Log Book Dan Asesement

Nama :
NIK :
Jenjang Pendidikan :
Jenis Tenaga :
Kualifikasi / Level Kompetensi :
Jenis Ajuan :
No. STR :
Tanggal Berlaku STR :
NO. SIPP :
Area : Perawatan Kamar Bedah pk II
NO Level Kompetensi Jenis Kompetensi

Mandiri Kolaborasi
Grade A
Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan
Tindakan Keperawatan
1 Komunikasi Terapeutik
2 Pendengar yang baik
Menerapkan Prinsip Etika, Etiket Dalam Keperawatan
1 Sikap empati diperlihatkan.
2 Sikap sabar, respek dan sopan diprlihatkan
3 Saling percaya antar perawat, pasien diperlihatkan selama
komunikasi.
4 Melaksanakan interaksi dengan pasien dan keluarga dalam rencana
asuhan
Menerapkan Prinsip "Prinsip Pencegahan Infeksi nosokomial
(PPI)
1 5 moment
2 Cuci tangan
3 Pencegahan decubitus
4 Pencegahan plebitis
5 Pengolahan sampah medis dan non medis
Menganalisis, menginterpretasi data dan dokumen secara akurat

Memberikan asuhan keperawatan Pre , Intra dan Post operasi :
1 Pengkajian, diagosa keperawatan, perencanaan , implementasi dan
evaluasi dalam EHR
Mengidentifikasi resiko keamanan / keselamatan yang nyata dan
potensial terhadap klien / pasien
1 Identifikasi pasien
2 Kewaspadaan terhadap obat high Alert
3 Komunikasi efektif
4 Benar lokasi, benar pasien dan benar prosedur
Mengukur tanda – tanda vital
1 Memasang monitor tanda - tanda vital
2 Cuci Tangan
3 Tekanan darah, mengukur suhu, mengukur nadi, mengukur
pernafasan, saturasi oksigen dengan menggunakan monitor.
4 Dokumentasikan dalam EMR
Gunakan tindakan pencegahan (langkah / tindakan) untuk
mencegah cidera pasien / klien
Memberikan pasien posisi : Fowler, Semi fowler , Lateral, Supin
1 Trendelenburg.
2 Prinsip K3
3 Asesmen resiko jatuh
4 Pemakaian gelang kuning, merah
5 Edukasi pencegahan resiko jatuh
6 Menggunakan infus pump, syrig pump
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
1 Memberikan terapi oksigen dengan nasal
2 Memberikan terapi oksigen dengan ventury
3 Memberikan terapi oksigen dengan NRM
4 Memberikan terapi oksigen dengan RM
5 Memberikan oksigen nasal
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
1 Menerapkan proses keperawatan dasar pada pasien dengan
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
2 Menilai tanda-tanda dehidrasi
3 Menghitung balance cairan
Melakukan perawatan luka
1 Asesmen luka
2 Melakukan perawatan luka sedang
3 Melakukan perawatan luka besar
4 Melakukan perawatan pada pasien dengan terpasang drainage
Memberikan obat dengan cara aman dan tepat
1 Mampu menyebutkan 7 benar pemberian obat
Mengelola Pemberian darah dan produk darah secara aman
1 Asesmen transfusi darah
2 Persiapan pre transfusi darah
3 Memberikan produk darah
4 Memantau tanda - tanda alergi
Memfasilitasi kebutuhan Nutrisi
1 Asesmen nutrisi dasar
Memfasilitasi kebutuhan dasar
1 Memasang kateter perempuan dewas
2 Memasang kateter perempuan anak
3 Memasang kateter dewasa laki-laki
4 Memasang kateter anak lakai-laki
Memfasilitasi rasa nyaman

1 Asesmen nyeri
2 Intervensi mandiri untuk mengurangi nyeri
BHD
Grade B
(PPI)

Memberikan posisi miring kiri dan miring kanan
1
Menyiapkan obat dalam trolly emergency
1
2 Mengecek kelengkapan trolly emergency setiap minggunya.
3 Mengecek obat dan alkes yang tidak ada kepemilikannya di ruangan
1 Kolaborasi untuk konsul ke spesialis gizi
Memfasilitasi Kebutuhan dasar
1 Membantu BAK di tempat tidur
2 Membantu BAK di kamar mandi
3 Membantu BAB dengan pispot .
4 Membantu BAB di kamar mandi
5 Menggantin pakaian .
6 Mengganti Pempers
1 Asesmen nyeri
BHD
Grade B
(PPI)

1 Perekaman EKG
2 Intepretasi hasil EKG
3 Mengambil sample darah : DPL, Kimia darah, gula darah
4 Mengambil sample darah AGD dengan menggunakan arteri line
5 Intepretasi hasil AGD
6 Mengambil sample feses, urine. Sputum, kultur dengan supervisi

