I

.Ident
it
asUmum
a.Ber
dasar
kanJeni
sKel
ami
n

No. Jeni
sKel
ami
n Juml
ah
1. Laki
-l
aki
2. Per
empuan
Juml
ah
b.Ber
dasar
kanUmur

No. Umur Juml

ah
1. 0-
5tahun
2. 6-
12t
ahun
3. 13-
18t
ahun
4. 19-
55Tahun
5. >55t
ahun

c.Ber
dasar
kanPeker
jaan

No. Peker
jaan Juml
ah

1. PNS

2. Pet
ani

3. Swast
a

4. I
RT

5. Pel
ajar
/mahasi
swa

6. Lai
n-l
ain

Juml
ah
 d.Ber
dasar
kanPendi
dikan

No. Pendi
dikan Juml
ah
1. Per
gur
uanTi
nggi
2. SLTA
3. SLTP
4. SD
5. Ti
dakSekol
ah
Juml
ah

I
I.Dat
aLi
ngkunganFi
sik
Ber
dasar
kankesehat
anl
i
ngkungan:

NO VARI
ABEL YA TI
DAK

1 LAYAK–SEHAT

2 TI
DAKLAYAK–SEHAT

TOTAL

a.Ber
dasar
kanTi
pePer
umahan

No. Ti
pePer
umahan Juml
ah
1. Per
manen
2. Semi
Per
manen
3 Ti
dakper
manen
Juml
ah
b.Ber
dasar
kanSt
atusKepemi
l
ikanRumah

No. St
atusKepemi
l
ikanRumah Juml
ah
1. Mi
l
ikSendi
ri
2. Numpang
3 Sewa
Juml
ah

c.Ber
dasar
kanJeni
sLant
ai

No. Jeni
sLant
ai Juml
ah
1. Tanah
2 Papan
3 Tegel
4 SemenPl
est
er
Juml
ah

d.Ber
dasar
kanSi
stem Vent
il
asi
Rumah
15
No. Si
stem Vent
il
asi
Rumah Juml
ah
1. Ada
2. Ti
dakAda
Juml
ah
e.Ber
dasar
kanSi
stem Pencahay
aanRumahPadaSi
angHar
i

No. Si
stem Pencahay
aanRumahPadaSi
angHar
i Juml
ah
1. Ter
ang
2. Remang-
remang
3. Gel
ap
Juml
ah

f
. Ber
dasar
kanJar
akRumahdenganTet
angga

No. Jar
akRumahdenganTet
angga Juml
ah
1. Dekat
2. Ber
sat
u
3. Ter
pisah
Juml
ah

g.Ber
dasar
kanKepemi
l
ikanHal
amandi
Seki
tarRumah

No. Kepemi
l
ikanHal
amandi
Seki
tarRumah Juml
ah
1. Ada
2. Ti
dakAda
Juml
ah

h.Ber
dasar
kanPemanf
aat
anPekar
anganRumah

No. Pemanf
aat
anPekar
anganRumah Juml
ah
1. Kebun
 2. Kol
am
3. Kandang
4. Ti
dakDi
manf
aat
kan
5 Lai
nlai
n(war
ung/
ruko/
dll
)
Juml
ah

I
II
.SumberAi
rBer
sih
a.Ber
dasar
kanSumberAi
runt
ukMemasakdanMi
num

No. SumberAi
runt
ukMemasakdanMi
num Juml
ah
1. PAM
2 Sumur
3 Ai
rmi
ner
al
4. Lai
n-l
ain
Juml
ah

b.Ber
dasar
kanSi
stem Pengol
ahanAi
rMi
num

No. Si
stem Pengol
ahanAi
rMi
num Juml
ah
1. Di
masak
2. Ti
dakDi
masak
Juml
ah
c.Ber
dasar
kanSumberAi
runt
ukMandi
danMencuci

No. SumberAi
runt
ukMandi
danMencuci Juml
ah
1. PAM
2. Sumur
3. Ai
rSungai
Juml
ah
d.Ber
dasar
kanJar
akSumberAi
rdenganSept
ikTank

No. Jar
akSumberAi
rdenganSept
ikTank Juml
ah
1. <10met
er
2. >10met
er
Juml
ah

e.Ber
dasar
kanTempatPenampunganAi
rSement
ara

No. TempatPenampunganAi
r Juml
ah
Sement
ara
1. Bak
2. Ember
3. Gent
ong
f
. Ber
dasar
kanKondi
siPenampunganAi
r

