PPP
SKOR
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang 10 SK Ka Puskesmas ttg jenis Hasil analisis kebutuhan masyarakat
disediakan berdasarkan prioritas pelayanan yang sebagai dasar penetapan jenis-jenis
disediakan. RUK yang pelayanan, bukti pertemuan oleh tim
disusun terdapat analisis perencanaan untuk membahas analisis
kebutuhan masyarakat kebutuhan masyarakat yang digunakan
sebagai dasar penetapan untuk dasar menetapkan prioritas dan
jenis-jenis pelayanan menyusun rencana (RUK/Renstra)
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung 10 Notulen rapat penyusunan Cocokan program Bagaimana kepala
jawab, dan Pelaksana Kegiatan perencanaan Puskesmas terdapat dengan visi, misi, puskesmas dan
menyelaraskan antara kebutuhan dan agenda paparan ka puskesmas ttg visi, tupoksi puskesmas, dan penanggung jawab
harapan masyarakat dengan visi, misi, misi, fungsi dan tupoksi puskesmas, hasil analisis kebutuhan program menyelaraskan
fungsi dan tugas pokok Puskesmas dan paparan hasil analisis kebutuhan masyarakat rencana yang disusun
masyarakat sebagai dasar dalam dengan visi misi tupoksi
penyusunan RUK dan RPK puskesmas dan hasil
analisis kebutuhan
masyarakat
Jumlah 0 60 0.00%
I.PPP
SKOR
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
SKOR
Kriteria 1.1.2. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan 10 Bukti-bukti adanya umpan balik
secara aktif untuk memberikan umpan masyarakat (survey, pertemuan, kotak
balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan saran, keluhan, dsb)
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap 10 SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan analisis umpan Bagaimana proses
tanggapan masyarakat tentang mutu komunikasi dengan balik masyarakat mengidentifikasi
pelayanan masyarakat untuk tanggapan masyarakat
mendapat umpan balik thd mutu/kinerja
dari masyarakat (lihat puskesmas
pada 1.1.1)
SKOR
Kriteria 1.1.3. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam 10 Bukti pelaksanaan pertemuan pada
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan tingkat puskesmas maupun unit
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi pelayanan/UKM membahas
untuk perbaikan permasalahan dan proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA) Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam 10 Notulen rapat pada waktu kepala Bagaimana kepala
pengembangan pelayanan, dan puskesmas/penanggung jawab puskesmas mendorong
diupayakan pemenuhan kebutuhan sumber UKM/UKP memberi pengarahan kepada staf untuk berperan
daya anak buah dalam melakukan
inovasi perbaikan dan
pemenuhan dukungan
sumber daya
Jumlah 0 30 0.00%
I.PPP
SKOR
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
SKOR
Kriteria 1.1.4. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) 10 Rencana lima tahunan
disusun berdasarkan Rencana Lima (kalau BLUD: rencana
Tahunan Puskesmas, melalui analisis strategi bisnis) RUK
kebutuhan masyarakat. Puskesmas (kalau BLUD:
Rencana Bisnis Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan 10 RPK Puskesmas lengkap Cocokan dengan alokasi
(RPK) Puskesmas sesuai dengan anggaran dengan rencana anggaran anggaran dari Dinas
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Kriteria 1.1.5. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang 10 SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan monitoring
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan monitoring kinerja kinerja sesuai dengan panduan dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk SOP yang disusun: misalnya rapat,
menjamin bahwa pelaksana melaksanakan lokmin bulanan, supervisi, audit
kegiatan sesuai dengan perencanaan internal, dsb
operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk 10 SK Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan monitoring
monitoring dan menilai proses pelaksanaan tentang penetapan menggunakan indikator yang
dan pencapaian hasil pelayanan. indikator prioritas untuk ditetapkan
monitoring dan menilai
kinerja
I.PPP
SKOR
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan 10 SK Kepala Puskesmas bukti pelaksanaan monitoring dan bagaimana mekanisme
monitoring penyelenggaraan pelayanan tentang penetapan tindak lanjutnya baik oleh kepala montioring kinerja
dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan indikator prioritas untuk puskesmas maupun para penanggung
Puskesmas maupun Penanggung jawab monitoring dan menilai jawab
Upaya Puskesmas. kinerja
k
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi 10 Kebijakan untuk melakukan Bukti perubahan rencana operasional
terhadap perencanaan operasional jika revisi rencana operasional, (jika diperlukan) dalam rapat lokakarya
diperlukan berdasarkan hasil monitoring misalnya melalui lokakarya mini
pencapaian kegiatan dan bila ada mini
perubahan kebijakan pemerintah.
