BAB IV

STUDI KASUS

IDENTITAS
Nama : Ny. D Dx. Medis : ALO ec
Umur : 67 tahun HHD + Efusi Pleura + DM Tipe II
Agama : Islam Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa Penanggung Jawab : Tn. I
Pendidikan : SD Tgl. MRS : 01-04-2019
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Tgl. Pengkajian : 04-04-2019
Alamat : Samir Plapan, No. Registrasi : 70 07 xx
Duduk Sampeyan

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama :
Sesak
2. Riwayat penyakit saat ini :

Pasien mengatakan sesak nafas ± 1 hari SMRS, bersama keluarganya pasien

dibawa berobat ke IGD RSUD Ibnu Sina pada tanggal 01 april 2019 dan
disarankan obname, selama satu hari di ruang rawat inap gardena tidak ada
perubahan lalu di pindahkan ke ruang ICU. Saat pengkajian tanggal 04 april
2019 pasien mengatakan masih sesak dan badan terasa lemas. TD 124/85
mmHg, Nadi 87 x/mnt, suhu 36 C, RR 28 x/mnt

3. Penyakit yang pernah diderita :

Pasien mengatakan pernah memiliki riwayat penyakit hipertensi selama 4,5

tahun terkontrol dengan minum obat captropil 1x1 dan penyakit diabetes
mellitus selama 6 tahun terkontrol dengan minum obat glibenclamida 1x1.

4. Penyakit yang pernah diderita keluarga :

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat
hipertensi dan diabetes mellitus.

5. Riwayat Alergi :  Ya  Tidak Jelaskan: …...........

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :  Baik  Sedang  Lemah

2. Kesadaran :
 Compos mentis  Sopor  Somnolent  Coma
 Lain-lain :
Tanda Vital :
Tensi : 124/85 mmHg Nadi : 87 x/mnt Suhu : 36 C RR : 28 x/mnt

3. Pola Nafas :
Irama :  Teratur  Tidak teratur
Jenis :  Dispnue  Kussmaul  Ceyne Stokes
 Lain-lain :
Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing
 Ronchi
Sesak Nafas :  Ya  Tidak
Batuk :  Ya  Tidak Jelaskan :……………

Masalah Keperawatan : Gangguan pertukaran gas

4. Kardiovaskuler :

Irama Jantung :  Reguler  Irreguler S1/S2 tunggal :  Ya  Tidak

Nyeri dada :  Ya  Tidak
Bunyi Jantung :  Normal  Murmur  Gallop  lain- lain :
CRT :  < 3 detik  > 3 detik
Akral :  Hangat  Panas  Dingin basah
 Dingin kering

Masalah Keperawatan : Gangguan Perfusi Jaringan Perifer

5. Persyarafan :

GCS : : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6

Refleks fisiologis : + Patella + Tricep + Biceps  lain- lain:
Reflex patologis : - Babinksy - Budzinsky - Kernig  Lain-lain :
Istirahat : 6 jam/hari
Gangguan Tidur :  Ya  Tidak Jenis : Insomnia
Tanda peningkatan TIK :
Nyeri kepala  Ada  Tidak
Pusing  Ada  Tidak
Keinginan muntah  Ada  Tidak

Masalah Keperawatan : Gangguan pola tidur

6. Penginderaan :
a. Mata
Pupil :  Isokor  Anisokor  lain-lain : Palpebra :  Cekung  Tidak
Konjungtiva :  Anemis  Tidak Skelra :  Ikterus  Tidak
Gangguan penglihatan :  Ya  Tidak
Alat Bantu:  Ya  Tidak Lain-lain : ………

b. Telinga
Gangguan Pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan : …………
Lain-lain : ............

c. Hidung
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan :……………….....
Gangguan penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan :…………………..
Lain-lain :..............
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Perkemihan :

Kebersihan :  Bersih  Kotor

Urine : Jumlah : 800 cc/hari Warna : kuning jernih
Bau : Khas
Alat bantu (kateter) :  Ya  Tidak
Kandung kemih : Membesar  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan :  Anuria  Oliguria  Retensi
 Inkontinensia  Nocturia  Lain-lain :....................

