16

BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 PENGKAJIAN
Tanggal & Jam Pengkajian : 6 Maret 2019 & Pukul 15.30 WIB
2.1.1 Identitas Klien & Penanggung Jawab
2.1.1.1 Identitas Klien
Nama : Ny. W
Umur : 31 Tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : IRT ( Ibu Rumah Tangga)
Golongan Darah :-
Alamat : Jln Mendawai
Diagnosa Medis : G3P2 A 0 Hamil 34 minggu + plasenta
previa
Tanggal Masuk RS : 5-3-2019
Tanggal Pengkajian : 6-3-2019
Nomor Rekam Medik : 16. 13. 35
2.1.1.2 Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Sopir
Golongan Darah :-
Alamat : Jln Mendawai
Hubungan dengan Klien : Suami
 17

2.1.2 Status Kesehatan

2.1.2.1 Alasan Kunjungan / Keluhan Utama :
Klien mengatakan keluar darah dari vagina”.
2.1.2.2 Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien mengatkan adalah rujukan dari RSIA Yasmin, kemudian
sesampainya klien di IGD PONEK dr Doris Silvanus Palangka Raya pada tanggal
05 maret 2019 jam 22.42 Wib dengan keluhan utama keluar darah dari vagina
mulai sore, hamil ketiga riwayat Sc 1x kemudian dilakukan pengkajian oleh bidan
dengan hasil kesadaran penuh, tanda-tanda vital TD : 120/80 Nadi : 84x/ menit
Respirasi : 20x/ menit Suhu : 36,20C SpO2 : 100% pengkajian nyeri skala 1
(ringan) diberikan terapi Infud Rl 20 TPM, injeksi dexametason 2x50 mg,
kemudian di putuskan di rawat inap diruang cempaka kelas 3 bed 11. Kemudian
dilakukan pengkajian.
2.1.2.3 Riwayat Kesehatan Yang Lalu/Yang Pernah Dialami :
Pasien tidak pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya, pasien
pernah masuk rumah sakit sebelumnya yaitu diwaktu melahirkan anaknya secara
SC.
2.1.2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi
dan Dm juga tidak ada penyakit menular seperti hepatitis dan TB paru.
Tidak memiliki riwayat penyakit menular (TBC, hepatitis, dll).
2.2.1.3 Genogram Keluarga
Keterangan:
: Perempuan
: Laki-laki
: Tinggal serumah
: Pasien
: Meninggal
Dunia
 18

2.1.2.4 Riwayat Menstruasi :

Menarche : Pasein mulai mengalami menstruasi sejak usia 13 tahun
Siklus : ± 28 hari
Lamanya Haid : sekitar 3 – 6 hari
Banyaknya : ± 50 cc
Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) : bersifat cair dan
sedikit gumpalan
Gangguan sewaktu menstruasi : tidak ada
Gejala pre menstruasi: Saat pre menstruasi pasien sering tidak bisa
mengontrol emosi dan kurang konsentrasi dalam mengerjakan pekerjaan
dan nafsu makan pasien tinggi.
HPHT : Lupa
Taksiran Persalinan : 27-3-2019
2.1.2.5 Riwayat Perkawinan (suami dan isteri) :
Lamanya Pernikahan : ± 9 tahun
Pernikahan Ke : 1 (penikahan pertama)
2.1.2.6 Riwayat Keluarga Berencana :
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : suntik
Apakah ada masalah dengan cara tersebut : tidak ada
Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : suntik
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 3 anak.
Riwayat Obstetri :
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G2 P1 A0
Tgl Tempat/ Jenis Masalah
Umur Jenis Keadaan
No partu Penolon kelam BB
hamil partus Hamil Lahir Nifas Bayi Anak
s g in
1 31/12 10 Normal Bidan L 2800 gr - - - - Hidup
/2012 bulan

2. 12/2/ 9 bulan SC RS L 3400 gr - - - - Hidup

2014 10 hari doris
sylvanus
 19

b. Riwayat Kehamilan Sekarang

Keluhan waktu hamil : pusing, muntah pada usia kehamilan 2 bulan, berat
badan meningkat pada kehamilan 7 bulan pasien sering merasa pusing.
Imunisasi : Tidak ada
Penambahan BB selama hamil : selama hamil berat badan bertambah 10
kg
Pemeriksaan kehamilan : tidak teratur
Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : USG kandungan, hamil (+),
tampak janin, tunggal, hidup, letak kepala, TBBJ 3800 Gram, tidak
tampak lilitan tali pusat, aktivitas janin baik.
c. Riwayat Persalinan Sekarang
- P2 A0
- Tanggal Melahirkan : Jam : WIB
- Jenis Persalinan : Lama Persalinan : -
- Penyulit Persalinan : -
- Perdarahan :-
- Jenis Kelamin Bayi : BB : gr
- APGAR Score : -
2.1.4 Pemeriksaan Fisik
Subjektif Objektif
a. Keadaan Umum - Suhu 36,2 0C
BB sebelum hamil 55 kg - Nadi 88 x/menit
- Pernafasan 20 x/menit
- Tekanan Darah 120/90 mmHg
- BB 55 kg
- Tinggi Badan 155 cm
- Kesadaran compos mentis (sadar
penuh)
b. Kepala - Turgor Kulit baik
- Warna Rambut
- Keadaan baik, tidak ada benjolan
atau lesi, rambut tidak rontok, tidak
 20