1 Melakukan suction dari mulut, hidung
1 Memasang infus perifer dewasa
2 Memasang infus perifer anak
1 Melakukan perawatan luka sedang, besar dan pasien yang terpasang
drainase
2 Menggunakn prinsip steril
Menyiapkan obat dalam trolly emergency dan pendokumentasiannya
1
1 Mengetahui tanda - tanda alergi dan penanganannya
1 Memasang NGT pasien dewasa
2 Memasang NGT anak
3 Melakukan kumbah lambung
4 Aff NGT
1 Memfasilitasi pasien ambulasi
2 Memfasilitasi pasien berpakaian
1 Managemen Nyeri
BHD
Grad
eC
Kompetensi khusus
Melaksananakan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri :

1 Serah terima pasien dari IGD, Rawata inap, ICU, Rawat jalan dan
sebaliknya
2 Melakukan edukasi pada pasien dan keluarga
3 Melakukan pemantauan hemodinamik
4 Melakukan tekhnik penyeterilan alat
5 Memakai topi dan masker operasi
6 Pemakaian APD
7 Melakukan cuci tangan bedah
8 Memakai sarung tangan operasi
9 Memakai jas operasi
10 Memahami lokasi operasi
11 Mengidentifikasi kesiapan pasien operasi
12 Memberikan edukasi sebelum operasi
13 Memberikan bimbingan rohani pasien
14 Menerima pasien pre operasi
15 Persiapan obat dan alkes operasi
16 Melakukan verifikasi pasien operasi
17 Menyiapkan meja operasi
18 Menyiapkan set linen operasi
19 Mampu menjadi sirkuler
20 Melakukan penghitunngan kasa sebelum dan sesudah operasi
21 Melakukan pengaturan posisi pasien operasi
22 Melakukan penghitungan instrumen sebelum dan sesudah operasi
23 Prosedur draping
24 Melakukan aff jahitan
25 Memasang bidai
26 Melakukan prosedur time out
27 Monitoring pasien selama pembedahan
28 Mendokumentasiakan askep pasien kamar operasi
29 Penangana pasien meninggal di meja operasi
30 Menyerahkan pasien post op dengan rawat inap
31 Melakukan serah terima pasien di ruang ICU
32 Observasi pasien pasca anestesi dan pembedahan di RR
33 Melakukan pengelolaaan spesimen
34 Melakukan serah terima specimen dengan petugas laboratprium / keluarga
35 Melakukan pembersihan kamar operasi
36 Melakukan pengelolaaan instruman setelah operasi
37 Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi
38 Penyususnan set instrumen dan pemberian label
39 Mengoperasikan alat-alat kesehatan dan medis
40 Pengelolaan pasien dengan penyakit menular
Melaksananakan intervensi spesifik keperawatan secara
kolaborasi :
1 Melakukan section lewat mulut/hidung/acheostomi
2 Menyiapkan pasien operasi besar
3 Menyiapkan pasien operasi khusus
4 Menyiapkan pasien dan alat untuk pemasangan intubasi
5 Mengoperaasikan perekman EKG
Terlaksananaya Evaluasi Asuhan keperawatan : respon terhadap
terapi, tindakan keperawatan, tindakan kolaborasi dan
pemahaman pasien terhadap asuhan keperawatan dan merevisi
rencana asuhan keperawatan.
Terdokumentasinya asuhan keperawatan dalam EMR
Mendokumentasikan peralatan habis pakai yang di gunakan
pasien
Tugas Tambahan :
1 Melaksanakana tugas tambahan PK I
2 Melakukan inventaris alat-alat kesehatan
3 Melakukan inventaris obat pada trolly emergency
4 Mengecek kelengkapan informconcent
5 Memberikan bimbingan pada perawat PK I
6 Aktif dalam kegiatan mutu internal
Kewenangan
Mandiri Supervisi
Nama :
NIK :
Jenis Tenaga :
Jenis Ajuan :
No. STR :
NO. SIPP :
Area : Perawatan Kamar Be
NO
1
2
1
2
1
2
3
4
5
1
2
3
4
1
2
3
4
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
1
2
3
4
1
2
Grade B
1
2
3
2
3
1
2
3
4
5
6
1
Grade B
1
2
3
4
5
6
1
2
1
2
3
4
1
2
Grade C
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Nama :
NIK :
Jenis Tenaga :
Jenis Ajuan :
No. STR :
NO. SIPP :
Area : Perawatan Kamar Bedah pk III
Level Kompetensi Jenis Kompetensi Kewenangan

