LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG DI IGD

RSUD dr. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KABUPATEN WONOGIRI

Disusun oleh :
1. Anang Sonia Jaya (P15158)
2. Yayuk Aprilina (P15050)
3. Achmad Rifai (P16001)
4. Ellin Ramadhaning (P16181)
5. Etik Indah Kurniasari (P16021)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN 2019

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG
A. KONSEP PENYAKIT
1. Definisi Cidera Kepala Sedang
Cedera kepala adalah keadaan dimana struktur lapisan otak dari
lapisan kulit kepala tulang tengkorak, duramater, pembuluh darah serta
otaknya mengalami cedera baik yang trauma tertutup maupun trauma tembus
(Satyanegara, 2010). Cedera Kepala juga dapat didefinisikan sebagai
kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respon
terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial
(Smeltzer, 2000). Sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan atau
gangguan fungsional jaringan otak. (Fearnside, 1997).
Sedangkan yang dimaksud dengan cidera kepala sedang merupakan
trauma yang melibatkan seluruh bagian kepala mulai bagian terluar kepala
(kulit kepala) sampai bagian terdalam kepala (otak) yang menyebabkan
individu mengalami penurunan kesadaran ( konfusi, latergi, atau stupor )
dengan GCS 9-14, mengalami amnesia pasca trauma dan menunjukkan tanda
terjadinya fraktur kranium (George dkk, 2009).

2. Etiologi dan Faktor Resiko Cidera Kepala Sedang

Etiologi atau penyebab dari trauma kepala ini antara lain :
a. Kecelakaan lalu lintas/industri
Dari kebanyakan kasus trauma yang terjadi, kecalakaan lalu lintas
adalah penyebab terbanyak. Baik itu kecelakaan lalu lintas darat, air dan
udara.
b. Jatuh dari suatu ketinggian
c. Benturan benda tajam/ tumpul
d. Trauma pada saat kelahiran
e. Benturan dari objek yang bergerak (cedera akselerasi)
Kejadian yang termasuk cedera akselerasi adalah ketika seseorang
berjalan, kemudian tiba – tiba tertabrak mobil dari belakang. Pada
kejadian akselerasi jantung akan bekerja dengan kecepatan yang telah
dipercepat ( kerja jantung semakin cepat ) sehingga dapat berakibat
fatal pada penderita.
f. Benturan kepala pada benda padat yang tidak bergerak (cedera
deselerasi)
 Kejadian yang termasuk cedera deselerasi adalah ketika sebuah mobil
menabrak pohon. Pada kejadian deselerasi, sebuah benda yang memiliki
kecepatan akan dihentikan secara mendadak. Sehingga jantung yang
pada awalnya bekerja sesuai dengan kecepatan sebelumnya, akan tiba –
tiba dihentikan secara mendadak. Hal ini akan dapat mempengaruhi
hemodinamik pasien (Tarwoto dkk, 2007).

3. Manifestasi Klinis Cidera Kepala Sedang

a. GCS 9-13 (konfusi, letargi atau stupor)

b. Ditemukan kelainan pada CT scan

c. Kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang

dari 24 jam

d. Dapat mengalami fraktur tengkorak (tanda Battle,hemotimpanum,

otorea ( keluar cairan dari telinga ) atau rinorea ( keluar cairan dari
hidung ). (George dkk, 2009).