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Rumus urine normal :

0,5 – 1 cc/KgBB/24jam

1 x 60 x 24 = 1440
0,5 x 60 x 24 = 750
Jadi rentan produksi urine pasien (750-1440 cc/KgBB/24jam)

8. Pencernaan :

Nafsu makan :  Baik  Menurun

Porsi makan :  Habis  Tidak
Jelaskan :
‫ ـ‬sebelum sakit 1 porsi habis
‫ ـ‬saat sakit hanya 3 sendok makan
Minum : Jumlah : 300 cc/hari
Jelaskan : air putih dan susu
 Mulut dan tenggorokan :
Mulut :  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa :  Lembab  kering Stomatis
Tenggorokan :  sakit menelan/nyeri telan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  lain-lain : ............
Abdomen :
Perut :  Supel  Ascites  Nyeri tekan,
Lokasi :
Peristaltik : 15 x/menit
Pemebesaran hepar :  Ya  Tidak Jelaskan :…………
Pembesaran lien :  Ya  Tidak Jelaskan :………...
BAB : 1 x/hari Teratur  Ya  Tidak
Lain-lain :
Konsistensi : Lembek Bau : khas Warna : kuning

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. Muskuloskeletal & Integumen :

Kemampuan pergerakan sendi :  Bebas  Terbatas Jelaskan :…………

Kekuatan otot :

5 5

5 5

Kulit :  Lembab  Kering  Eksoriasis

Warna kulit :  Ikterus  Sianosis  Kemerahan  Pucat
 Hiperpigmentas
Turgor :  Baik  Sedang  Jelek
Odema :  Ada  Tidak ada Lokasi : …… Lain-lain :

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10. Endokrin :

Pembesaran tyroid :  Ya  Tidak

Pembesaran Limfe :  Ya  Tidak
Hiperglikemia :  Ya  Tidak Hipoglikemia :  Ya
 Tidak
Luka gangren :  Ya  Tidak Pus :  Ya  Tidak

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. Personal Hygine :

Kebersiahan secara umum :  Bersih  Kotor  Berbau

Mandi : 2 x/hari sikat gigi : 1 x/hari
Keramas : 1 x/hari
Kebersihan kuku :  Bersih  Kotor
Ganti pakaian : 1 x/hari

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. Psikologi – Sosial – Spiritual :

Ketaatan menjalankan ibadah :  Taat  Tidak taat  Kadang-kadang

Kegiatan dalam menjalankan ibadah : Sholat
Orang yang palaing berharga / berarti : Keluarga
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : Baik
Perasaan saat ini :  Cemas  Stress  Biasa saja/tenang

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Data penunjang (Laboratorium / Foto/ Dll) : 01 April 2019

Jenis pemeriksaan Hasil Normal

Darah lengkap :
Hb 10,4 gr% L ; 13,1 - 17,9 gr%
P ; 11,4 – 13,1 gr%
Leukosit 9.400 cel/ccm 4.500 – 11.000 cel/ccm
Trombosit 322.000 /ul 150.000 – 450.000 /ul
MCV 79 % 80 – 94 %
MCH 26 % 26 – 32 %
MCHC 33 % 32 – 36 %
BUN 4,1 mg/dL 3,5 – 5,5 mmol/L
SC 12,3 mg/dL 4,8 – 23 mg/dL
Albumin 3,95 gr/dL 3,5 – 5,2 gr/dL
Natrium 139 mEq/L 135 - 145 mEq/L
Kalium 3,6 mEq/L 3,3 - 5,3 mEq/L

Foto Thorax :

Pulmonary Edema
Dekstra

Terapi yang didapat : Tanggal 04 April 2019

- NaCl 0,9 % 500 cc/hr

- SP ISDN 2 mg/jam
- SP Lasix 5 mg/jam
- Apidral 3 x 8 unit
- Atorvastatin 1 x 40 mg
- Valsartan 2 x 80 mg
- O2 Non Rebreathing Mask 8 LPM
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas
2. Gangguan perfusi jaringan perifer
3. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4. Gangguan pola tidur
 ANALISIS DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Kardiogenik Gangguan pertukaran