Mandiri Kolaborasi Mandiri
Grade A
Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam
Melaksanakan Tindakan Keperawatan
Komunikasi Terapeutik
Pendengar yang baik
Sikap empati diperlihatkan.
Sikap sabar, respek dan sopan diprlihatkan
Saling percaya antar perawat, pasien diperlihatkan
selama komunikasi.
Melaksanakan interaksi dengan pasien dan keluarga
dalam rencana asuhan
Menerapkan Prinsip "Prinsip Pencegahan Infeksi
nosokomial (PPI)
5 moment
Cuci tangan
Pencegahan decubitus
Pencegahan plebitis
Pengolahan sampah medis dan non medis
Menganalisis, menginterpretasi data dan dokumen
secara akuratasuhan keperawatan Pre , Intra dan Post
Memberikan
operasi : Pengkajian, diagosa keperawatan, perencanaan
, implementasi dan evaluasi dalam EHR
Mengidentifikasi resiko keamanan / keselamatan yang
nyata dan potensial terhadap klien / pasien
Identifikasi pasien
Kewaspadaan terhadap obat high Alert
Komunikasi efektif
Benar lokasi, benar pasien dan benar prosedur
Memasang monitor tanda - tanda vital
Cuci Tangan
Tekanan darah, mengukur suhu, mengukur nadi,
mengukur pernafasan, saturasi oksigen dengan
menggunakan monitor.
Dokumentasikan dalam EMR
Gunakan tindakan pencegahan (langkah / tindakan)
untuk mencegah cidera pasien / klien
Memberikan pasien posisi : Fowler, Semi fowler ,
Lateral, Supin
Trendelenburg.
Prinsip K3
Asesmen resiko jatuh
Pemakaian gelang kuning, merah
Edukasi pencegahan resiko jatuh
Menggunakan infus pump, syrig pump
Memberikan terapi oksigen dengan nasal
Memberikan terapi oksigen dengan ventury
Memberikan terapi oksigen dengan NRM
Memberikan terapi oksigen dengan RM
Memberikan oksigen nasal
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan
elektrolit
Menerapkan proses keperawatan dasar pada pasien
dengan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Menilai tanda-tanda dehidrasi
Menghitung balance cairan
Asesmen luka
Melakukan perawatan luka sedang
Melakukan perawatan luka besar
Melakukan perawatan pada pasien dengan terpasang drainage
Mampu menyebutkan 7 benar pemberian obat
Mengelola Pemberian darah dan produk darah secara

aman
Asesmen transfusi darah
Persiapan pre transfusi darah
Memberikan produk darah
Memantau tanda - tanda alergi
Asesmen nutrisi dasar
Memasang kateter perempuan dewasa
Memasang kateter perempuan anak
Memasang kateter dewasa laki-laki
Memasang kateter anak lakai-laki
Asesmen nyeri
Intervensi mandiri untuk mengurangi nyeri
BHD
Grade B
nosokomial (PPI)
secara akurat

Memberikan terapi oksigen dengan ventury
Memberikan terapi oksigen dengan NRM
Memberikan
Memfasilitasiterapi oksigenkebutuhan
pemenuhan dengan RMcairan dan
elektrolit
Mengecek kelengkapan trolly emergency setiap

minggunya.
Mengecek obat dan alkes yang tidak ada kepemilikannya di ruangan
aman
Kolaborasi untuk konsul ke spesialis gizi
Membantu BAK di tempat tidur
Membantu BAK di kamar mandi
Membantu BAB dengan pispot .
Membantu BAB di kamar mandi
Menggantin pakaian .
Mengganti Pempers
Asesmen nyeri
BHD
Grade B

nosokomial (PPI)
secara akurat
Perekaman EKG
Intepretasi hasil
Mengambil EKG
sample darah : DPL, Kimia darah, gula
darah
Mengambil sample darah AGD dengan menggunakan
arteri line
Intepretasi
Mengambilhasil AGD
sample feses, urine. Sputum, kultur dengan
supervisi
Melakukan suction
Memfasilitasi dari mulut,
pemenuhan hidung cairan dan
kebutuhan
elektrolit
Memasang infus perifer dewasa
Memasang infus perifer anak
Melakukan perawatan luka sedang, besar dan pasien
yang terpasang drainase
Menggunakn prinsip steril
Menyiapkan obat dalam trolly emergency dan
pendokumentasiannya
aman
Mengetahui tanda - tanda alergi dan penanganannya

Memasang NGT pasien dewasa
Memasang NGT anak
Melakukan kumbah lambung
Aff NGT
Memfasilitasi pasien ambulasi
Memfasilitasi pasien berpakaian
Managemen Nyeri
BHD
Kompetensi khusus
Melaksananakan intervensi spesifik keperawatan
secara mandiri :
Serah terima pasien dari IGD, Rawata inap, ICU, Rawat
jalan dan sebaliknya
Melakukan edukasi pada pasien dan keluarga
Melakukan pemantauan hemodinamik
Melakukan tekhnik penyeterilan alat
Memakai topi dan masker operasi
Pemakaian APD
Melakukan cuci tangan bedah
Memakai sarung tangan operasi
Memakai jas operasi
Memahami lokasi operasi
Mengidentifikasi kesiapan pasien operasi
Memberikan edukasi sebelum operasi
Memberikan bimbingan rohani pasien
Menerima pasien pre operasi
Persiapan obat dan alkes operasi
Melakukan verifikasi pasien operasi
Menyiapkan meja operasi
Menyiapkan set linen operasi
Mampu menjadi sirkuler
Melakukan penghitunngan kasa sebelum dan sesudah operasi
Melakukan pengaturan posisi pasien operasi
Melakukan penghitungan instrumen sebelum dan sesudah operasi
Prosedur draping
Melakukan aff jahitan
Memasang bidai
Melakukan prosedur time out
Monitoring pasien selama pembedahan
Mendokumentasiakan askep pasien kamar operasi
Penangana pasien meninggal di meja operasi
Menyerahkan pasien post op dengan rawat inap
Melakukan serah terima pasien di ruang ICU
Observasi pasien pasca anestesi dan pembedahan di RR
Melakukan pengelolaaan spesimen
Melakukan serah terima specimen dengan petugas laboratprium / keluarga
Melakukan pembersihan kamar operasi
Melakukan pengelolaaan instruman setelah operasi
Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi
Penyususnan set instrumen dan pemberian label
Mengoperasikan alat-alat kesehatan dan medis
Pengelolaan pasien dengan penyakit menular
secara kolaborasi :
Melakukan section lewat mulut/hidung/acheostomi
Menyiapkan pasien operasi besar
Menyiapkan pasien operasi khusus
Menyiapkan pasien dan alat untuk pemasangan intubasi
Mengoperaasikan perekman EKG
Terlaksananaya Evaluasi Asuhan keperawatan : respon