Menurut Ginsberg (2005), gejala klinis trauma kepala adalah seperti

berikut:
Tanda-tanda klinis yang dapat membantu mendiagnosa adalah :
a. Battle sign (warna biru atau ekhimosis dibelakang telinga diatas os
mastoid)
b. Hemotipanum (perdarahan di daerah membrane timpani telinga)
c. Periorbital eccymosis (mata warna hitam tanpa trauma langsung)
d. Rhinorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari hidung)
e. Otorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari telinga)
Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala ringan :
a. Pasien tertidur atau kesadaran yang menurun selama beberapa saat
kemudian sembuh
b. Sakit kepala yang menetap atau berkepanjangan
c. Mual atau muntah
d. Gangguan tidur dan nafsu makan yang menurun
 e. Perubahan kepribadian diri
f. Letargi

4. Komplikasi
Komplikasi Cidera kepala Sedang :
a. Hemorrhagie (Pecahnya / keluarnya darah dari pembuluhnya)
b. Infeksi (invasi dan pembiakan mikroorganisme pada jaringan tubuh,
terutama yang menyebabkan cedera seluler lokal )
c. Edema ( pengumpulan cairan secara abnormal dalam ruang jaringan
intraseluler tubuh)
d. Herniasi (penonjolan abnormal organ / struktur tubuh lainya melalui
cacat / lubang alamiah dalam selaput pembungkus , membran otot ,
atau tulang) (Arif Mansjoer, 2000 ).

5. Patofisiologi
a. Cidera Kulit Kepala
Karena bagian ini banyak mengandung pembuluh darah, kulit
kepala berdarah bila mengalami cedera dalam. Kulit kepala juga
merupakan tempat masuknya infeksi intrakranial. Trauma dapat
menimbulkan abrasi, kontisio, laserasi atau avulsi.
b. Fraktur tengkorak
Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang
tengkorak disebabkan oleh trauma. Ini dapat terjadi dengan atau tanpa
kerusakan otak. Adanya fraktur tengkorak biasanya dapat
menimbulkan dampak tekanan yang kuat. Fraktur tengkorak
diklasifikasikan terbuka/tertutup. Bila fraktur terbuka maka dura rusak
dan fraktur tertutup dura tidak rusak. Fraktur kubah kranial
menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur dan karena alasan yang
kurang akurat tidak dapat ditetapkan tanpa pemeriksaan dengan sinar
X, fraktur dasar tengkorak cenderung melintas sinus paranasal pada
tulang frontal atau lokasi tengah telinga di tulang temporal, juga sering
menimbulkan hemorragi dari hidung, faring atau telinga dan darah
terlihat di bawah konjungtiva. Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika
CSS keluar dari telinga dan hidung.
c. Cidera otak
 Kejadian cedera “ Minor “ dapat menyebabkan kerusakan otak
bermakna. Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai
derajat tertentu yang bermakna sel-sel cerebral membutuhkan supalai
darah terus menerus untuk memperoleh makanan. Kerusakan otak
tidak dapat pulih dan sel-sel mati dapat diakibatkan karena darah yang
mengalir tanpa henti hanya beberapa menit saja dan kerusakan neuron
tidak dapat mengalami regenerasi.
d. Komosio
Komosio cerebral setelah cedera kepala adalah kehilangan fase
neuologik sementara tanpa kerusakan struktur. Jika jaringan otak dan
lobus frontal terkena, pasien dapat menunjukkan perilaku yang aneh
dimana keterlibatan lobus temporal dapat menimbulkan amnesia
disoreantasi.

