UNIVERSITAS MALAHAYATI

HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK SIPIL (HMTS)

FAKULTAS TEKNIK PROGRAM STUDI TEKNIK SIPIL
Jln.Pramuka No 27 Kemiling Tanjungkarang Barat – Bandar Lampung Telp. (0721) 271112

Bandar Lampung, 04 April 2019

Nomor : 009/PH/SU/HMTS/UNMAL/IV/2019
Lampiran :-
Hal : Permohonan Izin Kegiatan

Kepada Yth.
Wakil Rektor III Bidang Kemahasiswaan
Universitas Malahayati
Di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya Kegiatan Pengabdian Masyarakat 2019

Himpunan Mahasiswa Teknik Sipil (HMTS) Fakultas Teknik Universitas Malahayati yang akan
dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Senin, 15 April 2019

Waktu : 07.30 s/d 16.30 WIB
Tempat : Desa Sukajadi Kabupaten Lampung Tengah

Dengan ini kami bermaksud memohon izin untuk melaksanakan kegiatan tersebut.
Demikian surat surat permohonan izin kegiatan ini dibuat, kami berharap Bapak/Ibu dapat
mengizinkan. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Dengan hormat,

Ketua Pelaksana Kegiatan

BALYA DIJAYA
NPM : 17110004
 UNIVERSITAS MALAHAYATI
HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK SIPIL (HMTS)
FAKULTAS TEKNIK PROGRAM STUDI TEKNIK SIPIL
Jln.Pramuka No 27 Kemiling Tanjungkarang Barat – Bandar Lampung Telp. (0721) 271112

LEMBAR PENGESAHAN
SURAT IZIN KEGIATAN

Mengetahui,

Kepala Prodi Teknik Sipil Bupati HMTS

Universitas Malahayati Universitas Malahayati

DEVI OKTARINA, S.T., M.T. RISKY YANSYAH

NIDN: 0208108103 NPM : 15110006

Dekan Fakultas Teknik Gubernur BEM Fakultas Teknik

Universitas Malahayati Universitas Malahayati

DR. ENG. RINA FEBRINA, S.T., M.T. TRIO SANTOSO

NIDN: 021202770 NPM: 15120012

Menyetujui,

Wakil Rektor III Bidang Kemahasiswaan Presiden BEM

Universitas Malahayati Universitas Malahayati

SUHARMAN, M.Pd NUR ROHMAT SONI SETIAWAN

NIDN:0222096201 NPM: 15410007