DAN ASSESOR
a. Nama Guru BK :
NIP :
NUPTK / NRG :
Tempat / Tgl Lahi :
Pangkat/Jab./Gol :
TMT Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Program Keahlia :
yang diampu
b. Nama Kepsek :
NIP :
Tempat / Tgl Lahi :
Pangkat/Jab./Gol :
TMT Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Program Keahlia :
c. Nama Instansi/Sk :
Telepon / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Kepala Sekolah :
NIP :
d. Penilai :
NIP :
SK Penugasan :
Nomor :
Tanggal :
Berlaku sampai :
Nama Guru :
N I P / No. Seri Ka :
Pangkat/Jab./Gol. :
TMT Guru :
NUPTK / NRG :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
:
:
:
PERSETUJUAN
(Persetujuan ini ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami
semua aspek yang ditulis / dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.
Nama Guru Nama Penilai
Tanggal :
B. FORMAT IDENTITAS DIRI
a. Nama :
NIP / No. Seri Kr :
Tempat / Tgl Lahi :
Pangkat/Jab./Gol :
TMT Guru/KS :
NUPTK / NRG :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Program Keahlia :
yang diampu
b. Nama Instansi/Sk :
Telepon / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
IDENTITAS PENILAI
a. Penilai :
NIP :
b. SK Penugasan :
Nomor :
Tanggal :
Berlaku sampai :
Bukti /
Sk
Fakta
Tidak ada
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
terpenuhi)
0
Bukti /
Sk
Fakta
2
0
Bukti /
Sk
Fakta
Tidak ada
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
terpenuhi)
0
Guru BK/Konselor mentaati Kode Etik organisasi ✘
Bukti /
Sk
Fakta
Tidak ada
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
terpenuhi)
0
✘
Guru BK/Konselor dapat menunjukkan bukti
1
melakukan interaksi dengan organisasi profesi lain.
0
2
Penilaian untuk Kompetensi 11
Menguasai konsep dan praksis penilaian (assessment)
untuk memahami kondisi, kebutuhan, dan masalah
konseli.
Bukti /
Sk
Fakta
Tidak ada
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
terpenuhi)
0
Guru BK/Konselor dapat mengembangkan ✘
instrumen non-tes (pedoman wawancara, angket,
1
atau format lainnya) untuk keperluan pelayanan
BK
Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan
instrumen non-tes untuk mengungkapkan kondisi
2
aktual peserta didik/konseli berkaitan dengan
lingkungan.
Guru BK/Konselor dapat mendeskripsikan penilaian
3 yang digunakan dalam pelayanan BK yang sesuai
dengan kebutuhan peserta didik/konseli.
Guru BK/Konselor dapat memilih jenis penilaian
(Instrumen Tugas Perkembangan/ITP, Alat Ungkap
4 Masalah/AUM, Daftar Cek Masalah/DCM, atau
instrumen non-tes lainnya) yang sesuai dengan
kebutuhan layanan bimbingan dan konseling.
Guru BK/Konselor dapat mengadministrasikan
penilaian (merencanakan, melaksanakan,
5 mengolah data) untuk mengungkapkan
kemampuan dasar dan kecenderungan pribadi
peserta didik/konseli.
Guru BK/Konselor dapat mengadministrasikan
2penilaian (merencanakan, melaksanakan,
0
mengolah data) untuk mengungkapkan masalah
6
peserta didik/konseli (data catatan pribadi,
kemampuan akademik, hasil evaluasi belajar, dan
hasil psikotes).
Guru BK/Konselor dapat menampilkan tanggung
jawab profesional sesuai dengan azas BK (misalnya
7
kerahasiaan, keterbukaan, kemutakhiran, dll.)
dalam praktik penilaian.
Total skor untuk Kompetensi 11
Skor maksimum Kompetensi 11 = jumlah indikator × 2
Persentase = (total skor/12) × 100%
Nilai untuk Kompetensi 11
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤
75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4
Bukti /
Sk
Fakta
Tidak ada
NO 2 Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan
0 Ya Tidak bukti (Tidak
terpenuhi)
0
Guru BK/Konselor dapat melaksanakan program
1
pelayanan BK.
Guru BK/Konselor dapat melaksanakan pendekatan
2 kolaboratif dengan pihak terkait dalam pelayanan
BK.
Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi
3 perkembangan akademik, karier, personal/ pribadi,
dan sosial peserta didik/konseli.
Terpenuhi Seluruhnya
sebagian terpenuhi
1 2
000
000
000
0
6
0.00%
Skor
Terpenuhi Seluruhnya
sebagian terpenuhi
1 2
000
000
000
0
6
0.00%
Skor
Terpenuhi Seluruhnya
sebagian terpenuhi
1 2
000
000
00
0
6
0.00%
1
Skor
Terpenuhi Seluruhnya
sebagian terpenuhi
1 2
✘
0 0
000
000
000
0
8
0.00%
Skor
Terpenuhi Seluruhnya
sebagian terpenuhi
1 2
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
0
8
0.00%
Skor
Terpenuhi Seluruhnya
sebagian terpenuhi
1 2
✘
00
0
6
0.00%
Skor
Terpenuhi Seluruhnya
sebagian terpenuhi
1 2
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
0
6
0.00%
Skor
Terpenuhi Seluruhnya
sebagian terpenuhi
1 2
✘
00
000
0 0
0
8
0.00%
Skor
Terpenuhi Seluruhnya
sebagian terpenuhi
1 2
✘ ✘
✘ ✘
0
6
0.00%
Skor
Terpenuhi Seluruhnya
sebagian terpenuhi
1 2
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
0
0
8
0.00%
Skor
Terpenuhi Seluruhnya
sebagian terpenuhi
1 2
✘ ✘
000
000
000
000
000
000
0
14
0.00%
Skor
Terpenuhi Seluruhnya
sebagian terpenuhi
1 2
✘ ✘
0
000
000
✘
00
✘ ✘
000
0
12
0.00%
Skor
Terpenuhi Seluruhnya
sebagian terpenuhi
1 2
000
000
000
000
0
8
0.00%
Skor
Terpenuhi Seluruhnya
sebagian terpenuhi
1 2
000
000
000
000
0
8
0.00%
Skor
Terpenuhi Seluruhnya
sebagian terpenuhi
1 2
000
000
000
000
0
8
0.00%
Skor
Terpenuhi Seluruhnya
sebagian terpenuhi
1 2
000
000
000
000
000
000
000
0
14
0.00%
Skor
Terpenuhi Seluruhnya
sebagian terpenuhi
1 2
000
000
000
000
0
8
0.00%
1
Lampiran 1C
Konversi nilai PKGuru ke dalam skala 0 - 100 sesuai Permeneg PAN dan RB
No. 16 Tahun 2010 dengan Rumus
25.00
Ke #VALUE!
Perolehan angka kredit (untuk pembelajaran) yang dihitung berdasarkan
rumus.