terhadap terapi, tindakan keperawatan, tindakan
kolaborasi dan pemahaman pasien terhadap asuhan
keperawatan dan merevisi rencana asuhan
keperawatan.
Mendokumentasikan peralatan habis pakai yang di
gunakan pasien
Tugas Tambahan :
Melaksanakana tugas tambahan PK I I
Melakukan inventaris alat-alat kesehatan
Melakukan inventaris obat pada trolly emergency
Mengecek kelengkapan informconcent
Memberikan bimbingan pada perawat PK I dan II
Aktif dalam kegiatan mutu internal
Melakukan perawatan luka tertutup,diabet,luka kering
Melakukan kolaborasi dengan profesi lain yang kompleks
Melakukan pembahasan kasus kompleks dengan profesi lain
Melaksanakan asesmen kompetensi pada perawat internal
Kewenangan
Supervisi
Rincian Kewenangan Klinis Perawat Kamar Bedah PK IV
Nama :
NIK :
Jenis Tenaga :
Jenis Ajuan :
No. STR :
NO. SIPP :
Area : Perawatan Kamar Bedah IV
NO Level Kompetensi Jenis Kompetensi Kewenangan
Mandiri Kolaborasi Mandiri Supervisi
Grade A
Saling percaya antar perawat, pasien diperlihatkan selama
3
komunikasi.
Melaksanakan interaksi dengan pasien dan keluarga dalam rencana
4
asuhan
(PPI)
1 5 moment
2 Cuci tangan

evaluasi dalam EHR
2 Cuci Tangan
Tekanan darah, mengukur suhu, mengukur nadi, mengukur
3
1 Trendelenburg.
2 Prinsip K3
6 Menggunakan infus pump, syring pump
Menerapkan proses keperawatan dasar pada pasien dengan
1
1 Asesmen luka
1 Asesmen nyeri
BHD
Grade B
(PPI)

1
1
6 Mengganti Pempers
1 Asesmen nyeri
BHD
Grade B
(PPI)

1 Perekaman EKG
Melakukan perawatan luka sedang, besar dan pasien yang terpasang
1
drainase
Menyiapkan obat dalam trolly emergency dan pendokumentasiannya
1
2 Memasang NGT anak
4 Aff NGT
1 Managemen Nyeri
BHD
Grade C
Kompetensi khusus
Serah terima pasien dari IGD, Rawata inap, ICU, Rawat jalan dan
1
sebaliknya
6 Pemakaian APD
23 Prosedur draping
25 Memasang bidai
Melakukan serah terima specimen dengan petugas laboratorium /
34
keluarga
kolaborasi :
terapi, tindakan keperawatan, tindakan kolaborasi dan
pemahaman pasien terhadap asuhan keperawatan dan merevisi
rencana asuhan keperawatan.
pasien
Tugas Tambahan :
1 Melaksanakana tugas tambahan PK I , PK II dan PK III
2 Melakukannbimbingan pada Perawat Level III
3 Memberikan pelatihan kompetensi perawat internal
4 Melaksanakan asesmen kompetensi pada perawat internal
5 Melakukan riset keperawatan sederhana
6 Melakukan pembahasan kasus kompleks dengan profesi lain
7 Menjadi konsulen untuk semua kompetensi
10 Melakukan kolaborasi dengan profesi lain yang kompleks
Rincian Kewenangan Klinis Perawat Kamar Bedah PK V

Mandiri
Grade A
Saling percaya antar perawat, pasien diperlihatkan selama komunikasi.
3
Melaksanakan interaksi dengan pasien dan keluarga dalam rencana
4 asuhan
Menerapkan Prinsip Prinsip Pencegahan Infeksi nosokomial (PPI)
1 5 moment
2 Cuci tangan

evaluasi dalam EHR
2 Cuci Tangan
Tekanan darah, mengukur suhu, mengukur nadi, mengukur pernafasan,
3 saturasi oksigen dengan menggunakan monitor.
1 Trendelenburg.
2 Prinsip K3
Menerapkan proses keperawatan dasar pada pasien dengan gangguan
1 keseimbangan cairan dan elektrolit
1 Asesmen luka
1 Asesmen nyeri
BHD
Grade B
Menerapkan Prinsip "Prinsip Pencegahan Infeksi nosokomial (PPI)