No. Kondi
siPenampunganAi
r Juml
ah
1. Ter
tut
up
2. Ter
buka
Juml
ah

g.Ber
dasar
kanKondi
siAi
r

No. Kondi
siAi
r Juml
ah
1. Ber
war
na
2. Ber
bau
3. Ber
asa
4. Ti
dakBer
asa/
TidakBer
bau
Juml
ah

I
V. Si
stem PembuanganSampah
 a.PembuanganSampah

No. PembuanganSampah Juml

ah

1. TempatPembuanganUmum

2. Di
Sungai

3. Di
ti
mbun

4. Di
bakar

5. Di
sembar
angTempat

Juml
ah

b.Tempt
empatPenampunganSampahSement
ara

TempatPenampunganSampah
No. Juml
ah
Sement
ara
1. Ada
2. Ti
dakAda/
Sembar
angan
Juml
ah

c. Kondi
siTempatPenampunganSampah

Kondi
siTempatPenampunganSampah
No. Sementara Juml
ah

1. Ter
buka
2. Ter
tut
up
3. Lai
n-l
ain
Juml
ah
 d.Jar
akTempatPenampunganSampahSement
ara

No. Jar
akTempatPenampunganSampah Juml
ah
denganRumah

1. Kur
angdar
i5M

2. Lebi
hdar
i5M

Juml
ah

V.Si
stem PembuanganKot
oranRumahTangga
a.Kebi
asaanbuangai
rbesar

No. Kebi
asaanKel
uar
gaBuangAi
rBesar Juml
ah

1. WC

2. Sungai

3. Sembar
angTempat

Juml
ah

b.Jeni
sjambany
angdi
gunakan

No. Jeni
sJambany
angdi
gunakan Juml
ah

1. Cempl
ung
 2. LeherAngsa

Juml
ah

No. Si
stem PembuanganAi
rLi
mbah Juml
ah

1. Resapan

2. Sel
okan

Juml
ah

I
V.HewanPel
i
har
aan

a.Kepemi
l
ikanhewant
ernak

No Kepemi
l
ikanhewant
ernakdi
rumah Juml
ah
1. Ada
2. Ti
dakAda
Juml
ah

No Let
akKandang Juml
ah
1 Dal
am Rumah
2 LuarRumah
Juml
ah
 No Kondi
siKandang Juml
ah
1 Ter
awat
2 Ti
dakTer
awat
Juml
ah

Kondi
siKesehat
anUmum

A.Si
stem Kesehat
an
I
. Pel
ayananKesehat
an
a.Ber
dasar
kanSar
anaKesehat
anYangPal
i
ngDekat

No. Sar
anaKesehat
any
angpal
i
ngdekat Juml
ah
1. Puskesmas
2. Pr
akt
ekswast
a
3. Bal
aipengobat
an
Juml
ah

b.Ber
dasar
kanTempatBer
obatKel
uar
ga

No Tempatber
obatkel
uar
ga Juml
ah

1 Puskesmas

2 Rumahsaki
t

3 Dokt
erpr
akt
ekswast
a

4 Bi
danper
awat

5 Bal
aipengobat
an/
Pol
i
kli
nik

Juml
ah

c.Ber
dasar
kankebi
asaansebel
um ber
obat
 No. Kebi
asaansebel
um ber
obat Juml
ah
1. Bel
iobatbebas
2. Jamu
3. Ti
dakada
4. Lai
n-l
ain
Juml
ah

d.Ber
dasar
kanSumberPendanaanKesehat
anKel
uar
ga
SumberPendanaan
No. Juml
ah
kesehat
ankel
uar
ga
1. Askes/
Ast
ek
2. Danasehat
3. JPS/
Aski
n/Jamkesmas
4. BPJS
5. Lai
n-l
ain
Juml
ah

Ber
dasar
kanPeny
aki
tYangSer
ingDi
Der
it
aKel
uar
gaDal
am 6Bul
an
Ter
akhi
r
Peny
aki
tYangdi
der
it
akel
uar
ga
No. Juml
ah
dal
am 6bul
ant
erakhi
r
1. Bat
ukPi
l
ek
2. TBC
3. Ty
poi
d
4. Asam Ur
at
5. Hi
per
tensi
6. Lai
n-l
ain
7 Ti
dakAda
Juml
ah

Kel
uar
gasadargi
zi(
kadar
zi)
No Makanan Ya Ti
dak Kadangkadang

1 Nasi

2 Lauk

3 Say
ursay
uran

4 Buahbuahan

5 Susu

6 Vi
tami
n/supl
emen

I
I.I
buHami
ldanMeny
usui

a.Juml
ahPasanganUsi
aSubur
No. Juml
ah Pasangan Usi
a Juml
ah
Subur

1. Ya

2. Ti
dak

Juml
ah

b.PasanganUsi
aSuburYangMenj
adi
Aksept
orKB
No. PasanganUsi
aSuburYangMenj
adiAksept
or Juml
ah
KB

