RESUME KASUS TERHADAP NY.

R DENGAN DIAGNOSA
CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANGAN HEMODIALISA
RUMAH SAKIT LABUANG BAJI MAKASSAR

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 58 Tahun
Alamat : Pangkajenne Dan Kepulauan (PANGKEP)
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. RM : 36 37 94
Tgl. Masuk : 22/03/2019
Tgl. Pengkajian : 22/03/2019
2. Tindakan Pra Hospital
Pasien sebelum datang ke rumah sakit tidak mendapatkan perawatan apa-
apa.
3. Triage
a. Keluhan utama: Sakit perut dan sakit kepala
b. Riwayat keluhan utama:
Pasien mengatakan mulai menjalani perawatan hemodialisa sejak bulan
Januari Tahun 2019 kemarin. Pasien datang dengan keluhan sakit kepala
dan sakit perut karena bengkak yang dirasakan sejak dua minggu yang
lalu.
c. TTV :
TD : 190/90 mmHg
N : 86x/menit
P : 22x/menit
S : 36oC
d. Berat Badan: 67 kg
4. Pengkajian Primer
 A : Adekuat
B : RR 20x/menit
C : TD 190/90 mmHg, N 86x/menit. CPR <2 detik
D : GCS 15 (E4V5E6)

5. Pengkajian Sekunder
DS:
- Pasien mengatakan baru menjalani perawatan hemodialisa di RS Labuang
Baji selama dua minggu, dan belum pernah menjalani perawatan
Hemodialisa di Rumah Sakit lain sebelumnya.
- Pasien mengeluh sakit perut yang terasa bengkak, juga sakit kepala
P : Udema & Peningkatan tekanan darah
Q : Seperti tertusuk jarum
R : Perut dan Kepala
S : Skala Nyeri 4
T : Hilang timbul
- Pasien mengatakan BBnya naik 2 kg
DO:
- Kepala : rambut berwarna hitam juga terdapat warna putih
(uban), tidak ada benjolan
- Mata : konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik
- Hidung : tidak ada secret dan sputum
- Telinga : simetris, pendengaran baik
- Mulut : Lembab
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Dada : normal, pengembangan paru normal, tidak ada nyeri
tekan, sonor pada kedua lapang paru
- Abdomen : udema, terdapat nyeri tekan, peristaltic normal
- Ektremitas atas : terpasang simino pada tangan kiri
 - Ektremitas bawah : tidak ada udema pada tungkai dan tidak ada nyeri
tekan.
6. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Tgl. 29/02/2019
Hb : 8,5 g/dl
Ureum Pre HD : 110
Ureum Post HD : 34
Kreatinin Pre HD : 8,14
Kreatinin Post HD : 3,32

7. Terapi Medis
- Bikarbonat
- Acid
- Inviclot 1000 IU/ml
- NaCl

8. Diagnosis Keperawatan
1) Nyeri akut b/d udema dan peningkatan tekanan darah, ditandai dengan:
DS:
- Pasien mengeluh sakit perut dan sakit kepala
P : Udema & Peningkatan tekanan darah
Q : Seperti tertusuk jarum
R : Perut dan Kepala
S : Skala Nyeri 4
T : Hilang timbul
DO;
- Pasien tampak meringis
- Udema pada perut
- TD : 190/90 mmHg
 N : 86x/menit
P : 22x/menit
S : 36oC

2) Hipervolemia b/d gagal ginjal kronis, ditandai dengan:

DS:
- Pasien mengeluh sakit perut karena bengkak
- Pasien mengatakan BBnya naik 2 kg
DO:
- Udema pada perut
- BB sekarang 67 kg

3) Keletihan b/d kondisi fisiologis, ditandai dengan:

DS:
- Pasien mengeluh lemah setelah HD
- Pasien merasa kurang bertenaga
DO:
- Pasien tiampak di bantu keluarganya saat ingin bangun dan berdiri
- Pasien tampak lelah setelah HD
- BB post HD 64 kg
9. Tindakan Keperawatan
Diagnosis
No Intervensi Keperawatan Rasional
Keperawatan
1 Nyeri akut Observasi:
a. identifikasi karakteristik nyeri a. menentukan tingkat nyeri pasien
Terapeutik: b. mengurangi nyeri dengan relaksasi
b. berikan teknik nonfarmakologi relaksasi nafas c. menambah pengetahuan pasien
dalam d. memblok reseptor nyeri untuk
Edukasi: dipersepsikan
c. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
Kolaborasi:
d. kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2 HIpervolemia Obsevasi:
a. periksa tanda dan gejala hipervolemia a. sebagai identifikasi awal untuk mengetahui
Terapeutik: tindakan selanjutnya
b. timbang berat badan setiap kali pre dan post b. memantau BB untuk tingkat kelebihan
HD cairan
Edukasi: c. menambah pengetahuan pasien
c. Ajarkan cara membatasi cairan d. mempertahankan keseimbangan cairan
Kolaborasi: dan elektrolit
d. Kolaborasi pemberian perawatan hemodialisa

3 Keletihan Observasi:
a. identifikasi kesiapan dan kemampuan a. pasien dapat memahami dengan baik jika
menerima informasi pasien dalam keadaan siap dan mampu
 Terapeutik: menerima informasi
b. berikan kesempatan kepada pasien dan b. agar tercipta feedback
keluarga untuk bertanya c. menambah pengetahuan pasien
Edukasi: d. agar pasien tahu kapan harus beristirahat
c. jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik
d. ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan
istirahat

10. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Hari, Diagnosis
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal Keperawatan
Kamis, Nyeri Akut a. Mengidentifikasi karakteristik nyeri S : Pasien mengatakan merasa lebih
21/03/19 Hasil: nyaman setelah melakukan relaksasi
P : Udema & Peningkatan tekanan darah nafas dalam, tetapi belum
menghilangkan rasa sakit di
Q : Seperti tertusuk jarum
kepalanya.
 R : Perut dan Kepala O : Pasien tampak lebih nyaman
A : Nyeri akut belum teratasi
S : Skala Nyeri 4
P : Lanjutkan intervensi
T : Hilang timbul
b. Memberikan teknik nonfarmakologi
relaksasi nafas dalam
Hasil: Pasien merasa lebih nyaman
c. Menjelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
Hasil: Pasien Mengerti
d. Mengkolaborasin pemberian analgetik, jika
perlu
Hasil: -

Hypervolemia a. Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia
Hasil: terdapat udema dan peningkatan BB
b. Menimbang berat badan setiap kali pre
dan post HD
Hasil:
BB Pre HD saat ini 67 kg
c. Mengajarkan cara membatasi cairan
Hasil: Pasien mengerti
d. Mengkolaborasikan pemberian perawatan
hemodialisa
S : Pasien mengatakan merasa lebih
ringan setelah HD
O : BB pasien menurun 3 kg
BB Post HD 64 kg
Masih terdapat udema
A : Hypervolemia teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Hasil: Dilakukan hemodialisa pada pasien
selama 4 jam

Keletihan a. Mengidentifikasi kesiapan dan S : Pasien mengerti setelah diberi

kemampuan menerima informasi penjelasan
Hasil: Pasien siap dan mampu menerima O : Pasien tampak lelah dan lesu
informasi A : Keletihan belum teratasi
b. Memberikan kesempatan kepada pasien P : Lanjutkan intervensi
dan keluarga untuk bertanya
Hasil: Pasien dan keluarga tidak ingin
bertanya
c. Menjelaskan pentingnya melakukan
aktivitas fisik
Hasil: Pasien mengerti
d. Mengajarkan cara mengidentifikasi
kebutuhan istirahat
Hasil: Pasien mengerti