1
1
6 Mengganti Pempers
1 Asesmen nyeri
BHD
Grade B
Menerapkan Prinsip "Prinsip Pencegahan Infeksi nosokomial (PPI)
1 Perekaman EKG
Melakukan perawatan luka sedang, besar dan pasien yang terpasang
1 drainase
1 Menyiapkan obat dalam trolly emergency dan pendokumentasiannya
2 Memasang NGT anak
4 Aff NGT
1 Managemen Nyeri
BHD
Grade C
Kompetensi khusus
Serah terima pasien dari IGD, Rawata inap, ICU, Rawat jalan dan
1 sebaliknya
6 Pemakaian APD
23 Prosedur draping
25 Memasang bidai
Melakukan serah terima specimen dengan petugas laboratorium /
34 keluarga
Melaksananakan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi :

terapi, tindakan keperawatan, tindakan kolaborasi dan pemahaman
pasien terhadap asuhan keperawatan dan merevisi rencana asuhan
keperawatan.
Mendokumentasikan peralatan habis pakai yang di gunakan pasien
Tugas Tambahan :
1 Melaksanakana tugas tambahan PK I , PK II, PK III dan PK IV
2 Melakukan bimbingan pada Perawat level- level perawat di bawahnya
4 Melaksanakan asesmen kompetensi pada perawat external
5 Melakukan riset keperawatan
8 Memberikan pelatihan kompetensi perawat external
Jenis Kompetensi Kewenangan
Kolaborasi Mandiri Supervisi
Log Book Perawat Klinik Area Perawatan di Kamar Bedah PK V
Nama :
NIK :
Jenis Tenaga :
Jenis Ajuan :
No. STR :
NO. SIPP :
Area : Perawatan Kamar Bedah
NO Level Kompetensi
SUPERVISI
Grade A I II III
Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket
3 komunikasi.
Melaksanakan interaksi dengan pasien dan keluarga dalam
4 rencana asuhan
Menerapkan Prinsip Prinsip Pencegahan Infeksi
nosokomial (PPI)
1 5 moment
2 Cuci tangan
Menganalisis, menginterpretasi data dan dokumen secara
akurat
Memberikan asuhan keperawatan Pre , Intra dan Post operasi
: Pengkajian, diagosa keperawatan, perencanaan ,
1 implementasi dan evaluasi dalam EHR
2 Cuci Tangan
3 pernafasan, saturasi oksigen dengan menggunakan monitor.

Memberikan pasien posisi : Fowler, Semi fowler , Lateral,

1 Supin
Trendelenburg.
2 Prinsip K3

1 gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

1 Asesmen luka
aman
1 Asesmen nyeri
BHD
Grade B
nosokomial (PPI)
akurat

1 Memberikan posisi miring kiri dan miring kanan


1 Menyiapkan obat dalam trolly emergency
Mengecek kelengkapan trolly emergency setiap minggunya.
2
aman
6 Mengganti Pempers
1 Asesmen nyeri
BHD
Grade B

nosokomial (PPI)
akurat
1 Perekaman EKG
Mengambil sample darah AGD dengan menggunakan arteri
4 line
Mengambil sample feses, urine. Sputum, kultur dengan
6 supervisi

Melakukan perawatan luka sedang, besar dan pasien yang
1 terpasang drainase
1 pendokumentasiannya
aman
2 Memasang NGT anak
4 Aff NGT
1 Managemen Nyeri
BHD
Grade C
Kompetensi khusus
mandiri :
Serah terima pasien dari IGD, Rawata inap, ICU, Rawat jalan
1 dan sebaliknya
6 Pemakaian APD
23 Prosedur draping
25 Memasang bidai
Melakukan serah terima specimen dengan petugas
34 laboratorium / keluarga
kolaborasi :
keperawatan dan merevisi rencana asuhan keperawatan.

gunakan pasien
Tugas Tambahan :
1 Melaksanakana tugas tambahan PK I , PK II, PK III dan PK IV
2 Melakukan bimbingan pada Perawat level- level perawat di bawahnya
5 Melakukan riset keperawatan
8 Memberikan pelatihan kompetensi perawat external
PEER MANDIRI
I II III I II III
Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket
Log Book Perawat Klinik Area Perawatan di Kamar Bedah PK IV
Nama :
NIK :
Jenis Tenaga :
Jenis Ajuan :
No. STR :
NO. SIPP :
Area : Perawatan Kamar Bedah IV
NO Level Kompetensi
SUPERVISI
Grade A I II III
1 Komunikasi Terapeutik Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket
3
komunikasi.
Melaksanakan interaksi dengan pasien dan keluarga dalam
4
rencana asuhan
nosokomial (PPI)
1 5 moment
2 Cuci tangan
akurat
Memberikan asuhan keperawatan Pre , Intra dan Post