ada ketombe.
c. Muka - Cloasma gravidarum : tidak ada
d. Mulut - Edema : tidak ada edema
- Mukosa mulut & bibir : lembab
- Keadaan gigi : ada karies di gigi
depan
- Fungsi Pengecapan : baik
- Keadaan Mulut: baik
- Fungsi menelan: baik tidak ada
nyeri saat menelan makanan
e. Mata - Konjungtiva : Pucat
- Sklera : Bening
Keluhan mata kabur/ penglihatan
berkurang : tidak ada
f. Hidung - Perdarahan/peradangan: tidak ada
perdarahan /peradangan pada hidung
- Keadaan/kebersihan: keadaan
hidung cukup bersih,
g. Leher - Pembesaran kel.Tyroid : tidak ada
- Distensi vena jugularis : tidak ada
- Pembesaran KGB : tidak ada
h. Daerah dada - Suara napas : vesikuler
- Bunyi jantung : lup dup
- Retraksi dada: tidk ada retraksi
dinding dada
i. Payudara - Bentuk buah dada: simetris
- Hyperigmentasi Areola
- Keadaan/kebersihan: bersih
- Nyeri/tegang: tidak ada
- Skala nyeri:tidak ada
- Tinggi FU : 3 jari diatas pusat (MD:
33 cm) V PAP
 21

j. Abdomen - DJJ 121-130x/menit

- Bising usus 12x permenit

- Tidak ada oedema

k. Genitalia Eksterna
- Terdapat pendarahan pada jalan
Keluhan :
lahir
- Tidak ada Varises
l. Anus
- Tidak terdapat Haemorrhoid,
- Terpasang kateter
m. Ekstremitas atas dan bawah
- Jumlah jari lengkap, tidak ada
kelainan, terpasang infus RL 20
Tpm pada tangan kanan, reflek
patella (+), simetris, gerak aktif,
tidak terdapat oedema pada
ektremitas bawah
2.1.5 Bayi :
1. Keadaan umum :-
2. Tanda-tanda vital :-
3. Kepala :-
4. Dada :-
5. Abdomen :-
6. Ekstermitas :-
2.1.6 Pola Aktivitas Sehari-Hari
a. Pola Nutrisi:
- Frekuensi makan :3 kali sehari
- Jenis makanan : nasi, lauk , sayur dan buah
- Makanan yang di sukai : nasi, lauk , sayur dan buah
- Makanan yang tidak di sukai : Tidak ada
- Makanan pantang/alergi : Tidak ada
- Nafsu makan : kurang Baik
- Porsi makan : 1/2 piring
- Minum (jumlah dan jenis) : ± 600 cc, air putih/teh
b. Pola Eliminasi
 22

a) Buang Air Kecil (BAK) : 2 x hari, warna kuning jernih, bau amoniak.
b) Buang Air Besar (BAB) : BAB 1 – 2 kali sehari, warna kuning,
konsistensi lembek
c. Pola Tidur Dan Istirahat
- Waktu tidur : siang dan malam hari
- Lama tidur/hari : 2 jam/ 7-8 jam pasien tidak memiliki kesulitan saat
tidur
d. Pola Aktivitas Dan Latihan
- Kegiatan dalam pekerjaan : selama di Rs klien hanya melakukan
aktivitas di atas tempat tidur
- Kegiatan di waktu luang : berbincang-bincang dengan keluarga
e. Personal Hygiene :
- Kulit : lembab, tidak kering.
- Rambut : baik tidak rontok dan tidak mudah patah
- Mulut & Gigi : lembab, tidak ada perdarahan
- Pakaian : cukup rapi
- Kuku : simetris
f. Ketergantungan fisik :
- Merokok : tidak ada
- Minuman Keras : tidak ada
- Obat-obatan : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada
2.1.7 Aspek Psikososial dan Spiritual
a. Pola pikir dan persepsi
1) Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi : iya
2) Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada bayinya : iya
3) Jenis kelamin yang diharapkan : laki-laki
4) Siapa yang membantu merawat bayi di rumah : orang tua
5) Apakah hamil ini diharapkan : kehamilan ini di harapkan pasien dan
keluarga
 23