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Kriteria 1.2.1 Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai 10 SK Kepala Puskesmas ttg
dengan Peraturan Perundangan dan jenis pelayanan yang
Pedoman dari Kementerian Kesehatan disediakan oleh Puskesmas
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Kriteria 1.2.2. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas 10 Rekam bukti pemberian informasi lintas wawancara dengan staf
program maupun lintas sektoral mendapat program dan lintas sektor tentang puskesmas dan lintas
informasi yang memadai tentang tujuan, tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, sektor untuk
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan dan kegiatan puskesmas mengetahui
Puskesmas pemahaman mereka ttg
tujuan, sasaran, tupoksi
dan kegiatan puskesmas
I.PPP
SKOR
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan 10 Hasil evaluasi dan tindak lanjut Penilaian surveior wawancara pada
sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan terhadap penyampaian informasi terhadap informasi pasien/sasaran program
dengan program kesehatan dan pelayanan kepada masyarakat, sasaran program, yang disampaikan tentang kejelasan dan
yang disediakan oleh Puskesmas kepada lintas program, lintas sector apakah mudah ketepatan informasi
masyarakat dan pihak terkait. dipahami yang diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran program
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Kriteria1.2.3. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh 10 Hasil evaluasi tentang akses terhadap penilaian surveior thd wawancara dengan
pengguna pelayanan petugas yang melayani program, dan kemudahan akses: pasien apakah
akses terhadap Puskesmas akses masuk puskesmas mudah
puskesmas, kejelasan dijangkau
tanda penunjuk arah
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam 10 Bukti tindak lanjut dalam bentuk
penyelenggaraan pelayanan memudahkan perbaikan mekanisme kerja atau
akses terhadap masyarakat. penggunaan tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk 10 Kebijakan, panduan, SOP Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
memfasilitasi kemudahan akses komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi
masyarakat terhadap pelayanan. masyarakat (lihat 1.1.1 EP kemudahan akses
3)
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan 10 Bukti adanya media komunikasi yang
pengelola dan pelaksana untuk membantu disediakan dan rekam bukti adanya
pengguna pelayanan dalam memperoleh komunikasi masyarakat/pengguna
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pelayanan dengan pengelola dan/atau
pengguna pelayanan. pelaksana
Jumlah 0 60
SKOR
Kriteria 1.2.4. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
I.PPP
SKOR
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan 10 Jadwal pelaksanaan kegiatan
kegiatan Puskesmas. Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati 10 Bukti upaya menyepakati jadual baik bagaimana proses
bersama. dalam pertemuan maupun menyepakati jadual
pemberiahuan misalnya lewat telpon pelayanan baik UKM
atau surat menyurat. maupun UKP
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan 10 Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan Mengambil sampel
jadwal dan rencana yang disusun kegiatan apakah sesuai dengan jadwal jadual pelaksanaan
program UKM dan bukti
pelaksanaannya
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Kriteria 1.2.5. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam 10 SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan koordinasi melalui Wawancara kepada
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya koordinasi minilokakarya lintas sector dan lintas kepala
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga program, dan mekanisme lain sesuai puskesmas/penanggung
terjadi efisiensi dan menjamin dengan SOP yang ada jawab/koordinator, dan
keberlangsungan pelayanan. wawancara lintas sektor,
dan pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komunikasi
dilakukan di puskesmas
untuk kelangsungan
program kegiatan
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan 10 Pedoman/panduan tata Bukti pendokumentasian prosedur dan
pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. naskah pencatatan kegiatan
SKOR
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah- 10 Hasil kajian dan tindak lanjut thd
masalah yang potensial terjadi dalam masalah-masalah yang potensial
proses penyelenggaraan pelayanan dan terjadi dalam penyelenggaran
dilakukan upaya pencegahan. pelayanan (bukti pembahasan masalah
potensial, dan bukti proses penyusunan
register risiko)
SKOR
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib 10 Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi kewajiban menjalankan selama kegiatan survei
sehingga pelaksanaan pelayanan minimal tertib administrasi dalam bagaimana
dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan penyelenggaraan pelaksanaan prosedur,
maupun keterlambatan. pelayanan dan dan ketertiban
administrasi dilakukan, dan bila ada
manajemen,ketersediaan, dukungan tehnologi
SOP tentang yang digunakan oleh
penyelenggaraan program, puskesmas dalam
SOP tentang pelayanan
penyelenggaraan
pelayanan, SOP tentang
tertib administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi keuangan,
tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat 10 cocokan hasil wawancara dengan Dukungan kepala
dukungan dari pimpinan Puskesmas bukti-bukti yang ada dalam puskesmas dan para
pelaksanaan penanggung jawab
terhadap pelaksana
dalam bekerja dan
meningkatan kinerja
SKOR
Kriteria 1.2.6. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk 10 SK, panduan. SOP bukti adanya umpan balik masyarakat
menerima keluhan dan umpan balik dari komunikasi dengan yang disampaikan
pengguna pelayanan, maupun pihak masyarakat (lihat 1.1.1 EP
terkait tentang pelayanan dan 3 dan 1.1.2)
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, 10 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan 10 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan
terhadap keluhan dan umpan balik. dan umpan balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut 10 Bukti evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik (lihat 1.1.2)
Jumlah 0 40 0.00%
I.PPP
SKOR
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
SKOR
Kriteria 1.3.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan 10 SK, Panduan, SOP penilaian Bukti pelaksanaan penilaian kinerja
penilaian kinerja yang dilakukan oleh kinerja Bukti pelaksanaan perbaikan
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung berdasarkan evaluasi kinerja
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk 10 Bukti tindak lanjut penilaian dalam
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya bentuk perbaikan kinerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk 10 SK tentang indikator- Bukti pengumpulan data indicator
melakukan penilaian kinerja indikator yang digunakan kinerja
untuk penilaian kinerja
SKOR
Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas 10 Hasil penilaian kinerja dan bukti
dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak distribusi hasil penilaian kinerja pada
terkait pihak-pihak terkait, misalnya distribusi
notulen rapat lokakarya mini, distribusi
hasil Penilain Kinerja Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM, distribusi hasil
audit internal, dsb
SKOR
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk 10 Bukti tindak lanjut penilaian kinerja
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan dalam bentuk upaya perbaikian kinerja
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk 10 Surveior melakukan pemanfaatan data
perencanaan periode berikutnya pengecekan apakah penilaian kinerja untuk
RUK memuat data dan perencanaan
analisis penilaian
kinerja, sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak 10 Laporan penilaian kinerja dan tindak
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas lanjut kepada Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
I.PPP
SKOR
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian 10 Bukti analisis kebutuhan
Puskesmas yang mempertimbangkan tata pendirian Puskesmas
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan kesehatan
SKOR
KRITERIA 2.1.2. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas 10 pengamatan surveior
bangunan yang permanen. terhadap bangunan
puskesmas
Jumlah 0 30 0.00%
II.KMP
SKOR
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
SKOR
KRITERIA 2.1.3. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan 10 Hasil evaluasi pemenuhan Pengamatan surveior
