PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

KECAMATAN NUSAWUNGU
SD NEGERI KEDUNGBENDA 01
Jl. Tambangan bodo no. 46 desa kedungbenda kec. nusawungu

KESEPAKATAN PRA SUPERVISI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………
NIP : ……………………………
Pangkat/Golongan ruang : ……………………………
Jabatan : ……………………………
Unit Kerja : ……………………………
Keterangan : Pihak I

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ……………………………
NIP : ……………………………
Pangkat/Golongan ruang : ……………………………
Jabatan : ……………………………
Unit Kerja : ……………………………
Keterangan : Pihak II

Kami tersebut di atas bersama-sama membuat kesepakatan pelaksanaan supervisi

bidang :
1. Perencanaan
2. Pelaksanaan pembelajaran
3. Evaluasi pembelajaran
4. Administrasi sekolah
Yang direncanakan pada tanggal …………………

Demikian Surat Kesepakatan ini kami buat.

Kedungbenda, ……….........
Kepala Sekolah Guru Kelas ….

…………………………………. …………………………………
NIP. …………………………… NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
KECAMATAN NUSAWUNGU
SD NEGERI KLUMPRIT 01
Jl. Atmo Sumitro, Karangsembiung, Nusawungu, 53283

KESEPAKATAN PRA SUPERVISI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ETI SUNARTI, M.Pd

NIP : 19600823 198012 2 003
Pangkat/Golongan ruang : Pembina/ IV a
Jabatan : Kepala Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri KLUMPRIT 01
Keterangan : Pihak I

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : GUNARNO, S.Pd

NIP : 19651118 200012 1 005
Pangkat/Golongan ruang : Pembina/ IV a
Jabatan : Guru Kelas V
Unit Kerja : SD Negeri KLUMPRIT 01
Keterangan : Pihak II

Kami tersebut di atas bersama-sama membuat kesepakatan pelaksanaan supervisi

bidang :
1. Perencanaan
2. Pelaksanaan pembelajaran
3. Evaluasi pembelajaran
4. Administrasi sekolah
Yang direncanakan pada tanggal …………………

Demikian Surat Kesepakatan ini kami buat.

Karangsembung, Juni 2014

Kepala Sekolah Guru Kelas V

ETI SUNARTI, M.Pd GUNARNO, S.Pd

NIP. 19600823 198012 2 003 NIP. 19651118 200012 1 005

2
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
KECAMATAN NUSAWUNGU
SD NEGERI KLUMPRIT 01
Jl. Atmo Sumitro, Karangsembiung, Nusawungu, 53283

KESEPAKATAN PRA SUPERVISI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ETI SUNARTI, M.Pd

NIP : 19600823 198012 2 003
Pangkat/Golongan ruang : Pembina/ IV a
Jabatan : Kepala Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri KLUMPRIT 01
Keterangan : Pihak I

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SEPTI PRISKAWATI, S.Pd

NIP :-
Pangkat/Golongan ruang :-
Jabatan : Guru Kelas IV
Unit Kerja : SD Negeri KLUMPRIT 01
Keterangan : Pihak II

Kami tersebut di atas bersama-sama membuat kesepakatan pelaksanaan supervisi

bidang :
1. Perencanaan
2. Pelaksanaan pembelajaran
3. Evaluasi pembelajaran
4. Administrasi sekolah
Yang direncanakan pada tanggal …………………

Demikian Surat Kesepakatan ini kami buat.

Karangsembung, Juni 2014

Kepala Sekolah Guru Kelas IV

ETI SEPTI PRISKAWATI, S.Pd

SUNARTI, M.Pd NIP.
NIP. 19600823 198012 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
KECAMATAN NUSAWUNGU
SD NEGERI KLUMPRIT 01
Jl. Atmo Sumitro, Karangsembiung, Nusawungu, 53283

KESEPAKATAN PRA SUPERVISI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ETI SUNARTI, M.Pd

NIP : 19600823 198012 2 003
Pangkat/Golongan ruang : Pembina/ IV a
Jabatan : Kepala Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri KLUMPRIT 01
Keterangan : Pihak I

