RUMAH SAKIT UMUM MELATI PERBAUNGAN

Jl. Deli No 105-115 Perbaungan, Telp 061-7990056, fax 7990057

Email : rsumelati_perbaungan@yahoo.co.id
Website : www.rsmelatiperbaungan.com

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

Pada hari selasa tanggal 08 januari 2018 kami yang bertandatangan di bawah ini ;
1. Rumah Sakit Umum Melati Perbaungan dalam hal ini di wakili oleh dr Lusi Nurlina
Nasution dalam kedudukannya sebagai Direktur Rumah Sakit Umum Melati
Perbaungan dari dan oleh karena itu untuk dan atas nama serta mewakili kepentingan
rumah sakit di atas, berkedudukan di JL. Deli no 110-115 Perbaungan selanjutnya di
sebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Dr dokter umum bertempat tinggal di
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak tersebut di atas berkeinginan untuk menjalin kerjasama dalam bidang
pelayanan kesehatan dengan terlebih dahulu menerangkan

Pihak Pertama merupakan sebuah rumah sakit yang bergerak didalam bidang pelayanan
kesehatan , berkeinginan untuk meningkatkan pelayanan kesehatan dengan cara meninkatkan
kinerja tenaga medis di rumah sakit

Bahwa guna untuk mensukseskan program kerja Pihak Pertama sebagai mana di sebut di
atas, Pihak Pertama menunjuk Pihak Kedua selaku seorang dokter umum untuk
mengadakan kerjasama pelayanan kesehatan terhadap Pihak Pertama

Bahwa selanjutnya Pihak Pertama dengan ini mengaku dan menerangkan dengan
sesungguhnya mengangkat Pihak Kedua yang dengan ini mengaku dan menerangkan
dengan sesungguhnya menerima pengangkatan dari Pihak Pertama sebagai tenaga dokter
umum yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan medis dasar dengan syarat syarat
sebagai berikut

PASAL I
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud penyeleggaraan pelayanan kesehatan medis dasar ini yakni ;

a. Memberikan program pelayanan medis dasar kepada masyarakat
b. Meningkatkan pelayanan Pihak Pertama sebagai sarana kesehatan
2. Tujuan adalah meningkatkan mutu pelayanan pihak pertama yang telah ada menjadi
lebih baik
 PASAL 2
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian kerja sama ini dilakukan dan di setujui oleh kedu belah pihak untuk jangka
waktu selama1 ( satu ) tahun berturut turut dan akan selalu otomatis di perpanjang
untuk waktu yang sama kecuali apa bila diwakili oleh salah satu pihak sesuai dengan
ketentuan – ketentuan dari pasal (8)

PASAL 3
TEMPAT DAN WAKTU PELAYANAN

1. Untuk melakukan asesmen awal pasien, kedua belah pihak telah bersepakat untuk
menggunakan tempat yang disediakan oleh Pihak Pertama di unit gawat darurat (
UGD ) RSU Melati Perbaungan
2. Untuk memberikan pelayanan medis dasar, kedua belah pihak telah bersepakat untuk
menggunakan tempat yang telah di sediakan oleh Pihak Pertama berupa semua
ruangan rawat inap dilantai II sampai IV RSU Melati Perbaungan
3. Untuk memberikan pelayanan rawat inap kedua belah pihak telah bersepakat untuk
menggunakan fasilitas rawat inap yang telah di sediakan oleh Pihak Pertama
4. Untuk waktu pelayanan kesehatan , kedua belah pihak telah bersepakat bahwa Pihak
Kedua akan memberikan pelayanan dengan batas waktu yang tidak di tentukan ( on
call ) sesuai dengan kebutuhan pasien rumah sakit.