6. Penatalaksanaan Medis Cidera Kepala Sedang

Pedoman Resusitasi Dan Penilaian Awal
a. Menilai jalan nafas : bersihkan jalan nafas dari debris dan
muntahan, lepaskan gigi palsu, pertahankan tulang servikal segaris
dengan badan dengan memasang kolar servikal, pasang guedel
bila dapat ditolerir, jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas,
bila pasien harus diintubasi.
b. Menilai penafasan: tentukan apakah pasien bernafas sepontan atau
tidak. Jika tidak beri oksigen melalui masker oksigen. Jika pasien
bernafas spontan, selidiki dan atasi cedera dada berat seperti
pneumotoraks, pneumotoraks tensif, hemopneumotoraks. Pasang
oksimeter nadi,jika tersedia, dengan tujuan menjaga satutasi oksigen
minimum 95%. Jika jalan nafas pasien tidak terlindungi bahkan
terancam atau memperoleh oksigen yang adekuat ( PaO2 > 95
mmHg dan PaCO2 < 40 mmHg serta saturasi O2 > 95 % ) atau
muntah maka pasien harus diintubasi oleh ahli anestesi.
c. Menilai sirkulasi: Otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi.
Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya. Perhatikan
secara khusus adanya cedera intraabdomen atau dada. Ukur dan
catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah, pasang alat
 pemantau dan EKG bila tersedia. Pasang alur intravena yang
besar, ambil darah vena untuk pemeriksaan darah perifer lengkap,
ureum, elektrolit, glukosa, dan analisis gas darah arteri. Berikan
larutan koloid. Sedangkan larutan kristaloid ( dekstrosa atau dekstrosa
dalam salin) menimbulkan eksaserbasi edema otak pascacedera
kepala. Keadaan hipotensi, hipoksia, dan hiperkapnia memperburuk
cedera kepala.
d. Obati kejang: kejang konvulsif dapat terjadi setelah cedera kepala
dan harus diobati. Mula-mula berikan diazepam 10 mg intravena
perlahan-lahan dan dapat diulangi sampai 3 kali bila masih kejang.
Bila tidak berhasil dapat diberikan fenitoin 15 mg/kgBB diberika
intravena perlahan-lahan dengan kecepatan tidak melebihi 50
mg/menit.
e. Menilai tingkat keparahan dengan menggunakan GCS
Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale, GCS )

B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
a) Airway
Kaji adanya obstruksi jalan antara lain suara stridor, gelisah karena
hipoksia, penggunaan otot bantu pernafasan, sianosis
b) Breathing
Inspeksi frekuensi nafas, apakah terjadi sianosis karena luka
tembus dada, fail chest, gerakan otot pernafasan tambahan. Kaji
adanya suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing.
 c) Sirkulasi
Kaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi, takikardi, takipnea,
hipotermi,pucat, akral dingin, kapilari refill>2 detik, penurunan
produksi urin.
d) Disability
Kaji tingkat kesadaran pasien serta kondisi secara umum.
e) Eksposure
Buka semua pakaian klien untuk melihat adanya luka.
b. Pengkajian Sekunder
a) Kepala
Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar
dan membrana timpani, cedera jaringan lunak periorbital
b) Leher
Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang
c) Neurologis
Penilaian fungsi otak dengan GCS
d) Dada
Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan
jantung, pemantauan EKG
e) Abdomen
Kaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan trauma
tumpul abdomen
f) Pelvis dan ekstremitas
Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma, memar
dan cedera yang lain
2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak.
b. Potensial tidak efektifnya pola pernapasan berhubungan dengan adanya
obstruksi trakeabronkial.
c. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
penurunan ADH.
d. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah.
e. Gangguan rasa nyaman nyeri kepala berhubungan dengan kerusakan
jaringan otak dan perdarahan otak atau peningkatan tekanan
intrakranial.
f. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan
otot.
g. Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya kuman
melalui jaringan.
 h. Gangguan integriatas kulit berhubungan dengan terjadinya kerusakan
jaringan kulit.
i. Resiko tinggi cedera aspirasi berhubungan dengan kesulitan menelan.
3. Rencana Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak
Tujuan :
a. Tingkat kesadaran dalam batas normal
b. Fungsi kognitif dan sensori / motorik normal
Intervensi :
a. Kaji faktor-faktor yang menyebabkan koma, kesadaran menurun dan
peningkatan TIK.
b. Monitor dan catat status neurologik tentang frekuensi terjadi dan
bandingkan dengan GCS.
 Respon mata terhadap rangsangan.
 Respon verbal terhadap orang, waktu dan tempat.
 Respon motorik (ekstremitas atas, bawah)
c. Evaluasi pupil, besar dan responnya terhadap cahaya.
d. Kurangi stimulus yang tidak berarti.
2. Potensial tidak efektifnya pola pernapasan berhubungan dengan adanya
obstruksi trakeabronkial
Tujuan : Pola napas efektif dalam batas normal.
Intervensi :
a. Kaji kecepatan, kedalaman frekuensi dan bunyi napas.
b. Atur posisi pasien dengan posisi semi fowler (150 – 450).
c. Berikan posisi semi prone lateral atau miring.
d. Apabila pasien sudah sadar, anjurkan dan ajak latihan napas dalam.
e. Lakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi
oksigen.
f. Lakukan dengan tim analis dalam melaksanakan analisa gas darah.
3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
penurunan ADH
Tujuan :
a. Cairan elektrolit tubuh seimbang
b. Turgor kulit baik
Intervensi :
a. Monitor asupan haluaran setiap 8 jam sekali.
b. Berikan cairan setiap hari tidak boleh lebih dari 2000 cc.
c. Kolaborasi dengan tim analisis untuk pemeriksaan kadar elektrolit
tubuh.
d. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian lasix.
4. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah.
Tujuan :
a. Mendemonstrasikan pemeliharaan / kemajuan peningkatan berat
badan sesuai tujuan
b. Tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi.
Intervensi :
a. Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk dan
mengatasi cebresi.
b. Auskultasi bising usus.
c. Timbang berat badan sesuai indikasi.
d. Berikan makan dalam jumlah kecil dan dalam waktu sering dan
teratur.
e. Kaji feces, cairan lambung, muntah darah dan sebagainya.
5. Gangguan rasa nyaman nyeri kepala berhubungan dengan kerusakan
jaringan otak dan perdarahan otak atau peningkatan tekanan intrakranial.
Tujuan : Kebutuhan rasa nyaman terpenuhi.
Intevensi :
a. Kaji mengenai lokasi, intensitas, penyebaran, tingkat kegawatan dan
keluhan-keluhan pasien.
b. Ajarkan latihan tehnik relaksasi.
c. Buat posisi kepala lebih tinggi.
d. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat-obatan
analgetika.

6. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.

Tujuan :
a. Pasien dapat melakukan kembali atua mempertahankan posisi fimasi
optimal.
b. Tidak ada kontraktur.
c. Mempertahankan integritas kulit.
Intervensi :
a. Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada
kerusakan yang terjadi.
b. Kaji derajat imobilisasi pasien dengan skala ketergantungan (0-4).
c. Letakkan pasien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan
karena tekanan.
d. Instruksikan atau bantu pasien dengan program masuknya latihan
dan penggunaan alat mobilisasi.
7. Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya kuman
melalui jaringan.
Tujuan : Tidak terjadi infeksi
Intervensi :
a. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
aseptik dan antiseptik.
b. Monitor suhu tubuh dan penurunan kesadaran.
c. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat antibiotik
leukosti, liquor dari hidung, telinga dan urin.
8. Gangguan integriatas kulit berhubungan dengan terjadinya kerusakan
jaringan kulit.
Tujuan :
a. Pasien dapat mengidentifikasi faktor-faktor resiko terjadinya
gangguan integritas kulit.
b. Pasien dapat berpartisipasi / kooperatif pada setiap tindakan.
Intervensi :
a. Inspeksi area kulit, kemerahan, bengkak, penekanan, kelembaban.
b. Observasi keutuhan / integritas kulit catata adanya pembengkakan,
kemerahan, bersihkan secara rutin, berikan salf antibiotik sesuai
jadwal / instruksi.
c. Rubah posisi pasien setiap dua jam miring kanan-kiri.
d. Gunakan pakaian tidur yang kering dan lunak.
9. Resiko tinggi cedera aspirasi berhubungan dengan kesulitan menelan.
Tujuan : Cedera aspirasi tidak terjadi.
Intervensi :
a. Kaji faktor-faktor penyebab dan pendukungnya.
b. Kurangi resiko terjadinya aspirasi.
c. Pertahankan pada posisi miring, jika tidak merupakan kontra
indikasi cedera.
d. Tinggikan kepala.
e. Beritahu individu dan keluarga penyebab-penyebab dan pencegahan
aspirasi.
 DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer dkk, 2000. Trauma Susunan Saraf dalam Kapita Selekta

Kedokteran edisi Ketiga jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius.