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NGATIMIN, S.Pd

NIP : 19620715 198201 1 005
Pangkat/Golongan ruang : Pembina/ IV a
Jabatan : Guru Kelas III
Unit Kerja : SD Negeri KLUMPRIT 01
Keterangan : Pihak II

Kami tersebut di atas bersama-sama membuat kesepakatan pelaksanaan supervisi

bidang :
1. Perencanaan
2. Pelaksanaan pembelajaran
3. Evaluasi pembelajaran
4. Administrasi sekolah
Yang direncanakan pada tanggal …………………

Demikian Surat Kesepakatan ini kami buat.

Karangsembung, Juni 2014

Kepala Sekolah Guru Kelas III

ETI NGATIMIN, S.Pd

SUNARTI, M.Pd NIP. 19620715 198201 1 005
NIP. 19600823 198012 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
KECAMATAN NUSAWUNGU
SD NEGERI KLUMPRIT 01
Jl. Atmo Sumitro, Karangsembiung, Nusawungu, 53283

KESEPAKATAN PRA SUPERVISI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ETI SUNARTI, M.Pd

NIP : 19600823 198012 2 003
Pangkat/Golongan ruang : Pembina/ IV a
Jabatan : Kepala Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri KLUMPRIT 01
Keterangan : Pihak I

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : FITRI APRIANI

NIP :-
Pangkat/Golongan ruang :-
Jabatan : Guru Kelas II
Unit Kerja : SD Negeri KLUMPRIT 01
Keterangan : Pihak II

Kami tersebut di atas bersama-sama membuat kesepakatan pelaksanaan supervisi

bidang :
1. Perencanaan
2. Pelaksanaan pembelajaran
3. Evaluasi pembelajaran
4. Administrasi sekolah
Yang direncanakan pada tanggal …………………

Demikian Surat Kesepakatan ini kami buat.

Karangsembung, Juni 2015

Kepala Sekolah Guru Kelas II

ETI FITRI APRIANI

SUNARTI, M.Pd NIP.
NIP. 19600823 198012 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
KECAMATAN NUSAWUNGU
SD NEGERI KLUMPRIT 01
Jl. Atmo Sumitro, Karangsembiung, Nusawungu, 53283

KESEPAKATAN PRA SUPERVISI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ETI SUNARTI, M.Pd

NIP : 19600823 198012 2 003
Pangkat/Golongan ruang : Pembina/ IV a
Jabatan : Kepala Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri KLUMPRIT 01
Keterangan : Pihak I

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : WIWIEK SUHATMI, S.Pd.SD

NIP : 19580929 198608 2 001
Pangkat/Golongan ruang : Pembina/ IV a
Jabatan : Guru Kelas I
Unit Kerja : SD Negeri KLUMPRIT 01
Keterangan : Pihak II

Kami tersebut di atas bersama-sama membuat kesepakatan pelaksanaan supervisi

bidang :
1. Perencanaan
2. Pelaksanaan pembelajaran
3. Evaluasi pembelajaran
4. Administrasi sekolah
Yang direncanakan pada tanggal …………………

Demikian Surat Kesepakatan ini kami buat.

Karangsembung, Juni 2014

Kepala Sekolah Guru Kelas I

ETI WIWIEK SUHATMI, S.Pd.SD

SUNARTI, M.Pd NIP. 19580929 198608 2 001
NIP. 19600823 198012 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
KECAMATAN NUSAWUNGU
SD NEGERI KLUMPRIT 01
Jl. Atmo Sumitro, Karangsembiung, Nusawungu, 53283

KESEPAKATAN PRA SUPERVISI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ETI SUNARTI, M.Pd

NIP : 19600823 198012 2 003
Pangkat/Golongan ruang : Pembina/ IV a
Jabatan : Kepala Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri KLUMPRIT 01
Keterangan : Pihak I

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SAPONO, S.Pd.I

NIP : 19680711 200003 1 005
Pangkat/Golongan ruang : Pembina/ IV a
Jabatan : Guru PAI
Unit Kerja : SD Negeri KLUMPRIT 01
Keterangan : Pihak II

Kami tersebut di atas bersama-sama membuat kesepakatan pelaksanaan supervisi

bidang :
1. Perencanaan
2. Pelaksanaan pembelajaran
3. Evaluasi pembelajaran
4. Administrasi sekolah
Yang direncanakan pada tanggal …………………

Demikian Surat Kesepakatan ini kami buat.