minimal dan kebutuhan pelayanan persyaratan minimal thd ketersediaan
ketersediaan ruangan ruangan
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
KRITERIA 2.1.4. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai 10 Bukti evaluasi dan
kebutuhan tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran
puskesmas apakah sesuai
dengan kebutuhan
pelayanan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal 10 Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan
terhadap prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan prasaran puskesmas
(sistem utilitas):
listrik, air, gas medis,
dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap 10 Bukti pelaksanaan
pemeliharaan prasarana Puskesmas monitoring, hasil
monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi 10 Bukti monitoring fungsi
prasarana Puskesmas yang ada prasarana
SKOR
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
SKOR
KRITERIA 2.1.5. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis 10 Daftar inventaris peralatan Ketersediaan
sesuai jenis pelayanan yang disediakan medis dan non medis Bukti peralatan medis dan
evaluasi dan tindak lanjut non medis
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang 10 Bukti izin peralatan yang
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku memerlukan izin
Jumlah 0 70 0.00%
SKOR
KRITERIA 2.2.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga 10 Profil kepegawaian Kepala
kesehatan Puskesmas yang
menunjukkan bahwa
kepala puskesmas adalah
tenaga kesehatan
II.KMP
SKOR
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala 10 Kebijakan tentang
Puskesmas Persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas, yang
dapat dituangkan dalam
bentuk SK atau pada pola
ketenagaan
SKOR
KRITERIA 2.2.2. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga 10 Bukti analisis kebutuhan
sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan tenaga
yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk 10 Kebijakan tentang
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan Persyaratan kompetensi
untuk tiap jenis tenaga yang
ada
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan 10 Hasil evaluasi pemenuhan bagaimana rencana
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang kebutuhan tenaga pemenuhan
dipersyaratkan terhadap persyaratan, kebutuhan tenaga
rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak
lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap 10 Uraian tugas untuk tiap
tenaga yang bekerja di Puskesmas tenaga yang ada (uraian
tugas untuk tiap karyawan
by name)
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga 10 Kelengkapan surat izin
medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan sesuai yang dipersyaratkan
yang lain dipenuhi dan dimasukkan dalam file
kepegawaian
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
KRITERIA 2.3.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
II.KMP
SKOR
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang 10 Stuktur organisasi
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Puskesmas yang ditetapkan
Kabupaten/Kota oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0 30
SKOR
KRITERIA 2.3.2. SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan 10 Uraian jabatan mulai dari
kewenangan yang berkait dengan struktur Kepala Puskesmas,
organisasi Puskesmas Penanggung jawab program
dan pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan
fungsional yang ada. Uraian
jabatan tsb berisi: tugas,
wewenang, dan tanggung
jawab
SKOR
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 10 Bukti evaluasi terhadap
uraian tugas pelaksanaan uraian tugas
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
KRITERIA 2.3.3. SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur 10 Bukti pertemuan dan hasil apakah pernah
organisasi Puskesmas secara periodik kajian terhadap struktur dilakukan pertemuan
organisasi Puskesmas kajian thd struktur
organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismenya
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
KRITERIA 2.3.4. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar 10 Persyaratan kompetensi
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Penanggung jawab program,
Pelaksana Kegiatan. dan Pelaksana kegiatan
yang merupakan bagian dari
uraian tugas atau
dituangkan dalam SK Kepala
Puskesmas
SKOR
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen 10 Kelengkapan file
sesuai dengan kompetensi, pendidikan, kepegawaian untuk semua
pelatihan, keterampilan dan pengalaman pegawai di Puskesmas
yang update
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
KRITERIA 2.3.5. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan 10 SK Kepala Puskesmas
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya tentang kewajiban
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang mengikuti program orientasi
baru untuk mengikuti orientasi dan bagi Kepala Puskesmas,
pelatihan. Penanggung jawab program
dan pelaksana kegiatan
yang baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi 10 Kerangka acuan program bukti pelaksanaan program wawancara pada
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, orientasi, orientasi karyawan baru ttg
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksanaan program
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia orientasi
kurikulum pelatihan orientasi.
SKOR
KRITERIA 2.3.6. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
II.KMP
SKOR
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata 10 SK Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan wawancara pada
nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam tentang visi, misi, tujuan lokakarya pembahasan karyawan ttg proses
penyelenggaraan pelayanan, dan tata nilai Puskesmas visi, misi, tujuan, dan tata penyusunan visi, misi,
Upaya/Kegiatan Puskesmas nilai f tujuan, dan tata nilai
EP 2 2. Ada mekanisme untuk 10 SOP tentang sosialisasi visi, Bukti pelaksanaan pemahaman staf
mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan misi, tujuan dan tata nilai sosialisasi visi, misi, tujuan, terhadap tata nilai
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, Puskesmas dan tata nilai, flyer, brosur dan tujuan puskesmas
dan masyarakat yang berisi visi, misi,
tujuan dan tata nilai
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang 10 SOP tentang peninjauan Bukti pelaksanaan pernahkan dilakukan
tata nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa kembali tata nilai dan tujuan peninjauan ulang tata nilai tinjauan ulang, kapan,
tata nilai dan tujuan relevan dengan Puskesmas dan tujuan dan bagaimana
kebutuhan dan harapan pengguna penyelenggaraan program mekanismenya
pelayanan dan pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah 10 Kebijakan, panduan, dan Bukti pelaksanaan bagaimana melakukan
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi, SOP tentang penilaian penilaian kinerja yang penilaian kinerja
tujuan dan tata nilai Puskesmas. kinerja (tahunan) yang dikaitkan dengan visi, misi, apakah sejalan
menjelaskan dilakukannya tujuan dan tata nilai dengan visi, misi,
penilaian kesesuaian Catatan:Form penilaian tujuan, dan tata nilai
pencapaian kinerja kinerja dapat juga puskesmas
puskesmas terhadap visi, ditambahkan kolom
misi, tujuan, tata nilai capaian kinerja dan
Puskesmas kesesuaian thd visi, thd
misi, thd tujuan, dan thd
tata nilai
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
KRITERIA 2.3.7. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa 10 Kebijakan yang mewajibkan bukti pelaksanaan bagaimana
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan dilaksanakan pengarahan, pengarahan oleh kepala pengarahan dilakukan
mendukung Penanggung jawab Upaya panduan dan SOP puskesmas dan oleh pimpinan
Puskesmas dan pelaksana dalam pengarahan oleh Kepala penanggung jawab terhadap anak
menjalankan tugas dan tanggung jawab Puskesmas maupun oleh buah/staf
mereka. Penanggung jawab program
dalam menjalankan tugas
dan tanggung jawab mereka
II.KMP
SKOR
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja 10 Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan Bagaimaana proses
pelayanan untuk mencapai tujuan yang monitoring kinerja dan monitoring dan evaluasi monitoring kinerja
ditetapkan. evaluasi kinerja (lihat 1.1.5 kinerja sesuai dengan SOP dilakukan
dan 1.3.1) yang disusun
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan 10 Kebijakan, panduan, dan Bukti pencatatan dan
pelaporan yang dibakukan. SOP pencatatan dan pelaporan.
pelaporan.