1 operasi : Pengkajian, diagosa keperawatan, perencanaan ,
implementasi dan evaluasi dalam EHR
Mengidentifikasi resiko keamanan / keselamatan yang nyata

dan potensial terhadap klien / pasien
2 Cuci Tangan

3


Supin
1 Trendelenburg.
2 Prinsip K3

1

1 Asesmen luka
1 Asesmen nyeri
BHD
Grade B


nosokomial (PPI)
akurat



1


1

6 Mengganti Pempers
1 Asesmen nyeri
BHD
Grade B


nosokomial (PPI)
akurat
1 Perekaman EKG
Mengambil sample darah : DPL, Kimia darah, gula darah
3
Mengambil sample darah AGD dengan menggunakan arteri line
4
6 supervisi



1
terpasang drainase

Mengetahui tanda - tanda alergi dan penanganannya

1
2 Memasang NGT anak
4 Aff NGT
1 Managemen Nyeri
BHD
Grade C
Kompetensi khusus
mandiri :
Serah terima pasien dari IGD, Rawata inap, ICU, Rawat jalan
1
dan sebaliknya
6 Pemakaian APD
23 Prosedur draping
25 Memasang bidai
Melakukan serah terima specimen dengan petugas laboratorium
34
/ keluarga
kolaborasi :

terhadap terapi, tindakan keperawatan, tindakan kolaborasi
dan pemahaman pasien terhadap asuhan keperawatan dan
merevisi rencana asuhan keperawatan.

pasien
Tugas Tambahan :
1 Melaksanakana tugas tambahan PK I , PK II dan PK III
2 Melakukannbimbingan pada Perawat Level III
5 Melakukan riset keperawatan sederhana
PEER MANDIRI
I II III I II III
Nama :
NIK :
Jenis Tenaga :
Jenis Ajuan :
No. STR :
NO. SIPP :

Mandiri Kolaborasi
Grade A

3 Saling percaya antar perawat, pasien diperlihatkan selama
komunikasi.
4 Melaksanakan interaksi dengan pasien dan keluarga dalam
rencana asuhan
nosokomial (PPI)
1 5 moment
2 Cuci tangan
akurat
1 Memberikan asuhan keperawatan Pre , Intra dan Post

operasi : Pengkajian, diagosa keperawatan, perencanaan ,
implementasi dan evaluasi dalam EHR
2 Cuci Tangan
3 Tekanan darah, mengukur suhu, mengukur nadi, mengukur


1 Supin
Trendelenburg.
2 Prinsip K3

1 Menerapkan proses keperawatan dasar pada pasien dengan
1 Asesmen luka
1 Asesmen nyeri
BHD
Grade B
nosokomial (PPI)
akurat


1 Memberikan posisi miring kiri dan miring kanan
1 Menyiapkan obat dalam trolly emergency
6 Mengganti Pempers
1 Asesmen nyeri
BHD
Grade B

nosokomial (PPI)
akurat
1 Perekaman EKG
Mengambil sample darah AGD dengan menggunakan arteri
4 line
6 supervisi


1
terpasang drainase

aman

2 Memasang NGT anak
4 Aff NGT

1 Managemen Nyeri
BHD
Grade C
Kompetensi khusus
mandiri :
1 Serah terima pasien dari IGD, Rawata inap, ICU, Rawat
jalan dan sebaliknya
6 Pemakaian APD
23 Prosedur draping
25 Memasang bidai
Melakukan serah terima specimen dengan petugas
34 laboratprium / keluarga
kolaborasi :

keperawatan dan merevisi rencana asuhan keperawatan.
Mendokumentasikan peralatan
Terdokumentasinya asuhan habis pakai
keperawatan yangEMR
dalam di
gunakan pasien
Tugas Tambahan :
Kewenangan
Mandiri Supervisi
Log Book Perawat Klinik Area Perawatan di Kamar Bedah
PKII
Nama :
NIK :
Jenis Tenaga :
Jenis Ajuan :
No. STR :
NO. SIPP :
NO Level Kompetensi
SUPERVISI PEER
Grade A I II III I
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl
Menerapkan Prinsip Etika, Etiket Dalam
Keperawatan
3 Saling percaya antar perawat, pasien
diperlihatkan selama komunikasi.
4 Melaksanakan interaksi dengan pasien dan
keluarga dalam rencana asuhan
Menerapkan Prinsip "Prinsip Pencegahan
Infeksi nosokomial (PPI)
1 5 moment
2 Cuci tangan
Menganalisis, menginterpretasi data dan
dokumen secara akurat
Memberikan asuhan keperawatan Pre , Intra
1 dan Post operasi : Pengkajian, diagosa
keperawatan, perencanaan , implementasi dan
evaluasi dalam EHR
Mengidentifikasi resiko keamanan /
keselamatan yang nyata dan potensial
terhadap klien / pasien
2 Cuci Tangan
Tekanan darah, mengukur suhu, mengukur
3 nadi, mengukur pernafasan, saturasi oksigen
dengan menggunakan monitor.
Gunakan tindakan pencegahan (langkah /
tindakan) untuk mencegah cidera pasien /
klien
Memberikan pasien posisi : Fowler, Semi
fowler , Lateral, Supin
1 Trendelenburg.
2 Prinsip K3

