PORTOFOLIO 2 Bronkopneumonia

No. ID dan Nama Peserta : dr. Desy Andriani Asfari

No. ID dan Nama Wahana : RSU Soeprapto Cepu
Topik : Medik
Tanggal Kasus : 6 Juli 2013
Nama Pasien : An. W No. RM : 077802
Tanggal Presentasi : 14 September 2013 Pendamping : dr. Priyanto
Tempat presentasi : Komite Medik RSU Soeprapto Cepu
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Pasien dikeluhkan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu
Tujuan : Mengetahui tatalaksana penanganan bronkopneumonia
Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas Diskusi Presentasi & diskusi E-mail Pos
Data Pasien Nama : By. A Jenis Kelamin : Perempuan No. Registrasi :
Usia pasien : 7 bulan 077802
Alamat: Tambak Merak
KELUHAN UTAMA : Sesak Nafas Telp. -
Data Utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
- Pasien dikeluhkan mengalami sesak nafas sejak ± 1 minggu yang lalu. Sesak nafas ini disertai batuk
berdahak berwarna putih. Pilek (+). Pasien dikatakan mengalami kesulitan dalam mengeluarkan
dahak.
- Riwayat demam sumer-sumer sejak sesak muncul, dikatakan terjadi tiba-tiba dan hilang timbul.
- Diare kurang dari 2x sehari sejak 1 minggu yang lalu berwarna kuning konsistensi cair, darah (-),
lendir (+), namun sejak sehari SMRS pasien dikatakan belum BAB. BAK (+) kuning jernih.
- Mual/muntah (-), Kejang (-).
- ASI (+) kuat

Vital Sign :
N : 140x/menit (reguler, isi cukup) T : 38 oC RR : 30x/menit SpO2: 93%

1
 Keadaan umum: lemah Kesadaran : compos mentis GCS : 4-5-6
BB : 7 kg

Mata : Reflek pupil +/+ , konjunctiva anemis -/-, ikterus -/-, cowong -/-
THT : Telinga: sekret (-)
Hidung : sekret (+) berwarna putih encer, darah (-), nafas cuping hidung (-),
Tenggorokan : sulit dievaluasi
Bibir : sianosis (-)
Thorax : simetris , retraksi (-)
Cor : S1S2 normal reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : bronkovesikuler +/+, wheezing +/+, rhonki +/+ diseluruh lapangan paru
Abd :
Inspeksi : flat, distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) meningkat
Palpasi : Hepar/lien tidak teraba
Perkusi : tymphani (+)
Turgor (+) baik

Ext : Hangat, Cappilary Refill Time < 2

2. Riwayat Pengobatan : Pasien pertama kali dapat diajak berobat di puskesmas, di sana pasien diberikan
antibiotik dan obat batuk (orang tua lupa nama obat), namun setelah beberapa
hari kondisi pasien tidak membaik. Kemudian pasien dibawa ke RSU
Soeprapto Cepu
3. Riwayat Kesehatan : Riwayat penyakit sistemik (-), Riwayat masuk Rumah Sakit 2x (+), yaitu karena
sakit kuning dan batuk.
4. Riwayat keluarga : Riwayat kebiasaan merokok pada keluarga (+) ayah pasien, riwayat penderita
asma (-) riwayat kontak dengan penderita batuk (+) yaitu kakek pasien, riwayat
kontak dengan penderita TBC (+) yaitu nenek pasien.
5. Riwayat Sosial : Status ekonomi keluarga pasien termasuk dalam golongan menengah. Ayah pasien
bekerja sebagai guru dan ibu pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga. Sejak
berusia 2 bulan, pasien sering diajak berpergian oleh ibunya dengan
menggunakan sepeda motor.
6. Lain-lain :

2
Riwayat Persalinan: Penderita lahir spontan, ditolong oleh dokter, cukup bulan, dengan berat badan lahir
2900 gram, panjang badan lahir keluarga lupa, segera menangis dan kelainan tidak
ada.
Riwayat Imunisasi: Lengkap imunisasi BCG: 1x, Hepatitis B: 3x, Polio: 3x, DTP: 2x,
Campak: -
Riwayat Nutrisi:
 ASI : 0 – sekarang
 Susu Formula : 0 – sekarang
Riwayat Tumbuh Kembang:
 Menegakkan kepala : 3 bulan
 Tengkurap : 4 bulan
Daftar Pustaka
 Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V
 Nicholas,. 2013. Pneumonia. Available at www.emedicine.medscape/article/96822/overview

