Lampiran 3.

Daftar Tilik

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN ANC

DI PUSKESMAS KARANGAYU

Nama Petugas :
Status Petugas :
Tanggal Kegiatan :

NO Kegiatan Y T TB Jmlh CR%

A. Persiapan
1. Petugas (Bidan) siap melayani imunisasi mulai pada hari senin-sabtu
2. Petugas mempersiapkan alat dan bahan medis yang diperlukan
meliputi:
a. Timbangan
b. Midline
c. Microtoise
d. Stetoskop
e. Penlight/senter
f. Handscoon,
g. Thermometer
h. Leanec/doppler
i. Selimut
j. Tensi
k. Pita LILA
3. Petugas mempersiapkan vaksin TT:
a. Spuit 0,5 cc
b. Alcohol swab
c. Handscoon
d. Vaksin Carrier
e. Cold pack
f. Thermometer
g. Sabun/handscrub
h. Wastafel dengan air mengalir
i. Tisu
j. Vaksin TT
4. Petugas bidan menerima Rekam Medis dari pendaftaran
Petugas bidan mempersiapkan pasien dengan meminta pasien untuk
5.
melakukan pengosongan kandung kemih terlebih dahulu

6. Petugas bidan memanggil pasien sesuai nomor urut yang telah

diberikan pendaftaran
7. Petugas bidan konfirmasi identitas pasien sesuai dengan rekam medis
8. Petugas bidan mempersilahkan pasien dengan ramah
9. Petugas bidan meminta pasien untuk duduk dan dilakukan anamnesa
10. Petugas bidan melakukan informed consent kepada pasien
11. Petugas melakukan anamnesis pada pasien baru
a. Petugas menanyakan keluhan utama pasien datang
- Keluhan utama

92
 - Anamnesis gejala kehamilan
b. Petugas menanyakan riwayat Haid
- Frekuensi siklus haid rutin
- Haid teratur atau tidak
- HPHT
c. Riwayat menikah
- Menikah berapa kali, berapa lama
- Saat ini pernikahan yang ke berapa, berapa lama
d. Riwayat kehamilan sekarang
- Usia kehamilan
- Mendapat imunisasi TT
- Hari taksiran persalinan
- Kontrol kehamilan sebelumnya
- Obat-obatan yang diminum selama hamil
- Keluhan selama hamil
- Pesan khusus dari bidan/dokter tentang kehamilan
saat ini (gangguan kehamilan)
e. Riwayat kehamilan dan persalinan
- Gravida ke berapa
- Partus ke berapa, sebelumnya spontan/tidak,
penolong persalinan sebeumnya, tempat persalinan
sebelumnya
- Abortus berapa kali, usia kehamilan saat abortus,
penyebab abortus
- Masa nifas berapa lama, ada kelainan/tidak selama
nifas
- Jumlah anak saat ini, usia anak saat ini
- Keadaan anak waktu lahir (jenis kelamin, bbl,
penolong persalinan, spontan/tidak, kondisi saat ini,
riwayat pemberian ASI)
- Riwayat gangguan kehamilan sebelumnya
f. Riwayat KB
- KB yang digunakan sebelumnya
- Riwayat KB terakhir
- Efek samping penggunaan KB
g. Riwayat lain-lain
- Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat keluarga
- Riwayat sosial ekonomi
12. Petugas melakukan anamnesis pada pasien kunjungan ulang :
Petugas menanyakan keluhan utama pasien
- Keluhan utama
- Anamnesis gejala kehamilan
13. Petugas melakukan pemeriksaan umum pada pasien baru
a. Tanda-tanda vital:
 Tensi
 Nadi

93
  Suhu
 RR
b. Ukur :
 TB
 BB
 LILA
14. Petugas melakukan pemeriksaan umum pasien kunjungan ulang :
a. Tanda-tanda vital :
 Tensi
 Nadi
 Suhu
 RR
b. Ukur :
 BB
 LILA (jika ada indikasi)
Petugas melengkapi lembar inform consent dan blanko pemeriksaan
15.
laboratorium untuk pasien baru
Petugas meminta pasien baru untuk mengisi lembar inform conent
16.
dan blanko pemeriksaan laboratorium
17. Pasien dipersilahkan untuk tidur di atas tempat tidur.
18. Petugas bidan menyelimuti pasien.
Petugas bidan mempersilahkan pasien untuk membuka bagian
19
tubuh yang akan diperiksa
20. Petugas bidan mengatur posisi pasien
21. Petugas bidan melakukan cuci tangan sebelum pemeriksaan
22. Pemeriksaan fisik menyeluruh (dari kepala sampai ekstremitas)
23. Petugas melakukan pemeriksaan khusus
a. Inspeksi :
 Hyperpigmentasi pada areola mammae
 Linea nigra
 Striae
b. Palpasi : Tinggi fundus uteri
24. Petugas bidan melakukan pemeriksaan leopold dan intruksi kerjanya
sebagai berikut :
a. Pemeriksa berada disisi kanan bumil, menghadap bagian
lateral kanan.
b. Leopold I
- Pemeriksa menghadap ke muka ibu
- Menentukan tinggi fundus uteri
- Meraba bagian janin yang terletak di fundus dengan
kedua telapak tangan
- Apakah tahanan memanjang (punggung) apakah
besar bulat keras (kepala), apakah besar bulat lunak
(bokong), apakah teraba bagian kecil kecil
(ekstremitas)
c. Leopold II
- Pemeriksa menghadap ke muka ibu