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan
dan elektrolit
Menerapkan proses keperawatan dasar pada
1 pasien dengan gangguan keseimbangan cairan
dan elektrolit
1 Asesmen luka
4 Melakukan perawatan pada pasien dengan
terpasang drainage
Memberikan obat dengan cara aman dan
tepat
1
Mengelola Pemberian darah dan produk
darah secara aman
1 Asesmen nyeri
BHD
Grade B

klien
Memberikan posisi miring kiri dan miring
1 kanan

dan elektrolit
tepat
1
2 Mengecek kelengkapan trolly emergency

setiap minggunya.
Mengecek obat dan alkes yang tidak ada
3
kepemilikannya di ruangan
darah secara aman
6 Mengganti Pempers
1 Asesmen nyeri
BHD
Grade B

Keperawatan
1 Perekaman EKG
Mengambil sample darah : DPL, Kimia darah,
3 gula darah
Mengambil sample darah AGD dengan
4 menggunakan arteri line
Mengambil sample feses, urine. Sputum,
6 kultur dengan supervisi
klien

dan elektrolit
1 Melakukan perawatan luka sedang, besar dan
pasien yang terpasang drainase
tepat
darah secara aman
Mengetahui tanda - tanda alergi dan
1 penanganannya
2 Memasang NGT anak
4 Aff NGT
1 Managemen Nyeri
BHD
Grade C
Kompetensi khusus
Melaksananakan intervensi spesifik
keperawatan secara mandiri :
1 Serah terima pasien dari IGD, Rawata inap,
ICU, Rawat jalan dan sebaliknya
6 Pemakaian APD
Melakukan penghitunngan kasa sebelum dan
20 sesudah operasi
Melakukan penghitungan instrumen sebelum
22 dan sesudah operasi
23 Prosedur draping
25 Memasang bidai
Mendokumentasiakan askep pasien kamar
28 operasi
Menyerahkan pasien post op dengan rawat
30 inap
Observasi pasien pasca anestesi dan
32 pembedahan di RR
Melakukan serah terima specimen dengan
34 petugas laboratprium / keluarga
Melakukan pengelolaaan instruman setelah
36 operasi
37 Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di
kamar operasi
Penyususnan set instrumen dan pemberian
38 label
39
Mengoperasikan alat-alat kesehatan dan medis
Melaksananakan intervensi spesifik
keperawatan secara kolaborasi :
Melakukan section lewat
1 mulut/hidung/acheostomi
Menyiapkan pasien dan alat untuk pemasangan
4 intubasi
Terlaksananaya Evaluasi Asuhan

keperawatan : respon terhadap terapi,
tindakan keperawatan, tindakan kolaborasi
dan pemahaman pasien terhadap asuhan
keperawatan dan merevisi rencana asuhan
keperawatan.
Terdokumentasinya asuhan keperawatan
dalam EMR
Mendokumentasikan peralatan habis pakai
yang di gunakan pasien
Tugas Tambahan :
3 Melakukan inventaris obat pada trolly
emergency
PEER MANDIRI
II III I II III
Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket
Log Book Perawat Klinik Area Perawatan di Kamar Bedah PKII
Nama :
NIK :
Jenis Tenaga :
Jenis Ajuan :
No. STR :
NO. SIPP :
NO Level Kompetensi
Grade A SUPERVISI
Melaksanakan Tindakan Keperawatan I II III
Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket
3 Saling percaya antar perawat, pasien diperlihatkan
selama komunikasi.
4 Melaksanakan interaksi dengan pasien dan keluarga
dalam rencana asuhan
nosokomial (PPI)
1 5 moment
2 Cuci tangan
secara akurat
Memberikan asuhan keperawatan Pre , Intra dan Post
1 operasi : Pengkajian, diagosa keperawatan,
perencanaan , implementasi dan evaluasi dalam EHR
Mengidentifikasi resiko keamanan / keselamatan
yang nyata dan potensial terhadap klien / pasien
2
Kewaspadaan terhadap obat high Alert
4
Benar lokasi, benar pasien dan benar prosedur

1
Memasang monitor tanda - tanda vital
2 Cuci Tangan
3 Tekanan darah, mengukur suhu, mengukur nadi,

mengukur pernafasan, saturasi oksigen dengan
menggunakan monitor.

Memberikan pasien posisi : Fowler, Semi fowler ,
Lateral, Supin
1 Trendelenburg.
2 Prinsip K3
4
Pemakaian gelang kuning, merah
5
Edukasi pencegahan resiko jatuh
6
Menggunakan infus pump, syrig pump

