SURAT PENUGASAN KLINIS KEPERAWATAN

Nomor : 105/PER/01/DIR/XII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ivan Hardian
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Bunda
Dengan ini memberi Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian
Keperawatan Klinis Keperawatan, kepada :
Nama : Adji Kurniawan, A.Md.Kep
NIK : 22.01.2018
PK : PK I
Kualifikasi : DIII Keperawatan
Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan Asuhan Keperawatan atau Asuhan
Kebidanan kepada pasien sesuai Rincian Klinis Keperawatan (Terlampir).
Berlaku mulai 9 Desember 2018 sampai dengan 9 Desember 2021.
Demikian Surat Penugasan Klinis ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 9 Desember 2018

Direktur
RS Bunda Kandangan Surabaya

dr.IvanHardian
Lampiran No. : 105/PER/01/DIR/XII/2018
Tentang : Surat Penugasan Klinis Keperawatan

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT DAN BIDAN

RUMAH SAKIT BUNDA

Bidang : Keperawatan Nama : Adji Kurniawan, A.Md.Kep

Area kerja : Ruang OK NIK : 22.01.2018
Pendidikan : DIII Keperawatan
Kewenangan klinis : PK I
No. Kewenangan Kinis Disetujui Kewenangan
M K Berwenang Dengan
total Supervisi
1 Melakukan Sign In v v
2 Melakukan Time Out v v
3 Melakukan Sign Out v v

Demikian kewenangan klinis keperawatan ini ditetapkan dengan berorientasi pada pedoman
kompetensi keperawatan Rumah Sakit Bunda. Kewenangan klinis keperawatan ini secara
berkala akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi keperawatan yang ada.

Ditetapkan : di Surabaya
Disetujui 9 Desember 2018
Ketua Komite keperawatan Ketua Sub Komite Keperawatan

(Ana Dwi Lestari) (Saluka)

Mengetahui
Direktur Rumah Sakit Bunda

(dr. Ivan Hardian)