b. Persepsi diri
1) Hal yang amat di pikirkan saat ini : ingin agar cepat segera sehat dan
pulang
2) Harapan setelah menjalani perawatan : cepat sembuh dan sehat lagi
3) Perubahan yang dirasa setelah hamil : pusing, dan nyeri
c. Konsep diri
1) Body image : dapat menerima keadaannya sekarang
2) Peran : pasien adalah seorang ibu dan istri.
3) Ideal diri : pasien ingin cepat sembuh
4) Identitas diri : pasien berperan sebagai ibu rumah tangga.
5) Harga diri : pasien merasa bahwa dirinya masih berguna dan tidak malu
dengan keadaannya
d. Hubungan/komunikasi
1) Bicara : Jelas/Relevan/Mampu mengekspresikan/Mampu mengerti orang
lain.
2) Bahasa utama : Menggunakan bahasa Indonesia dan jawa
3) Yang tinggal serumah : pasien tinggal serumah dengan suami dan anak
4) Adat istiadat yang dianut : jawa
5) Yang memegang peranan penting dalam keluarga : suami.
6) Motivasi dari suami : suami selalu memberikan dukungan dan motivasi
selama kehamilan.
7) Apakah suami perokok : iya
8) Kesulitan dalam keluarga : tidak ada
e. Kebiasaan seksual
1) Gangguan hubungan seksual : tidak ada .
2) Pemahaman terhadap fungsi seksual : cukup memahami
f. Sistem Nilai – Kepercayaan
1) Siapa dan apa sumber kekuatan : Tuhan dan doa.
2) Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : pasien
mengatakan agama dan kepercayaan sangat penting.
3) Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) :
kegiatan sholat 5 waktu
 24

4) Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama

di RS : tidak ada

2.1.8 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboraturium

Pemeriksaan laboratorium tanggal 06-03-2019

HGB 10.8 11.0 – 16.0 gr/dl
WBC 14.12 4.00 – 10.00x10^3/ ul
RBC 3.72 3.50-5.50 x10^6/ ul
PLT 292 150-400 x10^3/ ul
Glukosa Sewaktu 84 <200 mg/dl
Creatinin 1.06 0,7-1,5 mg/dl
HbsAg Negatif Negatif
CT 430 4-10 menit
BT 200 1-3 menit

Pemeriksaan Radiologi
- Hasil pemeriksaan USG plasenta berada dicorpus depan mentupi jalan lahir
grade II
Penatalaksanaan medis
Tanggal 06 /03/2019
1) Terapi
 Infus RL 20 tpm
 Cefrtriaxone 2X1 gram
 Ketorolac 3X1 30mg

Palangka Raya, 06 Maret 2019

Mahasiswa

Yokie Wikeswara y.idal

 25

2.2 Analisa Data

Tabel 2.2 Analisa Data
No Data
1 Data subjektif :
Klien mengatakan takut janin
nya kenapa-kenapa
Data objektif :
 Klien tampak cemas
 Klien nampak gelisah
Kemungkinan Masalah
Penyebab
Riwayat kelahiran Ansietas
SC
plasenta previa
Pembentukan sekmen
bawah uterus dan
dilatasi osteu, uteri
dengan bertambah
tuanya kehamilan

Servile membuka

Tidak dapat diikuti

oleh plasenta yang
melekat

Terlepasnya vili
plasenta dari dinding
uterus

Pendarahan

2 Data subjektif : Riwayat kelahiran Resiko tinggi cedera

Klien mengatakan perdarahan SC (janin)
pada jalan lahir, berwarna
merah segar. plasenta previa
Data objektif
- Hasil pemeriksaan darah : Pembentukan sekmen
Leukosit 14.12 103/μL bawah uterus dan
Hemoglobin 10.8 g/dL dilatasi osteu, uteri
CT 430 Menit dengan bertambah
BT 200 Menit tuanya kehamilan
- Hasil pemeriksaan USG :
plasenta berada di corpus Servile membuka
depan menutupi jalan lahir
grade II Tidak dapat diikuti
- Pasien menggunakan oleh plasenta yang
pembalut, terlihat darah melekat
berwarna merah segar di
pembalut Terlepasnya vili
- Tanda-tanda vital : plasenta dari dinding
TD : 110/60 mmHg uterus
 26

N : 90 x/menit
R : 22 x/menit
DJJ 153 x/menit Pendarahan
-
 27

2.1 Prioritas Masalah

1. Ansietas yang berhubungan dengan perdarahan dan kurangnya
pengetahuan mengenai efek perdarahan dan manajemennya
2. Resiko tinggi cedera (janin) berhubungan dengan hipoksia jaringan atau
organ, profil darah abnormal, kerusakan sistem imun.
 28