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
KRITERIA 2..3.8 Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan 10 Kebijakan yang menjelaskan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya bahwa pimpinan
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk puskesmas, penanggung
memfasilitasi kegiatan pembangunan jawab, dan pelaksana wajib
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan memfasilitasi kegiatan
masyarakat mulai dari perencanaan, pembangunan berwawasan
pelaksanaan, dan evaluasi. kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk 10 Panduan dan SOP fasilitasi Bukti pelaksanaan pemahaman staf
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam peran serta masyarakat fasilitasi, misalnya dalam tentang kewajiban
pembangunan berwawasan kesehatan dan dalam pembangunan pelaksanaan SMD, MMD, untuk memfasilitasi
Upaya Puskesmas. berwawasan kesehatan dalam pembentukan peran serta
UKBM, bukti pelayanan masyarakat/pembanu
konsulatasi kesehatan jika ngan berwawasan
dibutuhkan oleh kesehatan
masyarakat
II.KMP
SKOR
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan 10 bukti pelaksanaan bagaimana
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya komunikasi dengan penyampaian
Puskesmas. masyarakat ttg informasi dari
penyelenggaraan upaya puskesmas kepada
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 masyarakat, dan
dan bukti-bukti SMD/MMD sebaliknya bagaimana
pd 2.3.8. EP 2) puskesmas
memperoleh umpan
balik dari masyarakat
dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
KRITERIA 2.3.9. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap 10 Kerangka acuan, SOP, Bukti pelaksanaan bagaimana proses
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya instrumen tentang penilaian penilaian akuntabilitas penilaian akuntabilitas
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk kinerja Penanggung jawab kinerja para penanggung para penanggung
mengetahui apakah tujuan pelayanan program dan Penanggung jawab dan tindak lanjutnya jawab oleh pimpinan
tercapai dan tidak menyimpang dari visi, jawab pelayanan sebagai puskesmas
misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun wujud akuntabilitas (bisa
strategi pelayanan. menggunakan Sasaran
kinerja Pegawai)
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam 10 Kebijakan Kepala Puskesmas bagaimana proses
pendelagasian wewenang dari Pimpinan dan SOP tentang pendelengasian
dan/atau Penanggung jawab Upaya pendelegasian wewenang, wewenang para
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan dengan kriteria yang jelas manajerial dilakukan,
apabila meninggalkan tugas. dan apa kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian
wewenang
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh 10 Kebijakan, panduan dan SOP Bukti pelaksanaan
umpan balik dari pelaksana kegiatan kepada tentang penyampaian pertemuan evaluasi
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan umpan balik (pelaporan) kinerja.
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan dari pelaksana kepada Laporan/penyampaian
kinerja dan tindak lanjut. Penanggung jawab program umpan balik pelaksanaan
dan pimpinan Puskesmas program kepada pimpinan
untuk perbaikan kinerja.
II.KMP
SKOR
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
KRITERIA 2.3.10. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam 10 Hasil lokakarya mini lintas peran lintas sektor
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan program dan lintas sektor (ditanyakan dalam
kegiatan pelayanan Puskesmas tentang identifikasi pihak- wawancara lintas
diidentifikasi. pihak terkait dalam sektor) dan
penyelenggaran program bagaimana peran
dan kegiatan Puskesmas lintas program
(ditanyakan dalam
wawancara pimpinan)
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta 10 Bukti evaluasi thd peran Apakah peran lintas
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya pihak terkait dalam upaya sektor dan lintas
Puskesmas. puskesmas (evaluasi program dievaluasi,
misalnya dilakukan melalui kapan dilakukan, dan
forum rapat lokakarya bagaimana
mini) melakukannya
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
KRITERIA 2.3.11. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu 10 Panduan (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas. Puskesmas
SKOR
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya 10 SOP pelaksanaan kegiatan-
Puskesmas dan kegiatan pelayanan kegiatan Upaya Puskesmas
Puskesmas sesuai kebutuhan. baik UKM maupun UKP
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk 10 Panduan penyusunan bukti pelaksanaan Bagaimana proses
menyusun pedoman dan prosedur. pedoman, panduan, penyusunan pedoman dan penyusunan
kerangka acuan, dan SOP SOP sesuai dengan pedoman/panduan
(panduan/pedoman tata prosedur yang disusun dan SOP
naskah)
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
KRITERIA 2.3.12. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan 10 Kebijakan Kepala Puskesmas
komunikasi internal di semua tingkat tentang komunikasi internal.
manajemen. (komunikasi internal bisa
dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan, maupun
pemanfaatan tehnologi
informasi) (lihat 1.2.5. EP 1)
SKOR
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
SKOR
KRITERIA 2.3.13. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas 10 Hasil kajian dampak
terhadap gangguan/dampak negatif kegiatan puskesmas
terhadap lingkungan. terhadap lingkungan dan
tindak lanjutnya (lihat ada
tidak register risiko dan
bagaimana isinya)
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 Hasil kajian dan tindak apakah pernah terjadi
gangguan/dampak negatif terhadap lanjut terhadap kejadian akibat
lingkungan, untuk mencegah terjadinya ganggung/dampak negatif penyelenggaraan
dampak tersebut. thd lingkungan dan pelayanan yang
pencegahannya, yang berdampak negatif
dituangkan dalam register pada lingkungan atau
risiko. Bukti dokumentasi masyarakat ?
jika terjadi kejadian yang Bagaimana analisis
berdampak negatif dan tindak lanjutnya
terhadap lingkungan atau
masyarakat dilakukan
analisis dan tindak lanjut
(register risiko)
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
KRITERIA 2.3.14. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan 10 Daftar jejaring dan jaringan
jejaring faslitas pelayanan kesehatan yang Puskesma
ada di wilayah kerja Puskesmas
II.KMP
SKOR
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap 10 Perencanaan Program
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan pembinaan jaringan dan
kesehatan dengan jadual dan penanggung jejaring fasilitas pelayanan
jawab yang jelas kesehatan, jadual dan
penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan
(perencanaan program
pembinaan bisa terintegrasi
dengan kegiatan masing-
masing UKM dan UKP)
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan 10 Bukti pelaksanaan kegiatan jika jejaring dan
dan jejaring fasilitas pelayan kesehatan pembinaan jaringan dan jaringan ada yang
dilaksanakan sesuai rencana. jejaring diundang dalam
wawancara lintas
sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan tentang
apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa
tindak lanjutnya
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
KRITERIA 2.3.15. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
II.KMP
SKOR
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan 10 Bukti pelaksanaan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan minilokakarya perencanaan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran untuk penyusunan program
Puskesmas mulai dari perencanaan dan anggaran. Bukti
anggaran, penggunaan anggaran maupun keterlibatan penanggung
monitoring penggunaan anggaran. jawab UKM dan UKP dalam
monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
SKOR
KRITERIA 2.3.16. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan 10 SK penetapan dan uraian
tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab 10 SK dan uraian tugas dan
pengelola keuangan. tanggung jawab pengelola
keuangan.