1
Memberikan terapi oksigen dengan nasal


elektrolit
1 Menerapkan proses keperawatan dasar pada pasien
dengan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
1 Asesmen luka
2
Melakukan perawatan luka sedang
3
Melakukan perawatan luka besar
4 Melakukan perawatan pada pasien dengan terpasang

drainage

1
Mengelola Pemberian darah dan produk darah

secara aman


1
Memasang kateter perempuan dewas
2
Memasang kateter perempuan anak
3
Memasang kateter dewasa laki-laki
4
Memasang kateter anak lakai-laki
1 Asesmen nyeri
2
Intervensi mandiri untuk mengurangi nyeri
BHD
Grade B


nosokomial (PPI)

secara akurat


1

elektrolit

1
2 Mengecek kelengkapan trolly emergency setiap

minggunya.
Mengecek obat dan alkes yang tidak ada

3
kepemilikannya di ruangan

secara aman

1
Kolaborasi untuk konsul ke spesialis gizi


6 Mengganti Pempers
1 Asesmen nyeri
BHD
Grade B
Keperawatan
nosokomial (PPI)
secara akurat
1 Perekaman EKG
Mengambil sample darah : DPL, Kimia darah, gula
3 darah
Mengambil sample darah AGD dengan menggunakan
4 arteri line
6 supervisi
elektrolit
1 Melakukan perawatan luka sedang, besar dan pasien
yang terpasang drainase
secara aman
2 Memasang NGT anak
4 Aff NGT
1 Managemen Nyeri
BHD
Grade C
Kompetensi khusus

secara mandiri :
1 Serah terima pasien dari IGD, Rawata inap, ICU,
Rawat jalan dan sebaliknya
6 Pemakaian APD
23 Prosedur draping
25 Memasang bidai
34 Melakukan serah terima specimen dengan petugas laboratprium / keluarga
secara kolaborasi :
Terlaksananaya Evaluasi Asuhan keperawatan :

respon terhadap terapi, tindakan keperawatan,
tindakan kolaborasi dan pemahaman pasien
terhadap asuhan keperawatan dan merevisi rencana
asuhan keperawatan.
Terdokumentasinya asuhan keperawatan dalam
EMR
gunakan pasien
Tugas Tambahan :
PEER MANDIRI
I II III I II III

Log Book Dan Asesement

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Log Book Dan Asesement

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nama :

NO Level Kompetensi Jenis Kompetensi

Menganalisis, menginterpretasi data dan dokumen secara akurat

Memfasilitasi rasa nyaman

Menganalisis, menginterpretasi data dan dokumen secara akurat

Menganalisis, menginterpretasi data dan dokumen secara akurat

Mengukur tanda – tanda vital

Melaksananakan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri :

Level Kompetensi Jenis Kompetensi Kewenangan

Mengelola Pemberian darah dan produk darah secara

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen

Mengecek kelengkapan trolly emergency setiap

Menerapkan Prinsip Etika, Etiket Dalam Keperawatan

Mengetahui tanda - tanda alergi dan penanganannya

Terlaksananaya Evaluasi Asuhan keperawatan : respon

Memberikan asuhan keperawatan Pre , Intra dan Post operasi :

Menganalisis, menginterpretasi data dan dokumen secara akurat

Mengidentifikasi resiko keamanan / keselamatan yang nyata dan

Menganalisis, menginterpretasi data dan dokumen secara akurat

NO Level Kompetensi Jenis Kompetensi

Memberikan asuhan keperawatan Pre , Intra dan Post operasi :

Menganalisis, menginterpretasi data dan dokumen secara akurat

Mengidentifikasi resiko keamanan / keselamatan yang nyata dan

1 Melakukan section lewat mulut/hidung/acheostomi

4 Dokumentasikan dalam EMR

Memberikan pasien posisi : Fowler, Semi fowler , Lateral,

Menerapkan proses keperawatan dasar pada pasien dengan

2 Menilai tanda-tanda dehidrasi

Mengukur tanda – tanda vital

1 Memberikan posisi miring kiri dan miring kanan

Melakukan perawatan luka

Menerapkan Prinsip "Prinsip Pencegahan Infeksi

1 Memasang infus perifer dewasa

Terdokumentasinya asuhan keperawatan dalam EMR

Memberikan asuhan keperawatan Pre , Intra dan Post

Mengidentifikasi resiko keamanan / keselamatan yang nyata

Tekanan darah, mengukur suhu, mengukur nadi, mengukur

4 Dokumentasikan dalam EMR

Gunakan tindakan pencegahan (langkah / tindakan) untuk

Memberikan pasien posisi : Fowler, Semi fowler , Lateral,

Menerapkan proses keperawatan dasar pada pasien dengan

2 Menilai tanda-tanda dehidrasi

Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan

Menerapkan Prinsip "Prinsip Pencegahan Infeksi

Mengidentifikasi resiko keamanan / keselamatan yang nyata

Mengukur tanda – tanda vital

Gunakan tindakan pencegahan (langkah / tindakan) untuk

Memberikan posisi miring kiri dan miring kanan

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen

Menyiapkan obat dalam trolly emergency

2 Mengecek kelengkapan trolly emergency setiap minggunya.

Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan

Menerapkan Prinsip Etika, Etiket Dalam Keperawatan

Menerapkan Prinsip "Prinsip Pencegahan Infeksi

Mengidentifikasi resiko keamanan / keselamatan yang nyata

Gunakan tindakan pencegahan (langkah / tindakan) untuk

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen

Menyiapkan obat dalam trolly emergency dan

Mengelola Pemberian darah dan produk darah secara aman

Mengetahui tanda - tanda alergi dan penanganannya

Terlaksananaya Evaluasi Asuhan keperawatan : respon

Terdokumentasinya asuhan keperawatan dalam EMR

NO Level Kompetensi Jenis Kompetensi

Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam