cq. Camat;
2. Surat Permohonan Pencairan Dana Kute Tahap II Tahun 2017 Tahun Anggaran 2018
Dari Camat Bambel;
3. Surat Pernyataan Dari Camat Bambel tentang Penyelesaian Pekerjaan dan Verifikasi
Laporan Pertanggungjawaban Alokasi Dana Kute Tahap I (60 %) Tahun 2017
4. Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Mutlak Pengulu Kute, tentang Penggunaan
Dana Kute Tahap II Tahun 2017 Tahun Anggaran 2018
5. Surat Keterangan Tranfer;
6. Fotocopy Laporan Rincian Penggunaan Dana Kute Tahap I dan Tahun 2017;
7. Rincian Penggunaan Dana Kute Tahap II Tahun 2017 Tahun Anggaran 2018
8. Faotocopy Nomor Rekening Kas Umum Kute.
9. Fotocopy APBKute Tahun 2017
10. Fotocopy SK, KTP Pengulu, Sekretaris dan Bendahara Kute;
11. Fotocopy Tanda Bukti Pembayaran Pajak Kegiatan Dana Kute Tahun 2017;
12. Rekomendasi Camat
13. Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa sesuai dengan ketentuan Peraturan Laporan pertanggung jawaban realisasi
Bupati Aceh Tenggara Nomor 22 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pengadaan pelak-sanaan kegiatan yang tertuang
Barang/Jasa di Kute antara lain; dalam APBKute disampaikan setiap
a.SK Tim TPK dari Pengulu kute, akhir tahun anggaran (pasal 38
b. SK Panitia Penerima Hasil Pekerjaaan; Permendagri Nomor 113 Tahun 2014).
c.Kerangka Acuan Kegiatan (KAK),
d. RAB (Rencana Anggaran Biaya) Kegiatan,
e.Gambar Desain untuk kegiatan konstruksi,
f. Bukti Pembayaran/Kwitansi pengadaan barang dan jasa,
g. Faktur – faktur pembelian,
h. Bukti setoran pajak,
i. Foto – foto kegiatan
j. Beserta bukti – bukti pendukung lainnya.
14. Verifikasi Pajak Bumi dan Bangunan ( PBB)

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Dokumen Rencana Penggunaan ADD, serta Hasil Pembahasan bersama maka dapat di Rekomendasikan
sebagai berikut :

A. LAYAK atau MEMENUHI SYARAT dan bisa digunakan untuk mengajukan permohonan pencairan Dana Kute Tahap II Tahun
2017 Tahun Anggaran 2018 (40%).

B. TIDAK LAYAK dan perlu diperbaiki oleh Kute

Rekomendasi ini dibuat pada tanggal :.....................................................

Dibuat oleh Petugas Verifikasi :

Jabatan
No Nama Jabatan Tada Tangan
dalam tim
1 2 3 4 5

1 MARJONO BERUH, SP Camat Ketua 1

2 HASAN BASRI Kasi PMD Anggota 2

3 M. RAMLI, ST. MM Staf Anggota 3

 REKAPITULASI PERMOHONAN PENGGUNAAN DANA KUTE
TAHAP II TAHUN 2017 TAHUN ANGGARAN 2018
PEMERINTAH KUTE AMPERA
KECAMATAN BAMBEL
KABUPATEN ACEH TENGGARA

NOMOR DAN JUMLAH JUMLAH

KODE
URAIAN TANGGAL BUKTI PENERIMAAN PENGELUARAN SISA (Rp) KET.
REKENING
PENYALURAN (SP2D) (DEBET) Rp. (KREDIT) Rp.
1 2 3 4 5 6 = 4-5 7
1 PENDAPATAN

1.2 Pendapatan Tranfer

1.2.1 Dana Desa
- TAHAP PERTAMA
- TAHAP KEDUA 294.931.200,-

2 BELANJA BANTUAN KE KUTE

Bidang Penyelenggaraan
2.1
Pemerintahan Kute
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan

Bidang Pelaksanaan Pembangunan

2.2
Kute
2.2.1 Kegiatan Saluran Irigasi 201.512.000
Kegiatan Pembangunan Tembok
2.2.2 83.419.200
Penahan Tanah ( TPT )
2.2.3 Kegiatan
2.2.4 Kegiatan
2.2.5 Kegiatan

2.3 Bidang Pembinaan Kemasyarakatan

Kegiatan Pemeliharaan Air Bersih 10.000.000
Kegiatan
Kegiatan

2.4 Bidang Pemberdayaan Masyarakat

2.4.1 Kegiatan
2.4.2 Kegiatan
2.4.3 Kegiatan

JUMLAH 294.931.200,- 294.931.200,-

Kute Lawe Hijo Ampera, Januari 2018

BENDAHARA KUTE AMPERA PENGULU KUTE AMPERA

RASIDIN, S. PdI SALAMUDIN