II.KMP
SKOR
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan 10 Panduan pengelolaan Bukti pengelolaan
standar, peraturan yang berlaku dan keuangan, dokumen keuangan. Bukti
rencana anggaran yang disusun sesuai rencana anggaran, dokumen pemeriksaan/audit
dengan rencana operasional. proses pengelolaan keuangan yang dilakukan
keuangan. oleh Kepala Puskesmas
(yang juga menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
SKOR
KRITERIA 2.3.17. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi 10 SK Kepala Puskesmas Bagaimana proses
yang harus tersedia di Puskesmas. tentang jenis data dan pengelolaan data dan
informasi yang perlu informasi di
disediakan di Puskesmas puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, 10 Panduan pengelolaan
penyimpanan, dan retrieving (pencarian data/informasi, SOP
kembali) data. pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.
SKOR
KRITERIA 2.4.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
II.KMP
SKOR
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban 10 SK Kepala Puskesmas mintalah beberapa
pengguna Puskesmas. tentang hak dan kewajiban karyawan untuk
sasaran program dan pasien mensimulasikan tindakan
pengguna pelayanan mereka ketika
Puskesmas. melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan 10 Brosur, leaflet, poster ttg tanyakan pada
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan hak dan kewajiban sasaran pasien/masyarakat
kewajiban mereka. program dan tentang pemahaman
pasien/pengguna jasa mereka ttentang hak dan
Puskesmas. Bukti kewajiban mereka
pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan
akan hak dan kewajiban
pengguna
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
KRITERIA 2.4.2. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
II.KMP
SKOR
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati 10 SK Kepala Puskesmas dan Bukti pertemuan untuk
bersama oleh pimpinan Puskesmas, kesepakatan tentang menyusun dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan peraturan internal yang menyepakati peraturan
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya berisi peraturan bagi internal
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan karyawan dalam
Puskesmas. pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas.
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
KRITERIA 2.5.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas 10 SK Kepala Puskesmas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama tentang penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga,
SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja
Jumlah 0 30 0.00%
II.KMP
SKOR
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
SKOR
KRITERIA 2.5.2. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar 10 Dokumen kontrak/PKS Kejelasan indikator dan Cek dalam dokumen
kinerja pada pihak ketiga dalam standar kinerja pada kontrak kejelasan
melaksanakan kegiatan. dokumen kontrak. standar/indikator
kinerja pihak ketiga
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
KRITERIA 2.6.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang 10 SK dan uraian tugas dan
inventaris Puskesmas. tanggung jawab pengelola
barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan 10 Daftar inventaris
peralatan Puskesmas yang digunakan untuk
pelayanan maupun untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana 10 Program pemeliharaan dan pemeriksaan fasilitas
dan peralatan Puskesmas. bukti pelaksanaan program ke seluruh unit
pemeliharaan pelayanan di
puskesmas
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana 10 Ketersediaan tempat, dan pemeriksaan fasilitas
dan peralatan yang memenuhi persyaratan. pemenuhan persyaratan ke seluruh unit
penyimpanan pelayanan di
puskesmas
II.KMP
SKOR
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
Maksimal
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan 10 Program kerja kebersihan pemeriksaan fasilitas
Puskesmas. lingkungan puskesmas ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan 10 Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas proses penanganan simulasi pelaksanaan
Puskesmas sesuai dengan program kerja. kebersihan lingkungan ke seluruh unit tumpahan dan B3 kebersihan, terutama
puskesmas pelayanan di pada penanganan
puskesmas tumpahan cairan tubuh
atau B3
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, 10 Program kerja pemeliharaan pemeriksaan proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
baik roda empat maupun roda dua. kendaraan kendaraan, terutama kendaraan kendaraan terutama
ambulans dan ambulans dan
puskesling puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
II.KMP
SKOR
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung 10 SK Penanggung jawab mutu
jawab manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung 10 SK Penanggung jawab mutu,
jawab Penanggung jawab manajemen mutu. dengan kejelasan uraian
tugas
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja 10 Pedoman mutu dan kinerja bukti pertemuan proses penyusunan
disusun bersama oleh Penanggung jawab penyusunan pedoman pedoman mutu
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan mutu
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama 10 SK Kebijakan mutu dan tata bukti pertemuan proses penyusunan
dan dituangkan dalam pedoman (manual) nilai penyusunan kebijakan kebijakan mutu
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja mutu dan tata nilai dan tata nilai
sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
KRITERIA 3.1.2. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan 10 rencana program perbaikan
kinerja Puskesmas. mutu dan kinerja
puskesamas
III.PMP
SKOR
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas 10 bukti pelaksanaan bukti fisik hasil
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang program kegiatan upaya
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan perbaikan mutu dan perbaikan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan kinerja, bukti pelaksanaan yang dilakukan
dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan. pertemuan tinjauan
manajemen
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
KRITERIA 3.1.3. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 10 pemahaman tugas
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami dan kewajiban
tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan untuk
mutu dan kinerja Puskesmas. meningkatkan
mutu dan kinerja
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif 10 bukti keterlibatan intas peran lintas sektor
dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. sektor dan lintas program dan lintas program
dalam peningkatan mutu dalam peningkatan
dan kinerja mutu dan kinerja
III.PMP
SKOR
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak 10 bukti tindaklanjut ide-ide yang
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja terhadap ide-ide dari pernah
Puskesmas ditindaklanjuti. lintas sektor dan lintas disampaikan dan
program dalam tindak lanjutnya
peningkatan mutu dan
kinerja
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
KRITERIA 3.1.4. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan 10 bukti pengumpulan data tampilan grafik
digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. kinerja, bukti analisis, dan data kinerja
bukti tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja (lihat
1.3.1)
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik 10 Adanya SK tim audit, Audit bukti pelaksanaan audit
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam plan, kerangka acuan dan tindak lanjut audit
upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator- kegiatan audit dalam bentuk perbaikan
indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal 10 laporan audit internal
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab kepada kepala
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya puskesmas, png jwb mutu
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 10 ada bukti tindak lanjut proses tindak
rekomendasi dari hasil audit internal. audit lanjut hasil audit
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
KRITERIA 3.1.5. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
III.PMP
SKOR
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan 10 Kebijakan, panduan, SOP bagaimana
dari pengguna tentang kinerja Puskesmas. untuk mendapat umpan mekanisme untuk
balik dari penggunan (lihat mendapat
1.1.1. EP 3 dan 1.1.2. dan masukan/umpan
1.2.6) balik dari
pengguna
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum 10 bukti analisis dan tindak
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan lanjut terhadap masukan
ditindaklanjuti. atau umpan balik dari
pengguna
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
KRITERIA 3.1.6. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang 10 SK penentapan indikator
dikumpulkan secara periodik untuk menilai mutu dan kinerja (lihat
peningkatan kinerja pelayanan. 1.3.1)
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai 10 bukti tindak lanjut hasil
akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja pengukuran indikator dan
penyelenggaraan pelayanan hasil-hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan (lihat
1.3.1 dan 1.3.2.)