2.3 Intervensi Keperawatan

2.4.1 Intervensi Keperawatan Diagnosa 1
Nama Pasien : Ny. W
Ruang Rawat : Cempaka
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Ansietas yang berhubungan Setelah dilakukan 1. Terapi bersama pasangan dan 1. Kehadiran perawat dan pemahaman
dengan perdarahan dan tindakan selam 1x7 jam menyatakan perasaan. secara empati merupakan alat terapi
kurangnya pengetahuan diharapkan ansietas 2. Menentukan tingkat pemahaman yang potensial yang mempersiapkan
mengenai efek perdarahan dapat berkurang dengan pasangan tentang situasi dan pasangan untuk menanggulangi
dan manajemennya kriteria hasil : manajemen yang sudah situasi yang tidak diharapkan.
1. Pasangan dapat
direncanakan. 2. Hal yang diberikan perawat akan
mengungkapkan
harapannya dengan 3. berikan pasangan informasi tentang memperkuat penjelasan dokter dan
kata-kata tentang manajemen yang sudah direncanakan untuk memberitahu dokter jika ada
menajemen yang penjelasan yang penting.
sudah direncanakan, 3. Pendidikan pasien yang diberikan
sehingga dapat merupakan cara yang efektif mencegah
mengurangi dan menurunkan rasa cemas.
kecemasan Pengetahuan akan mengurangi ketakutan
pasangan. akan hal-hal yang tidak diketahui.
 29

2.4.2 Intervensi Keperawatan Diagnosa 2

Nama Pasien : Ny. W
Ruang Rawat : Cempaka
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Resiko tinggi cedera (janin) Setelah dilakukan 1. Kaji jumlah darah yang hilang dan 1. Hemoragi berlebihan dan menetap
berhubungan dengan tindakan 1x7 jam pantau tanda atau gejala syok. dapat mengancam hidup klien atau
hipoksia jaringan atau keperawatan 2. Catat suhu, hitung SDP dan bau mengakibatkan infeksi pascapartum,
organ, profil darah diharapkan resiko serta warna rabas vagina, dapatkan anemia, pascapartum, KID, gagl
abnormal, kerusakan sistem tinggi cedera (janin) kultur bila dibutuhkan. ginjal atau nekrosis hipofisis yang
imun. dpat berkurang dengan
3. Catat masukan atau haluaran urin disebabkan oleh hipoksia jaringan
kriteria hasil :
- Menunjukkan
dan catat berat jenis urin. dan malnutrisi.
profil darah 4. Kolaborasikan pemberian heparin 2. Kehilangan darah berlebihan dengan
dengan hitung bila diindikasikan. penurunan Hb, meningkatkan resiko
SDP,Hb dan klien untuk terkena infeksi.
pemeriksaan 3. Penurunan perfusi ginjal
koagulasi DBN mengakibatkan penurunan haluaran
normal. urin.
4. Heparin dapat digunakan pada KID di
kasus kematian janin, atau kematian satu
janin pada kehamilan multiple atau
untuk memblok siklus pembekuan
dengan melindungi factor-faktor
pembekuan dan menurunkan hemoragi
sampai terjadi perbaikan pemedahan.
Mungkin diindikasikan untuk mencegah
atau meminimalkan infeksi.
 30

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. W
Ruang Rawat : Cemapa
Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan
dan
nama perawat
Rabu 06 maret 2019 1. Memberikan Terapi bersama S : klien mengatakan menerima apa yang
18.00 WIB pasangan dan menyatakan perasaan. terjadi pada dirinya.
2. Menentukan tingkat pemahaman O:
pasangan tentang situasi dan - Klien nampak tenang dan tidak gelisah.
manajemen yang sudah - TTV :
direncanakan. TD : 110/80 mmHg
3. Memberikan pasangan informasi N : 91x/menit Yokie W
tentang manajemen yang sudah
RR : 20x/menit
direncanakan 0
S : 37,1 C
SpO2 : 99%
A: Masalah teratasi
P: hentikan intervensi

-
 31

Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan

dan
nama perawat
Rabu 06 maret 2019 1. Memonitor perdarahan pervaginam S : Pasien mengatakan masih keluar darah
18.00 WIB 2. Mengkaji jumlah darah yang hilang. dari jalan lahir, darah berwarna merah
Memantau tanda dan gejala syok segar, pasien mengatakan akan sering
hipovolemi miring ke kiri dan membatasi pergerakan
3. Memonitor bunyi jantung janin O:
4. Menganjurkan pasien istirahat dan
- DJJ : 152 x/menit, pasien bedrest
bedrest
5. Menganjurkan pasien agar miring ke - TTV : Yokie W
kiri TD : 110/80 mmHg
6. Menganjurkan pasien untuk membatasi N : 91x/menit
pergerakan RR : 20x/menit
S : 37,10C
SpO2 : 99%
DJJ : 152 x/menit, pasien bedrest
A : Masalah risiko tinggi cedera (janin)
teratasi
P : Monitor perdarahan pervaginam
48