PASAL 4
PEMBAYARAN HONORER

1. Atas penyelenggaraan pelayanan medis oleh Pihak Kedua, Pihak Pertama wajib
membayar honor kepada Pihak Kedua Dengan perincian sebagai berikut :
a. Jumlah honor yang dimaksud dalam ayat ( 1 ) diatas akan di bayar kan oleh Pihak
Pertama kepada Pihak Kedua pada setiap tanggal 1 sampai dengan 10 setiap
bualannya
b. Honor yang dimaksud didalam butir ( a ) adalah honor yang dibauyarkan Pihak
Pertama kepada Pihak Kedua dari rekening pasien / pengkleman bpjs yg sudah
di bayarkan Rumah Sakit

PASAL 5
TANGGUNG JAWAB
1. Pihak Kedua berkewajiban untuk memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
Standart Profesi , Standart Prosedur operasional dan kebutuhan medis pasien
2. Pihak Kedua berkewajiban membangun dan membina kerjasama yang baik dengan
sesama teman sejawat, paea medis dan pegawai rumah sakit demi kelancaran
pelayanan medis
 3. Pihak Kedua berkewajiban menyimpan rahasia pasien bahkan setelah pasien tersebut
meninggal terkecuali oleh sesuatu yang di wajibkan oleh hukum secara tertulis.
4. Pihak Kedua berkewajiban melakukan pertolongan kegawatan maupun kedaruratan
terhadap pasien atas dasar kemanusiaan dan tanpa memandang jenis kelamin, ras
,suku, maupun golongan
5. Pihak Kedua berkewajiban menambanh pengetahuannya dan mengikuti
perkembangan ilmu kedokteran
6. Pihak Kedua berkewajiban membantu segala upaya pengembangan pelayanan rumah
sakit kepada pasien
7. Pihak Kedua dalam melaksanakan tugasnya berkewajiban menjunjung tinggi sumpah
profesi dan nilai-nilai etika kedokteran yang berlaku

PASAL 6
HAL- HAL KHUSUS

Dalam keadaan berikut ini, di perkenankan Pihak Kedua untuk memberikan saran
dalam melakukan upaya pelayanan kesehatan di luar lingkungan Pihak Pertama apa bila
ketidak tersediaan fasilitas maupun peralatan yang sebagai mana di butuhkan oleh pasien

PASAL 7
PENGAWASAN

Pihak Pertama berhak meminta bantuan seorang atau lebih dokter umum dan atau ahli/
spesialis yang lain untuk mengawasi dan meminta penjelasan baik kepada Pihak Kedua

PASAL 8
PEMUTUSAN PERJANJIAN

1. Menyimpang dari ketentuan pasal ( 2 ) perjanjian ini, Pihak Pertama berhak

mengakhiri perjanjian ini secara sepihak dengan menyampaikan pernyataan
pengakhiran terlebih dahulu dalam hal ;
a. Pihak Kedua melalaikan satu atau lebih syarat-syarat yang telah di tetapkan
dalam perjanjian ini setelah di tegur mendapat peringatan tertulis 3 kali dari Pihak
Pertama
b. Pihak Kedua telah banyak di komplain oleh pasien menyangkut kualitas
pelayanan maupun pengobatan yang rendah mutunya setelah di beri peringatan
tertulis 3 kali berturut- turut
 2. Pihak Kedua berhak mengakhiri perjanjian ini secara sepihak dengan
menyampaikan pernyataan pengunduran diri dalam hal :
a. Pihak Pertama tidak mampu menghasilka pengembangan pelayanan sesuai
dengan yang di harapkan Pihak Kedua
b. Pihak Pertama tidak mampu melaksanakan kewajiban terhadap pihak kedua
sesuai ketentuan pasal (4) dalam kurun waktu 3 bulan berturut- turut.

PASAL 9
DOMISILI

Mengenai perjanjian ini dan segala akibatnya, kedua belah pihak dengan ini memilih tempat
kediaman yang umum dan tidak berubah di Rumah Sakit Umum Melati Perbaungan

Demikian surat perjanjian kerjasama ini di perbuat dengan sesungguhnya dan tanpa adanya
unsur paksaan ,penipuan maupun kehilapan dari pihak manapun juga dan dapat di
pergunakan sebagai bukti apabila di perlukan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dr Lusi Nurlina Dr