SKOR
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang 10 bukti tindak lanjut dalam
tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, bentuk koreksi, tindakan
tindakan korektif, dan tindakan preventif. korektif, dan tindakan
preventif
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
KRITERIA 3.1.7. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung 10 rencana kajibanding bukti proses penyusunan
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji rencana kajibanding yang
banding. melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung 10 Instrumen kajibanding ada bukti proses
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun penyusunan instrumen
instrumen kaji banding. kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
III.PMP
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 0
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasar
Bukti dilaksanaakannya
evaluasi terhadap tindak lanjut
perbaikan (bukti PDCA)
SK Kepala Puskesmas
tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.
Hasil pengumpulan data
berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM
Hasil analisis pencapaian
indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.
0.00%
esmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
WAWANCARA SIMULASI
Bagaimana cara
puskesmas (penanggung
jawab/koordinator
program) melakukan
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Tanyakan pada
kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka
Tanyakan pada
sasaran/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana alur/tahapan
kegiatan dikomunikasikan
kepada mereka
Bagaimana penyampaian
informasi kepada pihak
terkait tentang waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan, termasuk jika
terjadi perubahan.
Bagaimana Penanggung
jawab/koordinator
program mengetahui
bahwa informasi yang
disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas dan para
penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 0
CAPAIAN
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KM
Hasil analisis
kompetensi para
penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)
Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4
EP 2)
SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program
orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
Kegiatan orientasi orientasi (laporan penanggung jawab
penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi). atau pelaksana yang
pelaksana yang baru (lihat 2.3.5) baru
ditugaskan ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti
SK/Ketetapan tentang
Tujuan, sasaran, tata nilai
UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM.
SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
pembinaan pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun
jawab
Bukti pembinaan yang
berisi: penjelasan
tentang tujuan, tahapan Tanyakan pada
pelaksanaan kegiatan, pelaksana pembinaan
dan tehnis pelaksanaan meliputi apa saja
kegiatan
Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan
bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan Lakukan cross chek
koordinasi lintas pada penangung
program dan lintas jawab program
sektor. bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
Bukti adanya
kesepakatan peran lintas
program dan lintas
sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin
lintas sektor (lihat juga
di 2.3.10)
Rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko.
Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan
pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat.
Rencana, kerangka
acuan, SOP
pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
Dokumentasi Tanyakan pada saat
pelaksanaan SMD, dan wawancara lintas
hasil SMD. Bukti sektor/tokoh
keterlibatan masyarakat masyarakat/kader
dalam SMD, kegiatan bagaimana
perencanaan, keterlibatan
pelaksanaan, monitoring masyarakat dalam
dan evaluasi kegiatan SMD dan
pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM
UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
UKM Puskesmas. (lihat masyarakat
1.1.1 EP 3)
Bukti Identifikasi
kegiatan UKM
Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas,
dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK, check
sumber pembiayaan
untuk tiap kegiatan
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasar hasil
monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.
Hasil monitoring
terhadap penanggung
jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.9. EP 1)
Hasil monitoring
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5)
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Hasil monitoring. Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring
Kebijakan tentang
evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
kajian dan pelaksanaan
tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 6.1.3. SKOR
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)
bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
#REF!
bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor
bukti-bukti sda
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya
bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
bukti kehadiran dan
keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
rencana kajibanding
instrumen
kajibanding
bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil
kajibanding
tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut pebrikan
kinerja yang
dilakukan
. (SKM).
KRITERIA 7.1.1.
SKOR
Elemen Penilaian skor maksimal
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
10
Jumlah 55
10
Jumlah 45
10
10
Jumlah 55
Jumlah 30
10
Jumlah 20
Jumlah 20
Jumlah 15
Jumlah 20
Jumlah 15
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
Jumlah 25
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
5
Jumlah 20
Jumlah 35
Jumlah 25
Jumlah 20
Jumlah 15
Jumlah 20
5
Jumlah 10
5
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
5
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
5
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
5
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
5
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
5
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
5
Jumlah 40
5
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
5
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi
5
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
5
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
5
Jumlah 25
5
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
5
Jumlah 10
5
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
5
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 5
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
5
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
5
Jumlah 25
5
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
5
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
5
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
0
Jumlah 15
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
5
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
5
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
5
Jumlah 15
5
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
10
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut. 10
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan. 10
Jumlah 35
5
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten 5
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
5
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
5
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
5
Jumlah 25
5
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
5
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
5
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
5
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan 5
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
5
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
5
Jumlah 35
5
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
5
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
5
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
5
Jumlah 20
5
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap. 5
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
5
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
5
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
5
Jumlah 25
5
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
5
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
5
Jumlah 15
5
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
5
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
5
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
5
Jumlah 20
5
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
5
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
5
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
5
Jumlah 25
5
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
5
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
5
Jumlah 15
5
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
5
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan
5
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien 5
Jumlah 20
SK Kepala
Puskesmas
tentang
Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan),
Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran
Panduan/prosedur Hasil-hasil
survey pelanggan survey
Bukti
pelaksanaan
pertemuan
pembahasan
hasil survey dan
complain
pelanggan. Bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
Media informasi
di tempat
pendaftaran
wawancara pada
pasien: apakah
Hasil evaluasi pasien mendapatkan
terhadap informasi sesuai yang
mereka butuhkan
penyampaian
informasi di
tempat
pendaftaran
SPO penyampaian Brosur, leaflet, wawancara pada
informasi pada poster, pasien: apakah
pasien/masyarakat ketersediaan mudah mendapat
(lihat 1.1.1) informasi informasi seperti
tentang sarana yang diminta pada EP
3
pelayanan,
antara lain tarif,
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur
untuk
Puskesmas
perawatan/raw
at inap dan
informasi lain
yang
dibutuhkan
Logbook
(catatan)
tanggapan
petugas ketika
diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi
terhadap
tanggapan
petugas atas
permintaan
informasi
Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
Ketersediaan
media informasi
ttg hak dan
kewajiban pasien
bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien
pemenuhan pemahaman petugas simulasi petugas
persyaratan pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
kompetensi dan kewajiban pasien pelayanan
petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien
Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti
observasi proses
pendaftaran:
keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran
Kebijakan, bukti pelaksanaan proses pelaksanaan
panduan, SOP koordinasi koordinasi
koordinasi dalam
pelayanan klinis
Bukti sosialisasi
SOP alur SOP alur pemahaman petugas
pelayanan pasien pelayanan. Hasil ttg prosedur
pelayanan klinis
evaluasi
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
Bukti wawanara pasien ttg
penyampaian pemahaman thd
informasi ttg tahapan/prosedur
tahapan pelayanan
pelayanan klinis
kepada pasien
Brosur, papan
pengumuman
tentang jenis dan
jadwal
pelayanan
Bukti-bukti
Perjanjian kerja pelaksanaan
sama dengan rujukan.pelayana
sarana kesehatan n klinis dengan
untuk rujukan fasiltas
klinis, rujukan pelayanan
diganostik, dan kesehatan yang
rujukan bekerjasama
konsultatif,
Bukti
pelaksanaan
pertemuan dan
hasil identifikasi
hambatan
bahasa, budaya,
bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain.