Fearnside, 1997 dalam Smeltzer and Brenda. 2000. Keperawatan Medikal

Bedah. Jakarta : EGC

George Dkk. 2009. Panduan Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit Syaraf.

EGC : Jakarta

Ginsberg, Lionel. 2005. Lecture Notes: Neurology Edisi Kedelapan. Jakarta :

Erlangga.
Muttaqin, Arif. 2009. Asuhan Keperwatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Saraf Persarafan. Jakarta : Salemba Medika.

Satyanegara. 2010. Ilmu Bedah Saraf. Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama.

Smeltzer and Brenda. 2000. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC

Tarwoto, et all. 2007. Keperawatan Medikal Bedah, Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta : Sagung Seto.

Wahjoepramono, Eka. (2005). Cedera Kepala. Lippokarawaci : Universitas

Pelita Harapan.
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA NY. S DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG DI RUANG IGD
RSUD dr. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KABUPATEN WONOGIRI

Disusun Oleh:

Disusun oleh :
6. Anang Sonia Jaya (P15158)
7. Yayuk Aprilina (P15050)
8. Achmad Rifai (P16001)
9. Ellin Ramadhaning (P16181)
10. Etik Indah Kurniasari (P16021)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN 2019
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA NY. S DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG DI RUANG IGD
 RSUD dr. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KABUPATEN WONOGIRI

Tanggal pengkajian : 4 April 2019 Jam: 17.10 WIB

Metode pengkajian : Alloanamnesa dan Autoanamnesa
A. PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien

a. Nama : Ny. T

b. Umur : 50 th

c. Agama : Islam

d. Pendidikan : SD

e. Pekerjaan : Petani

f. Jenis Kelamin : Perempuan

g. Alamat : Rejosari 01/05, Wuryantoro, Wonogiri

h. Diagnosa Medis : CKS

i. No Reg : 53650

j. Dokter : dr. C

Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Tn. K

b. Umur : 50 th

c. Pendidikan : SD
 d. Pekerjaan : Petani

e. Alamat : Rejosari 01/05, Wuryantoro, Wonogiri

f. Hubungan dengan klien : Suami

B. PENGKAJIAN PRIMER (PRIMARY SURVEY)

a. Airway (A)

Jalan nafas terdapat sumbatan berupa lendir tidak ada darah, tidak ada
suara nafas seperti gurling, snorling, stridor,

b. Breathing (B)

RR : 26 x/mnt, nafas regular, tidak ada sianosis, ada suara nafas ronchi,
ada nafas cuping hidung.

c. Circulation (C)

Tekanan Darah 140/90, Nadi 86 x/mnt, Suhu, 36,2 0C, capiraly refill
normal kurang dari 2 detik, akral hangat, urine output 300 cc.

d. Disability (D)

e. Kesadaran pasien somnolen, nilai GCS E3M5V2 total GCS :10, pupil
anisokor lebih besar kanan : ka 4 mm ki 3 mm, reaksi pupil terhadap
cahaya positif.

f. Exposure (E)
 Suhu pasien 36,20C, terdapat jejas memar kebiruan di kaki, tangan bahu
dan lengan.

C. PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Keadaan/penampilan umum

Kesadaran : Somnolen

Tanda – tanda vital :

 TD : 140/72 mmHg

 SpO2 : 96%

 Suhu : 36,2ºC

 RR : 26x/menit

 HR : 86 x/menit

2. History (SAMPLE)

a. Subjektif

Muntah darah, gelisah, post kecelakaan lalu lintas

b. Alergi

Keluarga mengatakan pasien tidak memunyai alergi obat dan makanan.

c. Medikasi

Keluarga mengatakan pasien belumpernah dirawat dirumah sakit.

 d. Riwayat penyakit sebelumnya

Keluarga mengatakan pasien tidak mempunya riwayat penyakit seperti

hipertensi, DM, asma

e. Last meal

Keluarga mengatakan terakhir makan tadi pagi. Pasien makan nasi dan
sayur

f. Event leading

Pasien masuk tanggal 4 April 2019 jam 17.10 WIB di IGD RSUD dr.
Soediran Mangun Sumarso Kabupaten Wonogiri dengan keluhan post
kecelakaan lalu lintas kurang lebih 30menit, muntah darah, gelisah,
kesadaran menurun.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

Bentuk kepala : Mesocepal

Kulit kepala : Terdapat hematoma dikepala sebelah kanan

Rambut : Beruban

1) Muka : Ada odema

2) Mata : Terdapat memar dimata sebelah kanan

3) Palbebra : Ada odema

4) Konjungtiva : Tidak anemis

5) Sclera : Tidak icterik

 6) Pupil : Anisokor

7) Diameter ka/ki:4mm/3mm

8) Reflek terhadap cahaya : Positif

9) Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak ada

10) Hidung : Bersih, tidak ada scret

11) Mulut : Mukosa bibir lembab

12) Gigi : Gigi berwarna kuning

13) Telinga : simetris, bersih, tidak ada serumen

b. Leher : Terpasang neckolar

c. Dada :

Paru – paru

Inspeksi : Data datar, simetris antara kanan dan kiri

Palpasi : Vocal Fremitus sama

Perkusi : Pekak

Auskultasi : ada suara nafas ronchi

Jantung

Inspeksi : IC tidak tampak, dada datar

Palpasi : IC teraba kuat angkat

Perkusi : Tidak ada pelebaran jantung

 Auskultasi : BJ I-II

d. Abdomen

Inspeksi : Simetris antara kanan dan kiri, terlihat gerakan diafragma,

tidak ada lesi atau luka diperut

Auskultasi : Bising usus 5x/mnt

Perkusi : Tympani

Palpasi : Tidak ada pembesaran hati, tidak ada distensi

e. Genetalia : Terpasang DC

f. Rectum : Tidak terkaji

g. Ekstermitas

 Atas

Kekuatan otot ka/ki : Tangan kiri terpasang infus NaCl

20tpm terlihat memar kebiruan ditangan kanan dan kiri

ROM ka/ki : 4/4

Capilary Refile : <2 detik

Perubahan bentuk tulang : Tidak ada

 Bawah

Kekuatan otot ka/ki : Tampak terdapat memar kebiruan

di kaki kanan dan kiri

ROM ka/ki : 4/4

 Capilary Refile : <2 detik

Perubahan bentuk tulang : Tidak ada

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram :

Keterangan :
Pasien :
Laki-laki :
Perempuan :
Laki – laki meninggal :
Perempuan meninggal :
Tinggal satu rumah :