Karangsembung, Juni 2014

Kepala Sekolah Guru PAI

ETI SAPONO, S.Pd.I

SUNARTI, M.Pd NIP. 19680711 200003 1 005
NIP. 19600823 198012 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
KECAMATAN NUSAWUNGU
SD NEGERI KLUMPRIT 01
Jl. Atmo Sumitro, Karangsembiung, Nusawungu, 53283

KESEPAKATAN PRA SUPERVISI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ETI SUNARTI, M.Pd

NIP : 19600823 198012 2 003
Pangkat/Golongan ruang : Pembina/ IV a
Jabatan : Kepala Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri KLUMPRIT 01
Keterangan : Pihak I

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SISNO UNTORO, A.Ma.Pd

NIP : 19630513 198405 1 001
Pangkat/Golongan ruang : Pembina/ IV a
Jabatan : Guru Penjasorkes
Unit Kerja : SD Negeri KLUMPRIT 01
Keterangan : Pihak II

Kami tersebut di atas bersama-sama membuat kesepakatan pelaksanaan supervisi

bidang :
1. Perencanaan
2. Pelaksanaan pembelajaran
3. Evaluasi pembelajaran
4. Administrasi sekolah
Yang direncanakan pada tanggal …………………

Demikian Surat Kesepakatan ini kami buat.

Karangsembung, Juni 2014

Kepala Sekolah Guru Penjasorkes

ETI SISNO UNTORO, A.Ma.Pd

SUNARTI, M.Pd NIP. 19630513 198405 1 001
NIP. 19600823 198012 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
KECAMATAN NUSAWUNGU
SD NEGERI KLUMPRIT 01
Jl. Atmo Sumitro, Karangsembiung, Nusawungu, 53283

KESEPAKATAN PRA SUPERVISI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ETI SUNARTI, M.Pd

NIP : 19600823 198012 2 003
Pangkat/Golongan ruang : Pembina/ IV a
Jabatan : Kepala Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri KLUMPRIT 01
Keterangan : Pihak I

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SODIKIN, S.Pd

NIP : 19660422 200501 1 004
Pangkat/Golongan ruang : Pembina/ IV a
Jabatan : Guru Kelas VI
Unit Kerja : SD Negeri KLUMPRIT 01
Keterangan : Pihak II

Kami tersebut di atas bersama-sama membuat kesepakatan pelaksanaan supervisi

bidang :
1. Perencanaan
2. Pelaksanaan pembelajaran
3. Evaluasi pembelajaran
4. Administrasi sekolah
Yang direncanakan pada tanggal …………………

Demikian Surat Kesepakatan ini kami buat.

Karangsembung, Juni 2016

Kepala Sekolah Guru Kelas VI

ETI SODIKIN, S.Pd

SUNARTI, M.Pd NIP. 19660422 200501 1 004
NIP. 19600823 198012 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
KECAMATAN NUSAWUNGU
SD NEGERI KLUMPRIT 01
Jl. Atmo Sumitro, Karangsembiung, Nusawungu, 53283

KESEPAKATAN PRA SUPERVISI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ETI SUNARTI, M.Pd

NIP : 19600823 198012 2 003
Pangkat/Golongan ruang : Pembina/ IV a
Jabatan : Kepala Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri KLUMPRIT 01
Keterangan : Pihak I

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : GUNARNO, S.Pd

NIP : 19651118 200012 1 005
Pangkat/Golongan ruang : Pembina/ IV a
Jabatan : Guru Kelas V
Unit Kerja : SD Negeri KLUMPRIT 01
Keterangan : Pihak II

Kami tersebut di atas bersama-sama membuat kesepakatan pelaksanaan supervisi

bidang :
1. Perencanaan
2. Pelaksanaan pembelajaran
3. Evaluasi pembelajaran
4. Administrasi sekolah
Yang direncanakan pada tanggal …………………

Demikian Surat Kesepakatan ini kami buat.

Karangsembung, Juni 2016

Kepala Sekolah Guru Kelas V

ETI GUNARNO, S.Pd

SUNARTI, M.Pd NIP. 19651118 200012 1 005
NIP. 19600823 198012 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
KECAMATAN NUSAWUNGU
SD NEGERI KLUMPRIT 01
Jl. Atmo Sumitro, Karangsembiung, Nusawungu, 53283

KESEPAKATAN PRA SUPERVISI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ETI SUNARTI, M.Pd

NIP : 19600823 198012 2 003
Pangkat/Golongan ruang : Pembina/ IV a
Jabatan : Kepala Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri KLUMPRIT 01
Keterangan : Pihak I

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SEPTI PRISKAWATI, S.Pd

NIP :-
Pangkat/Golongan ruang :-
Jabatan : Guru Kelas IV
Unit Kerja : SD Negeri KLUMPRIT 01
Keterangan : Pihak II

Kami tersebut di atas bersama-sama membuat kesepakatan pelaksanaan supervisi

bidang :
1. Perencanaan
2. Pelaksanaan pembelajaran
3. Evaluasi pembelajaran
4. Administrasi sekolah
Yang direncanakan pada tanggal …………………

Demikian Surat Kesepakatan ini kami buat.

Karangsembung, Juni 2016

Kepala Sekolah Guru Kelas IV

ETI SEPTI PRISKAWATI, S.Pd

SUNARTI, M.Pd NIP.
NIP. 19600823 198012 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
KECAMATAN NUSAWUNGU
SD NEGERI KLUMPRIT 01
Jl. Atmo Sumitro, Karangsembiung, Nusawungu, 53283

KESEPAKATAN PRA SUPERVISI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ETI SUNARTI, M.Pd

NIP : 19600823 198012 2 003
Pangkat/Golongan ruang : Pembina/ IV a
Jabatan : Kepala Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri KLUMPRIT 01
Keterangan : Pihak I

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NGATIMIN, S.Pd

NIP : 19620715 198201 1 005
Pangkat/Golongan ruang : Pembina/ IV a
Jabatan : Guru Kelas III
Unit Kerja : SD Negeri KLUMPRIT 01
Keterangan : Pihak II

Kami tersebut di atas bersama-sama membuat kesepakatan pelaksanaan supervisi

bidang :
1. Perencanaan
2. Pelaksanaan pembelajaran
3. Evaluasi pembelajaran
4. Administrasi sekolah
Yang direncanakan pada tanggal …………………

Demikian Surat Kesepakatan ini kami buat.

Karangsembung, Juni 2016

Kepala Sekolah Guru Kelas III

ETI NGATIMIN, S.Pd

SUNARTI, M.Pd NIP. 19620715 198201 1 005
NIP. 19600823 198012 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
KECAMATAN NUSAWUNGU
SD NEGERI KLUMPRIT 01
Jl. Atmo Sumitro, Karangsembiung, Nusawungu, 53283

KESEPAKATAN PRA SUPERVISI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ETI SUNARTI, M.Pd

NIP : 19600823 198012 2 003
Pangkat/Golongan ruang : Pembina/ IV a
Jabatan : Kepala Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri KLUMPRIT 01
Keterangan : Pihak I

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : FITRI APRIANI

NIP :-
Pangkat/Golongan ruang :-
Jabatan : Guru Kelas II
Unit Kerja : SD Negeri KLUMPRIT 01
Keterangan : Pihak II

Kami tersebut di atas bersama-sama membuat kesepakatan pelaksanaan supervisi

bidang :
1. Perencanaan
2. Pelaksanaan pembelajaran
3. Evaluasi pembelajaran
4. Administrasi sekolah
Yang direncanakan pada tanggal …………………

Demikian Surat Kesepakatan ini kami buat.