Bukti upaya
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.
Bukti adanya
pelaksanaan
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.
SOP pengkajian
awal klinis
(screening)
Persyaratan Bukti hasil
kompetensi, pola kesesuaian
ketenagaan, dan tenaga yang ada
kondisi dengan
ketenagaan yang persyaratan
memberikan kompetensi
pelayanan klinis
Bukti
pelaksanaan
pelatihan dan
bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
SOP
pendelegasian
wewenang klinis
Persyaratan Bukti mengikuti
pelatihan yang pelatihan:sertifik
harus diikuti oleh at, kerangka
petugas, jika acuan pelatihan
tidak tersedia
tenaga kesehatan
profesional yang
memenuhi syarat
Daftar inventaris
peralatan klinis
di Dokumen
eksternal:
Standar
peralatan klinis
di Puskesmas
Puskesmas,
Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan
Jadual
SOP pemeliharaan,
pemeliharaan jadual kalibrasi
peralatan, SOP Bukti
sterilisasi pelaksanaan
peralatan yang pemeliharaan
perlu disterilisasi, alat dan kalibrasi
jadwal
pemeliharaan alat
SOP pemeliharaan
sarana (gedung),
jadwal
pelaksanaan, SOP
sterilisasi peralatan
yang perlu
disterilkan.
Kebijakan
pemeliharaan
sarana dan Bukti
peralatan, dan pelaksanaan
kebijakan pemeliharaan
menjamin sarana, dan
keamanan peralatan.Bukti
peralatan yang
digunakan pengecekan
termasuk tidak peralatan yang
boleh telah
menggunakan disterilisasi.ukti
ulang (reuse) monitoring
peralatan yang
disposable. penggunaan
peralatan
disposable
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat Kebijaka
n penyusunan
rencana layanan.
SOP penyusunan
rencana layanan
medis. SOP
penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
pemahaman petugas
tentang kbeijakan
Bukti Sosialisasi dan prosedur
tentang penyusunan rencana
kebijakan asuhan
pelayanan klinis,
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
layanan terpadu
Kebijakan,
panduan, dan Bukti evaluasi
SOP audit klinis kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan
audit klinis)
Bukti tindak
lanjut terhadap
hasil
evaluasi/audit
klinis
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut
proses penyusunan
rencana asuhan:
keterlibatan pasien
dalam penyusunan
rencana asuhan
kelengkapan SOAP
Bukti SOAP pada telaah rekam
pada rekam medis
medis
Dalam kebijakan Bukti kajian
pelayanan klinis kebutuhan
memuat biologis,
bagaimana proses psikologis,
penyusunan social, spiritual,
rencana layanan dan tata nilai
dilakukan dengan dalam rekam
mempertimbangk medis pasien
an kebutuhan
biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata
nilai budaya
pasien. Form
kajian kebutuhan
biologis,
psikologis, social,
spiritual, dan tata
nilai dalam rekam
medis pasien
Dokumentasi
pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang
terkait dalam
rekam medis
Bukti
Proses kajian awal
identifikasi pada pasien
risiko pada saat
kajian pasien
Proses edukasi
pasien ttg efek
Bukti catatan samping dan risiko
risiko pengobatan
pengobatan
dalam rekam
medis. Bukti
edukasi pasien
ttg efek samping
dan risiko
pengobatan
Dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Bukti catatan
pendidikan
pasien pada
rekam medis
Kebijakan,
panduan dan SOP
informed consent
Bukti dokumentasi
informed consent
Kebijakan,
panduan, dan SOP
rujukan (dalam
panduan rujukan
disebutkan kriteria
rujukan)
SOP periapan
pasien/keluarga
untuk rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi
dengan faskes
yang menjadi
tujuan rujukan
Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan
Bukti resume
klinis pada pasien
rujukan
Panduan Praktik
Klinis dan SOP-SOP
klinis
Acuan yang
digunakan untuk
menyusun PPK
maupun SOP klinis
Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
audit/compliance digunakan dalam
thd SOP proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain
Bukti dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-
kasus gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus
gawat darurat
dan berisiko
tinggi
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat
kebijakan tentang
penanganan
pasien gawat
darurat,SOP
penanganan
pasien gawat
darurat
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat
kebijakan tentang
penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP
penanganan
pasien berisiko
tinggi
Bukti PKS dengan
sarana kesehatan
lain, jika tidak
tersedia
pelayanan gawat
darurat 24 jam
Kebijakan,
panduan, dan SOP
kewaspadaan
universal thd
infeksi dan
penanganan pasien
berisiko tinggi
Kebijakan,
panduan, dan SOP
pemberian
obat/cairan
intravena
SK ttg indikator
untuk monitoring
dan evaluasi
pelayanan klinis
(dapat disatukan
dengan SK
indikator kinerja,
lihat 1.3.1)
Kebijakan.