Pasien mengatakan sesak (Hipertensi) gas

DO : Hipertrofi pembuluh darah

‫ ـ‬KU. Sedang jantung
‫ ـ‬spO2 90 %
‫ ـ‬irama nafas irreguler Dilatasi ventrikel
‫ ـ‬Ronchi (+)
‫ ـ‬Dispnea (+) Kegagalan ventrikel kiri
‫ ـ‬Retraksi intercostalis memompa darah ke
(+) seluruh tubuh
‫ ـ‬Pernafasan cuping
hidung (+) Akumulasi cairan pada
‫ ـ‬Batuk (-) paru-paru
‫ ـ‬Sianosis (-)
‫ ـ‬TD 124/85 mmHg Tekanan hidrostatik
‫ ـ‬Nadi 87 x/mnt
‫ ـ‬Suhu 36 C Ekspansi paru
‫ ـ‬RR 28 x/mnt
‫ ـ‬Foto thorax : Sesak
pulmonary edema
dekstra
DS : Kardiogenik Gangguan Perfusi
Pasien mengatakan (arteri koronaria) jaringan perifer
badan terasa lemas
Suplai darah ke jantung
DO : menurun
‫ـ‬ KU. Sedang
‫ـ‬ Akral dingin basah Kerja jantung berat
‫ـ‬ CRT > 3 dtk
‫ـ‬ Warna kulit pucat Cardiak output menurun
‫ـ‬ Irama jantung
reguler Penurunan kadar O2 ke
‫ـ‬ Nyeri dada (-) jaringan perifer
‫ـ‬ S1 S2 tunggal
‫ـ‬ TD 124/85 mmHg Perubahan fungsi tubuh
‫ـ‬ Nadi 87 x/mnt akibat mekanisme
‫ـ‬ Suhu 36 C kompensasi hipoksia
‫ـ‬ RR 28 x/mnt
‫ـ‬ Hb 10,4 gr% Akral dingin basah, lemas
4.3 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
NO Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Gangguan Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Kecepatan
pertukaran tindakan keperawatan frekuensi biasanya
gas b.d selama 1x24 jam pernafasan, otot mencapai
menurunnya diharapkan pola nafas bantu nafas dan kedalaman
ekspansi paru efektif adanya pernafasan pernafasan
sekunder KH : cuping hidung tergantung kondisi
terhadap efusi ‫ ـ‬Suara nafas 2. Auskultasi bunyi 2. Ronki
pleura vesikuler nafas menandakan
‫ ـ‬Tidak ada 3. Observasi TTV terdapat cairan di
pernafasan cuping 4. Berikan posisi paru.
hidung semi fowler 3. Peningkatan RR
‫ ـ‬Retraksi 5. Ajarkan pasien dan takikardia
intercostalis (-) nafas dalam efektif merupakan
‫ ـ‬Ronchi (-) 6. Kolaborasi dengan indikasi adanya
‫ ـ‬Dispnea (-) tim medis penurunan fungsi
‫ ـ‬Sianosis (-) pemberian oksigen paru-paru
‫ ـ‬Batuk (-) dan diuretik sesuai 4. Memungkinkan
‫ ـ‬spO2 95 – 100 % dengan indikasi ekspansi paru dan
‫ ـ‬TTV dbn : memudahkan
TD 120/80 mmHg pernafasan
N 60-100 x/mnt 5. Memberikan
RR 12-20 x/mnt relaksasi saat
S 36,5 – 37C bernafas
6. Memaksimalkan
saat bernafas dan
menurunkan kerja
pernafasan.
2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Observasi bunyi 1. S1 S2 mungkin
perfusi tindakan keperawatan jantung, warna lemah karena
jaringan selama 1x24 jam kulit dan akral terdapat kelemahan
perifer b.d diharapkan perfusi 2. Observasi TTV dalam memompa
penurunan jaringan perifer 3. Berikan posisi 2. Pada awal tekanan
kontraktilitas efektif semi fowler darah meningkat
otot jantung KH : 4. Kolaborasi dengan lama kelamaan
‫ ـ‬KU baik dokter pemberian jantung tidak bisa
‫ ـ‬Akral hangat oksigen sesuai bertambah untuk
‫ ـ‬Nyeri dada (-) dengan indikasi kompensasi dan
‫ ـ‬CRT < 3 dtk 5. Kolaborasi dengan bisa terjadi
‫ ـ‬Warna kulit tidak dokter pemberian hipotensi berat
pucat pemberian obat 3. Penurunan tahanan
‫ ـ‬TTV dbn : digoxin sesuai vaskuler dan aliran
TD 120/80 mmHg dengan indikasi balik vena,
N 60-100 x/mnt menurunkan kerja
RR 12-20 x/mnt miokard
S 36,5 – 37C 4. Meningkatkan
persediaan oksigen
untuk kebutuhan
miokard dan untuk
menanggulangi
hipoksia
5. Meningkatkan
kekuatan kontraksi
otot jantung
4.4 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.
TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI TTD
Dx
I. 04-04-2019-18.00 1. Mengobservasi frekuensi pernafasan,
otot bantu nafas dan adanya pernafasan
cuping hidung :
- Tarikan intercostalis (+)
- Pernafasan cuping hidung (+)

2. Auskultasi bunyi nafas :

- Bunyi nafas ronchi

3. Observasi TTV :
‫ـ‬ TD 121/78 mmHg
‫ـ‬ Nadi 90 x/mnt
‫ـ‬ Suhu 36,2 C
‫ـ‬ RR 24 x/mnt

4. Memberikan posisi semi fowler

5. Mengajarkan pasien nafas dalam efektif

6. Berkolaborasi dengan tim medis

pemberian oksigen dan diuretik sesuai
dengan indikasi :

- Non Rebreathing Mask 8 LPM

- SP ISDN 2 mg/jam
- SP Lasix 5 mg/jam
II. 04-04-2019-18.00 1. Mengobservasi bunyi jantung, warna
kulit dan akral :
‫ـ‬ Irama jantung reguler
‫ـ‬ S1 S2 tunggal
‫ـ‬ Akral dingin basah
‫ـ‬ Warna kulit pucat

2. Mengobservasi TTV :
‫ـ‬ TD 121/78 mmHg
‫ـ‬ Nadi 90 x/mnt
‫ـ‬ Suhu 36,2 C
‫ـ‬ RR 24 x/mnt

3. Memberikan posisi semi fowler

4. Berkolaborasi dengan dokter pemberian

oksigen sesuai dengan indikasi :
- Non Rebreathing Mask 8 LPM

5. Berkolaborasi dengan dokter pemberian

pemberian obat digoxin sesuai dengan
indikasi :
- Atorvastatin 1 x 40 mg
- Valsartan 2 x 80 mg
4.5 EVALUASI KEPERAWATAN

No.
TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN TTD
Dx

I. 04-04-2019-21.00 S : Pasien mengatakan sesak berkurang

O:
‫ـ‬ KU. Sedang
‫ـ‬ spO2 100 %
‫ـ‬ irama nafas reguler
‫ـ‬ Ronchi (+)
‫ـ‬ Dispnea (+)
‫ـ‬ Retraksi intercostalis (-)
‫ـ‬ Pernafasan cuping hidung (-)
‫ـ‬ Batuk (-)
‫ـ‬ Sianosis (-)
‫ـ‬ TD 121/85 mmHg
‫ـ‬ Nadi 88 x/mnt
‫ـ‬ Suhu 36 C
‫ـ‬ RR 22 x/mnt

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
(1, 2, 3, 4, 5, 6)
II. 04-04-2019-21.00 S : Pasien mengatakan sudah tidak
merasakan lemas

O:
‫ـ‬ KU. Sedang
‫ـ‬ Akral hangat
‫ـ‬ CRT < 3 dtk
‫ـ‬ Warna kulit tidak pucat
‫ـ‬ Irama jantung reguler
‫ـ‬ Nyeri dada (-)
‫ـ‬ S1 S2 tunggal
‫ـ‬ Hb 10,4 gr%
‫ـ‬ TD 121/85 mmHg
‫ـ‬ Nadi 88 x/mnt
‫ـ‬ Suhu 36 C
‫ـ‬ RR 22 x/mnt

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dipertahankan
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3.
Jakarta: EGC

Carpenito, Lynda Juall.2009. Diagnosis Keperawatan Aplikasi Pada Praktik

Klinis Edisi 9. Jakarta : EGC

Kasuari. 2002. Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler

Dengan Pendekatan Patofisiology. Magelang. Poltekes Semarang
PSIK Magelang

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius

Marlyn, E. Doengoes. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk

Perencanaan & Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3.
Jakarta: ECG.

Nanda. 2005. Nursing Diagnoses Definition dan Classification. Philadelpia

Rab, T. 2008. Agenda Gawat Darurat (Critical Care). Bandung: Penerbit PT

Alumni

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.

Jakarta: Prima Medika

Udjianti, WJ. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika