BAB IX

DOKUMENTASI ASKEB NIFAS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Biodata
Nama Ibu ; Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

A.DATA SUBJEKTIF
1. Alasan Datang / Keluhan utama :
2. Riwayat Perkawinan
Kawin :
Umur Waktu Kawin :
Lamanya :
3.Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu:

No. Tahun Peno Umur Jenis Penyulit Keadaan BB/ PB Nifas

partus long Keha Persa anak JK
persal milan linan
inan
Kembar/tidak,
Cacat/tidak

1. Riwayat Persalinan Sekarang

Tanggal :
Jenis Persalinan ; Spontan/ vacuum/ forsep/ SC
Kala I : kelainan
Kala II : kelainan
Kala III : kelainan
 Kala IV : kelainan

Ketuban Pecah : dipecahkan/ tidak, berapa jam sebelum lahir,

jumlah..... warna jernih/keruh/mekonium, bau...
Perinium : utuh/episiotomi/ruptur. Hecting ya/tidak
Plasenta : Lengkap/ tidak, berat...gram , lahir
spontan/manual/kurretage,
utuh/rusak/lengkap/tidak lengkap
Tali pusat : panjang..... cm, kelainan........
Tindakan :
Jumlah perdarahan :
2. Riwayat KB
Pernah menjadi akseptor KB :
Jenis KB :
Lamanya :
Jika tidak apa alasannya :
6. Riwayat Psikososial
Hubungan ibu dengan suami dan keluarga :
Tanggapan ibu,suami dan keluarga terhadap kelahiran bayi :
Pengambilan keputusan dalam keluarga :
Kebiasaan yang dilakukan dan mempengaruhi nifas :
7. Riwayat Kesehatan
Penyakit keturunan :
Penyakit menular :
Penyakit menahun :
8. Pola Kebiasaan sehari-hari
a. Makan : berapa kali, menu, masalah, pantangan
b. Minum : berapa gelas/hari, alkohol/obat-obatan/jamu/kopi
c. Pola eliminasi : BAK : kali/hari, warna : BAK terakhir jam berapa
BAB : kali/hari, konsistensi: : BAB terakhir jam berapa
d. Pola istirahat/ tidur jam /hari
e. Aktivitas
f. Pola menyusui :
Kesulitan dalam menyusui
 Rencana menyusui: asi ekslusif/tidak
g. Personal hygiene:
mandi
ganti pembalut
gosok gigi
ganti pakaian dalam
9. Perawatan bayi : sendiri atau dibantu orang tua/ mertua
Perawatan tali pusat : kassa steril/ bethadin

B.DATA OBJEKTIF
1.Pemeriksaan fisik umum
Keadaan Umum : TB :
Kesadaran : BB :
Tanda-tanda Vital :
Nadi : TD:
Suhu: RR:

1. Pemeriksaan fisik khusus

Muka : Oedem/ tidak, pucat/ tidak, cyanosis/tidak
Mata :Sklera: ikterik/tidak, conjungtiva: warnanya
Hidung : bersih/tidak, polip/tidak
Mulut : Bibir :Pucat / tidak, gigi: caries, berlobang,
kebersihan
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid,pembesaran
vena jugularis
Payudara : puting susu menonjol/tidak,lecet/tidak, asi
(+)/(-), kolostrum, bengkak/tidak, massa ada/tidak
Abdomen : luka bekas operasi, kontraksi uterus, konsistensi
uterus, TFU
Kandung kemih : penuh/ tidak penuh
Genetalia : lochea, warna, bau, perdarahan +/-
Perineum : luka episiotomi/laserasi, keadaan luka
jahitan
Anus : Haemoroid, perdarahan
 Ekstremitas : varises/tidak, oedem/ tidak, tanda homan (+/-)

2. Pemeriksaan penunjang
Darah
Hb :
Golongan darah :
Urine : Protein
Glukosa

C. ANALISA
Diagnosa

D.Penatalaksanaan