SURAT PERMOHONAN

Kepada
Yth. Pengurus Daerah IAI Jawa Tengah
di tempat

Perihal Permohonan Mutasi

Dengan hormat,
Bersama ini saya,
Nama : Budy Wijiyanto, S.Farm, Apt.
Tempat, tanggal lahir : Jepara, 22 Februari 1995
Alamat : Sidigede RT 011 RW 003 Welahan Jepara 59464
Lulusan : Universitas Islam Indonesia
Tahun : 2018
No. HP : 085747711200
Mengajukan permohonan untuk memperoleh mutasi untuk bekerja pada:
Nama tempat kerja : UPT Puskesmas Welahan II
Jabatan : Apoteker Ahli Pertama
Alamat : Jl. Purwogondo – Karanganyar KM. 7
Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Semarang, 18 Januari 2019

Pemohon

Budy Wijiyanto, S.Farm, Apt.

 SURAT PERNYATAAN BEBAS PRAKTEK

Kepada
Yth. Pengurus Daerah IAI Jawa Tengah
di tempat

Perihal Surat Pernyataan Bebas Praktek

Dengan hormat,
Bersama ini saya,
Nama : Budy Wijiyanto, S.Farm, Apt.
Tempat, tanggal lahir : Jepara, 22 Februari 1995
Alamat : Sidigede RT 011 RW 003 Welahan Jepara 59464
No. HP : 085747711200
Dengan ini menyatakan bahwa tidak sedang menjalankan praktek kefarmasian di pelayanan
kesehatan.
Demikian pernyataan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Semarang, 18 Januari 2019

Pemohon

Budy Wijiyanto, S.Farm, Apt.