Hasil Pembelajaran
1. Penanganan lini pertama bronkopneumonia
2. Penegakkan diagnosis bronkopneumonia
3. Mengevaluasi pemberian antibiotik pada bronkopneumonia
4. Mengevaluasi diagnosis banding bronkopneumonia

SUBYEKTIF :
Pasien dikeluhkan mengalami sesak nafas sejak ± 1 minggu yang lalu. Sesak nafas ini disertai batuk
berdahak berwarna putih kekuningan. Pilek (+). Pasien dikatakan mengalami kesulitan dalam
mengeluarkan dahak. Selain itu juga dikatakan terdapat riwayat demam sumer-sumer sejak sesak muncul,
dikatakan terjadi tiba-tiba dan hilang timbul. Pasien juga mengalami diare kurang dari 2x sehari sejak 1
minggu yang lalu berwarna kuning konsistensi cair, darah (-), lendir (+), namun sejak sehari SMRS pasien
dikatakan belum BAB. BAK (+) kuning jernih. Tidak terdapat Mual/muntah maupun kejang. ASI (+) kuat.
Pasien sebelumnya pernah diajak berobat ke puskesmas dan kemudian dibawa ke RS Parama Sidhi.
Riwayat kebiasaan merokok pada keluarga (+) yaitu ayah pasien dan terdapat riwayat kontak dengan
penderita batuk (+) yaitu kakek pasien dan dengan penderita TBC (+) yaitu nenek pasien.. Sejak berusia 2
bulan, pasien sering diajak berpergian oleh ibunya dengan menggunakan sepeda motor.
Riwayat Imunisasi pasien lengkap sesuai dengan umur.

3
OBYEKTIF
Berdasarkan pemeriksaan fisik pasien ditemukan nadi 140x/menit (reguler, isi cukup), suhu 38 oC,
RR : 30x/menit, SpO2: 93% tanpa menggunakan oksigen. Tidak ditemukan mata cowong, namun pada
pemeriksaan hidung ditemukan adanya sekret berwarna putih encer. Nafas cuping hidung tidak terdapat
dan gambaran sianosis tidak tampak pada bibir pasien. Pada pemeriksaan dada tidak ditemukan retraksi,
namun pada auskultasi paru ditemukan wheezing yang minimal serta adanya rhonki di seluruh lapangan
paru. Sedangkan pada pemeriksaan abdomen ditemukan adanya bising usus yang meningkat, dan turgor
(+) baik.
ASESSMENT
Berdasarkan anamnesis pasien dikatakan mengalami sesak nafas selama 1 minggu serta batuk
berwarna putih yang disertai pilek. Selain itu pasien juga dikatakan mengalami demam sumer-sumer. Hal
ini dapat mengarahkan bahwa telah terjadi infeksi saluran nafas atas. Nadi pasien cepat (140 x/menit) dan
respirasi pasien didapatkan 30x/menit, namun pasien belum dapat di kategorikan mengalami takipneu (≥30
x/menit), selain itu juga tidak tampak adanya retraksi dan tanda-tanda sianosis. Hal ini menunjukkan pasien
hanya mengalami distress nafas derajat ringan pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya wheezing yang
minimal dan rhonki pada kedua lapangan paru, jadi kemungkinan pasien menderita pneumonia khususnya
bronkopneumonia.
Faktor risiko yang dapat memperkuat diagnosis bronkopneumonia pada pasien antara lain: riwayat
kebiasaan merokok pada keluarga (+) yaitu ayah pasien dan terdapat riwayat kontak dengan penderita TBC
(+) yaitu nenek pasien. Sejak berusia 2 bulan, pasien sering diajak berpergian oleh ibunya dengan
menggunakan sepeda motor yang dapat mengarahkan pasien sudah sejak lama terpapar udara polusi.
Selain sesak nafas, pasien juga dikeluhkan mengalami diare namun frekuensinya kurang dari 2x
dalam sehari tanpa darah namun disertai lendir. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya bising usus yang
meningkat dan turgor pasien masih baik. Hal ini kemungkinan mengarahkan adanya komplikasi akibat
ekspansi kuman melalui pembuluh darah yang menimbulkan gangguan pencernaan karena meningkatnya
flora normal dalam usus sehingga terjadi malabsorbsi (diare).

PLAN
Diagnosis : Foto Thorax, darah rutin, dan kultur dahak
Monitoring : Vital Sign dan keluhan