E. PEMERIKSAAN LABORAT DAN DATA PENUNJANG

a. Data Penunjang

 Foto rontgent cervical : Tidak di dapat gambaran fraktur

 Pemeriksaan CT Scan : Terdapat perdarahan intracranial

 b. Pemeriksaan laborat

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode Ket

HEMATOLOGI

Hemoglobin 13.9 12-16 g/dl Colorimetric

Eritrosit 4.38 4.2-5.4 Juta Impedence

/µl

Hematokrit 39.4 38-47 % Impedence

MCV 90 80-97 Fl Analyzer

calculate

MCH 31.7 26-32 Fl Analyzer

calculate

MCHC 35.2 31-36 Pg Analyzer

calculate

Leukosit 11.8 4.1-10.9 Rib Impedence H

u/µl

Trombosit 288 140-440 Rib Impedence

u/µl

Golongan B
Darah ABO

RDW-CV 13 11.5-14.5 %

MPV 7.7 0.1-14 fL

Lymfosit 26.7 22-40 % Impedence

MID% 6.5 3-9 % Impedence

Gran% 66.8 50-70 % Impedence

KIMIA

Glukosa 136 75-140 Mg/ GOD-PAP

Darah dl
Sewaktu

Ureum 30 10-50 Mg/ Kinetik UV

dl

Kreatinin 0.73 0.5-0.9 Mg/ Jaife

dl

SGOT 37 <31 u/l IFCC H

SGPT 22 <32 u/l IFCC

F. TERAPI

Hari/Tgl/Jam Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &

Kandungan Farmakologi

Kamis, NaCl 20 tpm elektrolit Untuk

cairan ringer kehilangan
4 April 2019
laktat cairan tubuh,
dehidrasi
hipotonis dan
isotonis
 Antibiotik Mencegah
Ceftriaxon 1gr/24jam
infeksi

O2 3ltr/mnt oksigen Memenuhi

kebutuhan
pernafasan

Norages 1gr/8jam Meredakan

nyeri

Citicoline 1gr/12jam Vitamin syaraf Meningkatka

n daya ingat

Ranitidin 50mg/12ja Obat histamine Mengurangi

m blocker jumlah asam
lambung
perut

Asam 500mg/8ja Antifibrinoliti Mengurangi

traneksamat m k atau
menghentikan
perdarahan

Omeprazol 40mg Penghambat Mengurangi

e pompa proton produksi
asam
lambung

Mannitol 200cc Diuretic Mengurangi

tekanan
dalam kepala
dan tekanan
bola mata

G. ANALISA DATA
 No DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
DS : -
1 Penumpukan Ketidakefektifan
DO :
secret bersihan Jalan
Jalan nafas terdapat sumbatan
nafas tidak efektif
berupa lendir, terdapat gigi
palsu, pasien muntah yang
berupa lendir.
RR: 26/mnt, terdapat suara
wheezing
Ketidakefektifan
DS : -
Adanya hemoragi
perfusi jaringan
2 DO :
intacerebral
cerebral
Kesadaran somnolen, GCS
10, pupil anisokor ka > ki,
verbal klien tanpa arti,
Pemeriksaan CT scan terdapat
perdarahan intracranial,
hematoma di kepala sebelah
kanan
TD : 140/90
N : 86x/mnt
RR : 30x /mnt.

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan penumpukan secret (00031)
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan adanya
hemoragi intacerebral (00201)

I. RENCANA KEPERAWATAN
NO TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI
 Memantau irama nafas pasien
1 Setelah dilakukan tindakan  Memantau jalan nafas pasien
keperawatan 1x2 jam perfusi  Membaskan jalan nafas pasien
 Mengobservasi adanya sumbatan
bersihan jalan nafas efektif
jalan nafas
dengan Kriteria Hasil :  Melakukan penghisapan jalan
 Jalan nafas pasien bebas nafas sesuai kebutuhan
 Dapat mengeluarkan sekresi
secara efektif  Memantau Tanda-tanda Vital
 Irama nafas normal 20x/mnt  Memantau status neurologis

Setelah dilakukan tindakan pasien

 Memantau pupil pasien
2 keperawatan 1x2 jam
perfusi  Memantau tingkat kesadaran
jaringan cerebral efektif dengan pasien, GCS
Kriteria Hasil :  Mempertahankan oksigenasi
 Memposisikan pasien supinasi
 Pasien komunikasi jelas
 Memantau status cairan termasuk
 Menunjukkan perhatian,
asupan
konsentrasi, orientasi
 Memantau tanda peningkatan TIK
 Pupil isokor
 Mengkolaborasikan pemberian
 TTV dalam rentang normal;
terapi
TD:120/80, RR:20x/mnt,
S:36oC,HR:86x/mnt
 GCS meningkat,
mempertahankan GCS
 Tidak ada tanda-tanda
peningkatan TIK; nyeri
kepala, muntah proyektil,
pupil edema

