ANALISA DATA

Nama Pasien : ...................................... No. RM: .............................

Umur : ...................... Th/Bln Ruang : .............................
NO DATA (DS/DO) ETIOLOGI MASALAH
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ...................................... No. RM: .............................

Umur : ...................... Th/Bln Ruang : .............................
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : ...................................... No. RM: .............................

Umur : ...................... Th/Bln Ruang : .............................
No Tujuan dan Rencana Tindakan Rasional Paraf
Kriteria Hasil
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : ...................................... No. RM: .............................

Umur : ...................... Th/Bln Ruang : .............................
Tanggal/Jam No Dx Tindakan Keperawatan Paraf
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : ...................................... No. RM: .............................

Umur : ...................... Th/Bln Ruang : .............................
Tanggal/Jam No DX Catatan Perkembangan Paraf
 EVALUASI

Nama Pasien : ...................................... No. RM: .............................

Umur : ...................... Th/Bln Ruang : .............................
Tanggal/Jam No DX Evaluasi Paraf
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN

Nama :
NIM :
Instansi :
Tempat Praktik :

No. Hari/Tanggal/
KEGIATAN TTD CI
Jam