SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Oryza Sativa, S.Farm., Apt
Tempat, Tanggal Lahir : Watunonju, 06 September 1993
Agama : Islam
Alamat : Jl. Trans Palu Palolo RT 005 RW 002 Desa Watunonju,
Kec.Sigi Biromaru Kab. Sigi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat atas permintaan sendiri atau
dengan tidak hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, prajurit Tentara Negara Indonesia,
anggota Kepolisian Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhya dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sigi, 14 Februari 2019

Yang membuat pernyataan,

(Oryza Sativa, S.Farm., Apt)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Oryza Sativa, S.Farm., Apt
Tempat, Tanggal Lahir : Watunonju, 06 September 1993
Agama : Islam
Pendidkan : Profesi Apoteker
Formasi yang dilamar : Apoteker Ahli Pertama (Rumah Sakit Umum Daerah)
Alamat : Jl. Trans Palu Palolo RT 005 RW 002 Desa Watunonju,
Kec.Sigi Biromaru Kab. Sigi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH DENGAN ALASAN APAPUN, SEKURANG-
KURANGNYA SELAMA SEPULUH TAHUN SEJAK PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
(TMT CPNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhya tanpa tekanan atau
paksaaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sigi, 14 Februari 2019

Yang membuat pernyataan,

(Oryza Sativa, S.Farm., Apt)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fahrul, S.Farm., Apt
Tempat, Tanggal Lahir : Biromaru, 20 Agustus 1992
Agama : Islam
Alamat : Jl. Lasoso RT/RW 003/001 Desa Lolu, Kec. Sigi
Biromaru, Kab. Sigi Sulawesi Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

6. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
7. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat atas permintaan sendiri atau
dengan tidak hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta.
8. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, prajurit Tentara Negara Indonesia,
anggota Kepolisian Republik Indonesia.
9. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
10. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhya dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sigi, 14 Februari 2019

Yang membuat pernyataan,

(Fahrul, S.Farm., Apt)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fahrul, S.Farm., Apt
Tempat, Tanggal Lahir : Biromaru, 20 Agustus 1992
Agama : Islam
Pendidkan : Profesi Apoteker
Formasi yang dilamar : Apoteker Ahli Pertama (Rumah Sakit Umum Daerah)
Alamat : Jl. Lasoso RT/RW 003/001 Desa Lolu, Kec. Sigi
Biromaru, Kab. Sigi Sulawesi Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH DENGAN ALASAN APAPUN, SEKURANG-
KURANGNYA SELAMA SEPULUH TAHUN SEJAK PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
(TMT CPNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhya tanpa tekanan atau
paksaaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sigi, 14 Februari 2019

Yang membuat pernyataan,

(Fahrul, S.Farm., Apt)