Karangsembung, Juni 2016

Kepala Sekolah Guru Kelas II

ETI FITRI APRIANI

SUNARTI, M.Pd NIP.
NIP. 19600823 198012 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
KECAMATAN NUSAWUNGU
SD NEGERI KLUMPRIT 01
Jl. Atmo Sumitro, Karangsembiung, Nusawungu, 53283

KESEPAKATAN PRA SUPERVISI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ETI SUNARTI, M.Pd

NIP : 19600823 198012 2 003
Pangkat/Golongan ruang : Pembina/ IV a
Jabatan : Kepala Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri KLUMPRIT 01
Keterangan : Pihak I

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : WIWIEK SUHATMI, S.Pd.SD

NIP : 19580929 198608 2 001
Pangkat/Golongan ruang : Pembina/ IV a
Jabatan : Guru Kelas I
Unit Kerja : SD Negeri KLUMPRIT 01
Keterangan : Pihak II

Kami tersebut di atas bersama-sama membuat kesepakatan pelaksanaan supervisi

bidang :
1. Perencanaan
2. Pelaksanaan pembelajaran
3. Evaluasi pembelajaran
4. Administrasi sekolah
Yang direncanakan pada tanggal …………………

Demikian Surat Kesepakatan ini kami buat.

Karangsembung, Juni 2016

Kepala Sekolah Guru Kelas I

ETI WIWIEK SUHATMI, S.Pd.SD

SUNARTI, M.Pd NIP. 19580929 198608 2 001
NIP. 19600823 198012 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
KECAMATAN NUSAWUNGU
SD NEGERI KLUMPRIT 01
Jl. Atmo Sumitro, Karangsembiung, Nusawungu, 53283

KESEPAKATAN PRA SUPERVISI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ETI SUNARTI, M.Pd

NIP : 19600823 198012 2 003
Pangkat/Golongan ruang : Pembina/ IV a
Jabatan : Kepala Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri KLUMPRIT 01
Keterangan : Pihak I

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SAPONO, S.Pd.I

NIP : 19680711 200003 1 005
Pangkat/Golongan ruang : Pembina/ IV a
Jabatan : Guru PAI
Unit Kerja : SD Negeri KLUMPRIT 01
Keterangan : Pihak II

Kami tersebut di atas bersama-sama membuat kesepakatan pelaksanaan supervisi

bidang :
1. Perencanaan
2. Pelaksanaan pembelajaran
3. Evaluasi pembelajaran
4. Administrasi sekolah
Yang direncanakan pada tanggal …………………

Demikian Surat Kesepakatan ini kami buat.

Karangsembung, Juni 2016

Kepala Sekolah Guru PAI

ETI SAPONO, S.Pd.I

SUNARTI, M.Pd NIP. 19680711 200003 1 005
NIP. 19600823 198012 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
KECAMATAN NUSAWUNGU
SD NEGERI KLUMPRIT 01
Jl. Atmo Sumitro, Karangsembiung, Nusawungu, 53283

KESEPAKATAN PRA SUPERVISI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ETI SUNARTI, M.Pd

NIP : 19600823 198012 2 003
Pangkat/Golongan ruang : Pembina/ IV a
Jabatan : Kepala Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri KLUMPRIT 01
Keterangan : Pihak I

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SISNO UNTORO, A.Ma.Pd

NIP : 19630513 198405 1 001
Pangkat/Golongan ruang : Pembina/ IV a
Jabatan : Guru Penjasorkes
Unit Kerja : SD Negeri KLUMPRIT 01
Keterangan : Pihak II

Kami tersebut di atas bersama-sama membuat kesepakatan pelaksanaan supervisi

bidang :
1. Perencanaan
2. Pelaksanaan pembelajaran
3. Evaluasi pembelajaran
4. Administrasi sekolah
Yang direncanakan pada tanggal …………………

Demikian Surat Kesepakatan ini kami buat.

Karangsembung, Juni 2016

Kepala Sekolah Guru Penjasorkes

ETI SISNO UNTORO, A.Ma.Pd

SUNARTI, M.Pd NIP. 19630513 198405 1 001
NIP. 19600823 198012 2 003