panduan dan SOP
identifikasi
keluhan pasien
dan penanganan
keluhan (lihat
1.2.6. EP 1)
Kebijakan,
panduan, dan SOP
untuk analisis dan
tindak lanjut
terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)
Bukti dikumentasi
dan tindak lanjut
thd keluhan
pelanggan
SK Kepala Tanyakan bagaimana
Puskesmas proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
tentang kebijakan pengulangan yang
pelayanan tidak perlu
klinis/pedoman
pelayanan kinis
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan
yang tidak perlu,
antara lain
dengan cara:
penulisan lengkap
dalam rekam
medis: semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban perawat
dan petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
pada dokter jika
terjadi
pengulangan
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
SK Kepala menjamin
Puskesmas kesinambungan
tentang pelayanan pelayanan pada
pasien
klinis, pedoman
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang berisi
alur pelayanan
klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tinda
kan dan rujukan
yang menjamin
kesinambungan
layanan
sda
Ketersediaan
pelayanan sesuai
dengan kebijakan
bukti pelaksana
adalah petugas
yang kompeten
Kebijakan dan
SOP pemberian
anestesi lokal dan
sedasi di
Puskesmas. SK
tentang jenis-
jenis sedasi yang
dapat dilakukan
di Puskesmas.SK
tentang
persyaratan
tenaga kesehatan
yang mempunyai
kewenangan
melakukan sedasi
bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
monitoring dalam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
rekam medis dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
bukti pencatatan
dalam rekam
medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
pelaksanaan
kajian sebelum
dilakukan
pembedahan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah
bukti informed
consent pada
kasus
pembedahan
(lihat pada saat
telaah rekam
medis)
SOP pembedahan
Bukti catatan
rekam medis
berisi laporan
operasi
Bukti catatan
rekam medis
berisi monitoring
selama dan
setelah
pembedahan
Kebijakan/pedom Bukti catatan
an pelayanan dalam rekam
medis thd
klinis memuat pelaksanaan
kewajiban penyuluhan/pendi
praktisi klinis dikan
untuk melakukan pasien/keluarga
penyuluhan dan
pendidikan
pasien.
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2
bukti catatan
asesmen status
gizi pasien pada
rekam medis
(ADIME)
proses
penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status
gizi pada rekam
medis
Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang diberikan
SOP pemulangan
dan tindak lanjut
Kebijakan
pelayanan klinis
juga memuat
siapa yang
berhak/bertanggu
ng jawab untuk
memulangkan
pasien (DPJP)
Kebijakan
pelayanan klinis
yang memuat
kriteria
pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien
Bukti pelaksanaan
SOP tindak lanjut tindak lanjut
terhadap umpan rujukan balik
balik dari sarana
kesehatan rujukan
yang merujuk
balik
SOP alternatif Bukti
penanganan penyampaian
pasien yang informasi
memerlukan tentang (dan
rujukan tetapi penyediaan)
tidak mungkin alternative
dilakukan pelayanan pada
pasien yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian
informasi
tentang tindak
lanjut layanan
pada saat
pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa
pasien paham
tentang
informasi yang
diberikan (dapat
berupa paraf
pada form
informasi yang
disampaikan)
SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
pasien/rujukan pelaksanaan
yang didalamnya prosedur
memuat penyampaian
penyampaian informasi tindak
informasi tindak lanjut pada saat
lanjut pada saat pemulangan/rujuk
pemulangan atau an
rujukan
Persyaratan
kompetensi
analis/petugas
laboratorium
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain SOP pengawasan dan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan pengendalian
secara ketat penggunaan
psikotropika dan
narkotika
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 8.6.2. SKOR
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Pola ketenagaan,
persyaratan
kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan:
perhatikan apakah
jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
Pemenuhan
persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut hasil
evaluasi
bukti ketersediaan
APD di laboratorium
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan lab
yang urgen/gawat
darurat
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
dan menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Bukti peletakan
reagen sesuai dengan
prosedur
Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium luar
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME
Bukti pelaksanaan
program
bukti pelaporan
pelaksanaan program
keselamatan pelayanan
lab
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Tersedia formularium obat
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
FMEA dan
penyusunan register
risiko pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
program orientasi
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)
bukti pelaksanaan
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi
Bukti pelaksanaan
monitoring pelayanan
radiodiagnostik, hasil
monitoring dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengendalian
mutu, pelaporan,
tindak lanjut
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Bukti pelaksanaan
program control mutu
sda sda
lakukan observasi Tanyakan pada
bagaimana cara petugas rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Bukti pelaksanaan
pemantauan lingkungan
fisik puskesmas
Bukti pelaksanaan
pemantauan sistem
utilitas/prasarana
Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
penanganan bahan peletakan/penyimpan bagaimana penanganan
berbahaya.Bukti an bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
pemantauan terhadap ada jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya
pelaksanaan penanganan
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan
penangana limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
Jika puskesmas
memperoleh bantuan
alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi.
Bukti monitoring
Bukti
penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
bukti pelaksanaan
diklat untuk
meningkatkan
kompetensi klinis
Bukti pelaksanaan
evaluasi kinerja tenaga
klinis
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksh
op
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Bukti pelaksanaan
penilaian (kredensial)
pengetahuan dan
keterampilan bagi
petugas yang diberi
kewenangan khusus
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Kebijakan
penetapan area
prirotias dengan
mempertimbangka
n3H+1P
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 9.4.3. SKOR
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP #REF!
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
Bukti analisis, dan
tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
pelaksanaan
evaluasi perilaku
petugas dalam
pelayanan klinis,
bukti pelaksanaan
evaluasi, dan
tindak lanjut
penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan
klinis klinis
Bukti keterlibatan
praktisi klinis
dalam menyusun
indicator perilaku
petugas klinis
Bukti pertemuan
penyusunan
program
peningkatan mutu
klinis yang
melibatkan praktisi
klinis
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penyusunan
program
peningkatan mutu
pada area priroitas
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
Pertemuan-
pertemuan
penyusunan sop
klinis
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
Proses penyusunan
Bukti proses SOP klinis
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
Bukti pertemuan
penyusunan
indiaktor
Bukti pengukuran
mutu layanan
klinis yang
mencakup aspek
penilaian pasien,
pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran
sasaran
keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
simulasi identifikasi
Bukti pasien, simulasi cuci
pengumpulan data tangan, simulasi
mutu layanan asesmen jatuh,
simulasi
klinis dan pemasangan gelang,
keselamatan pasien dsb
secara periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan
strategi dan
rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti-bukti
pelaksanaan
kegiatan tim mutu
bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis
penyebab masalah
pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien
bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
NB : Halaman ini tdak perlu diisi / diketk. Skor dan Nilai akan muncul otomats.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 830 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 830 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomats.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
10.70%