PANITIA PEMILIHAN REKTOR

INSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG

PERIODE 2018-2022
Jl. Bahder Johan No.35 Padangpanjang 27128
Telp: 0752-82077, Fax: 0752-82803; e-mail: pilrekisipadangpanjang@gmail.com
website: pilrek.isi-padangpanjang.ac.id

FORM : 2
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIPIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .......................................................................................
NIP : .......................................................................................
Tempat/tgl lahir : .......................................................................................
Agama : .......................................................................................
Pangkat/ Golongan : .......................................................................................
Jabatan Fungsional : .......................................................................................
Pendidikan Terakhir : .......................................................................................
Prodi / Fakultas : .......................................................................................
Unit Kerja : .......................................................................................
Hp/Tlp : .......................................................................................
Email : .......................................................................................

dengan ini menyatakan memang benar saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam
pidana paling rendah pidana kurungan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai
Bakal Calon Rektor ISI Padangpanjang 2018-2022. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

...................... , ......................... 2018

Yang menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-

NIP.