J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.Dx Hari/tgl/ja Implementasi Respon Klien Tt

 m d
1 Memantau irama Y
Kamis, 4 S:-
April 2019 nafas pasien
O : RR 20x/mnt
17.10 WIB

1 Memantau jalan E
17.10 WIB S:-
nafas pasien
O : Terdapat lendir
dimulut dan pasien
1 Membebaskan jalan Er
17. 20 WIB S: -
nafas pasien
O : Memposisikan
kepala pasien lebih
tinggi daripada kaki
1 Melakukan A
17. 30 WIB S:-
penghisapan lendir
di jalan nafas sesuai O : Pasien dilakukan
suction, lendir dapat
kebutuhan keluar
2 Mengukur Tanda- A
17.40 WIB S:-
tanda Vital
O : TD:140/90
mmHg, N:86 x/mnt,
RR:20x/mnt,
S:36,20C
2 Memantau pupil Y
17.50 WIB S :-
pasien
O : pupil anisokor,
ka>ki, ka 4 mm ki 3
mm
2 Memantau tingkat E
18.30 WIB S:-
kesadaran pasien,
GCS O : kesadaran
somnolen, GCS
E3M6V2
 1 Mempertahankan E
18.45 WIB S :-
oksigenasi
O : pasien terpasang
kanul O2 3 l/mnt
2 Memposisikan Er
18.45 WIB S:-
pasien supinasi
O : Pasien dalam
posisi supinasi
2 Memantau tanda S : - E
18.50 WIB O : Pasien muntah
peningkatan TIK berupa lendir
2 Mengobservasi E
19.00 WIB S:-
status cairan
termasuk asupan O : Memasukkan
infus NaCl 20 tpm
2 Memberikan terapi S : E
19.00 WIB
injeksi O : obat masuk per iv
infus

K. EVALUASI KEPERAWATAN

N Hari/tgl/ja Evaluasi Keperawatan Ttd

o m
1 Y
Kamis, 4 S:-
April 2019 Yayuk
O : RR 20x/mnt, lendir berkurang, gigi palsu pasien
21.00 WIB
sudah di lepas, suction sudah dilakukan dan lendir
 dapat keluar, klien tampak tenang

A : masalah teratasi sebagian

 Jalan nafas bebas; gigi palsu dilepas dan lendir

berkurang

 Irama nafas normal 20x/mnt

P : intervensi dilanjutkan

 Pantau irama nafas pasien

 Pantau jalan nafas pasien

 Observasi adanya sumbatan jalan nafas

 Lakukan penghisapan jalan nafas sesuai kebutuhan

2 Y
Kamis, 4 S:-
April 2019 Yayuk
O : TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt, RR:20x/mnt,
21.00 WIB
S:36,20C, pupil anisokor, ka>ki; ka 4 mm ki 3
mm, kesadaran somnolen, GCS E3M6V2,

A : Masalah belum teratasi

 Pasien komunikasi belum jelas

 Pupil anisokor

 TTV; TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt,

RR:20x/mnt, S:36,20C

 GCS tetap; E3M6V2

P : Intervensi dilanjutkan

 Pantau Tanda-tanda Vital

 Pantau status neurologis pasien

 Pantau pupil pasien

 Pantau tingkat kesadaran pasien, GCS

 Pertahankan oksigenasi

 Posisikan pasien supinasi

 Pantau status cairan termasuk asupan

 Pantau tanda peningkatan TIK

 Berikan terapi injeksi sesuai program, injeksi

piracetam 3gr/8j, Cetorolac 30 gr/12j,
ranitidine 1 amp/12j, ceftriaxon 1 gr/12

 Pindakan di ICU