94
 - Meraba bagian janin yang terletak di kanan maupun
kiri uterus dengan kedua telapak tangan
- Apakah tahanan memanjang (punggung) apakah
besar bulat keras (kepala), apakah besar bulat lunak
(bokong), apakah teraba bagian kecil kecil
(ekstremitas)
d. Leopold III
- Pemeriksa menghadap ke muka ibu
- Meraba bagian janin yang terletak di bawah (atas
simpisis) sementara tangan yang lain menahan
fundus untuk fiksasi
- Apakah tahanan memanjang (punggung) apakah
besar bulat keras (kepala), apakah besar bulat lunak
(bokong), apakah teraba bagian kecil kecil
(ekstremitas)
e. Leopold IV
- Pemeriksa menghadap ke kaki ibu
- Menentukan bagian terbawah janin sudah
masuk/melewati pintu PAP. Dengan mendindingi
bagian bawah janin tentukan posisi tangan apakah
konvergen (belum masuk PAP) divergen (sudah
masuk PAP) sejajar ( setengah bagian masuk PAP).
25. Auskultasi: pemeriksaan bunyi dan frekuensi jantung janin
Petugas bidan melakukan imunisasi TT pada pasien sesuai dengan
26.
indikasi
27. Petugas bidan melakukan cuci tangan setelah pemeriksaan berakhir
28. Petugas bidan melakukan kolaborasi pada pasien baru dengan :
a.Pemeriksaan Laboratorium :
Golongan Darah
 Hb
Albumin
Reduksi
Skrening HIV
IMS
Hepatitis.
b.BP Gigi
c.BP Umum
d.Gizi
Petugas melakukan kolaborsi dengan BP Gigi, BP Umum,
29. Pemeriksaan Laboratorium, Gizi pada pasien kunjungan ulang bila
ada indikasi
30. Petugas membuat kesimpulan hasil pemeriksaan kehamilan
a.Kehamilan normal :
Ibu sehat
Tidak ada riwayat obstetri buruk
Ukuran uterus sesuai kehamilan
Pemeriksaan fisik dan laboratorium normal
b.Ada Potensi Gawat Obstetrik (APGO)/ Faktor Resiko I
4 Terlalu : Terlalu muda, terlalu tua hamil >35 tahun,
terlalu banyak anak, terlalu pendek.
3 pernah : Pernah gagal kehamilan, pernah melahirkan
bayi dengan operasi sesar, pernah melahirkan dengan
vakum

95
 c. Ada Gawat Obstetrik (AGO)/ Faktor Resiko II
Ibu hamil dengan penyakit : anemia, TBC, Malaria,
penyakit jantung, DM
Ibu hamil kembar, hamil dengan letak sungsang, hamil
dengan letak lintang, hamil lebih bulan, pre-eklampsia,
hydramnion, janin mati dalam kandungan.
d.Ada Gawat Darurat Obstetrik (AGDO)/ Resiko Tinggi
Perdarahan antepartum
Pre-eklampsia berat atau eklampsia
31. Petugas bidan membuat prognosa dan rencana penatalaksanaan.
Petugas bidan mencatat hasil pemeriksaan pada buku KIA dan
32.
status pasien/rekam medis.
33. Petugas bidan menjelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien yang
meliputi :
a. Usia kehamilan
b. Letak janin
c. Tafsiran persalinan
d. Resiko yang ditemukan atau adanya penyakit lain
34. Petugas bidan memberikan edukasi kepada pasien baru meliputi :
a.Petugas bidan menjelaskan untuk melakukan kunjungan
ulang
b.Petugas bidan menjelaskan rencana asuhan ANC berkaitan
dengan hasil pemeriksaan
c.Petugas bidan menjelaskan kepada suami/keluarga pasien
tentang peran suami/ keluarga dalam kehamilan dan
persalinan
d.Petugas bidan menjelaskan tentang tanda bahaya pada
kehamilan, persalinan dan nifas serta kesiapan menghadapi
komplikasi
e.Petugas bidan menjelaskan pentingnya asupan gizi seimbang
selama kehamilan
f.Petugas bidan menjelaskan tentang Inisiasi Menyusu Dini
(IMD) dan pemberian ASI eksklusif.
g.Petugas bidan menjelaskan pentingnya imunisasi TT
h.Petugas bidan menjelaskan pentingnya pemberian tablet Fe
hingga 90 tablet
i.Petugas bidan menjelaskan menjadi akseptor KB setelah
melahirkan
35. Petugas bidan memberikan edukasi kepada pasien kunjungan ulang
meliputi :
a. Petugas bidan menjelaskan untuk melakukan kunjungan
ulang
b. Petugas bidan menjelaskan rencana asuhan ANC berkaitan
dengan hasil pemeriksaan
36. Petugas bidan memberikan resep vitamin dan tablet Fe kepada
pasien sesuai kebutuhan.
Petugas bidan memberikan rujukan internal kepada dokter
puskesmas bila ada indikasi resiko tinggi kehamilan : hipertensi,
37. anemia berat, pre-eklampsia, eklampsia, pertumbuhan janin
terhambat, infeksi saluran kemih, penyakit kelamin, perdarahan,
ketuban pecah dini dan kondisi lain yang dapat memperburuk
selama kehamilannya
38. Petugas bidan melakukan pencatatan
a. Buku register ibu hamil
b. Kohort ibu hamil

96
 c. SIMPUS.

Jumlah total

97