1. Ya

2. Ti
dak

Juml
ah

c.
jeni
sKont
rasepsi
yangdi
gunakan
 No. Jeni
sKont
rasepsi
yangdi
gunakan Juml
ah

1. I
UD

2 SUNTI
K

3 PI
L

4 Susuk

5 Tubekt
omi

6 Si
stem kal
ender

Juml
ah

d.
Juml
ahi
buhami
l

No. Juml
ahI
buHami
l Juml
ah

1. Ya

2. Ti
dak

Juml
ah

e.usi
akehami
l
an

No. Usi
aKehami
l
an Juml
ah

1. Tr
imest
erI

2. Tr
imest
erI
I

3. Tr
imest
erI
II

f
. Fr
ekuensi
kehami
l
an

No. Fr
ekuensi
Kehami
l
an Juml
ah

1. I
 2. I
I

3. I
II

4. Lebi
hdar
iII
I

Juml
ah

g.usi
aIbuHami
l

No. Usi
aIbuHami
l Juml
ah

1. Kur
angdar
i25/
sampai
dengan25

2. Lebi
hdar
i35

Juml
ah

h.t
empatper
iksai
buhami
l

No. TempatPer
iksaI
buHami
l Juml
ah

1. Puskesmas

2. Bi
dan

3. Lai
nny
a

Juml
ah

I
. Fr
ekuensi
pemer
iksaankehami
l
an

No. Fr
ekuensi
Per
iksaKehami
l
an Juml
ah

1. 2kal
i

2. 4kal
i

3. Lai
n-l
ain
 Juml
ah

i
.Imuni
sasi
TT

No. I
muni
sasi
Tet
anusToksoi
d(TT) Juml
ah

1. Lengkap

2. Ti
dakLengkap

Juml
ah

j
. Peny
aki
tyangdi
der
it
aibuhami
l

No. Peny
aki
tyangdi
der
it
aIbuHami
l Juml
ah

1.
. Anemi
a

2. Mual
/Munt
ah

Juml
ah

L.Juml
ahI
buMeny
usui

No. Juml
ahI
buMeny
usui Juml
ah

1. Ya

2. Ti
dak

Juml
ah
M.
 LamaI
buMeny
usui

No. LamaI
buMeny
usui Juml
ah

1. Kur
angdar
i1bul
an

2. 1-
4bul
an

3. 5-
12bul
an

4. Lebi
hdar
i12bul
an

Juml
ah

I
II
. Bal
i
ta
a.Juml
ahBal
i
ta
No. Juml
ahBal
i
ta Juml
ah

1. Ya,
ter
gol
ongbal
i
ta

2. Ti
dak,
ter
gol
ongbal
i
ta

Juml
ah

B.Kebi
asaanKeposy
andu

No. Kebi
asaankePosy
andu Juml
ah

1. Lengkap

2. Bel
um l
engkap

3. Ti
dakl
engkap

Juml
ah
C.I
muni
sasi
Bal
i
ta

No. I
muni
sasi
Bal
i
ta Juml
ah

1. Lengkap

2. Bel
um l
engkap

3. Ti
dakl
engkap

Juml
ah

D.Kepemi
l
ikanKar
tuMenuj
uSehat

No. Kepemi
l
ikanKar
tuMenuj
u Juml
ah
Sehat

1. Memi
l
iki

2. Ti
dakMemi
l
iki

Juml
ah

E. Hasi
lPemi
mbangan
No. Hasi
lPeni
mbanganBal
i
ta Juml
ah

1. Hi
j
au

2. Di
AtasHi
j
auKuni
ng

3. Di
BawahTi
ti
k–Ti
ti
k

4. Di
BawahMer
ah

Juml
ah

F. Remaj
a
A.Kegi
atanr
emaj
adi
l
uarsekol
ah
 No Kegi
atanr
emaj
adi
l
uarsekol
ah Juml
ah
1 Keagamaan
2 Kar
angTar
una
3 Ol
ahr
aga
4 Lai
n-l
ain
Juml
ah

C.Penggunaanwakt
uluang
No Penggunaanwakt
uluang Juml
ah
1 Musi
c/TV
2 Ol
ahr
aga
3 Rekr
easi
4 Keagamaan
5 Lai
n-l
ain
Juml
ah
D.Kebi
asaanr
emaj
a
No Remaj
a Juml
ah
1 Mer
okok
2 Al
cohol
3 Ti
dakadaat
aul
ainny
a
Juml
ah
G. Lansi
a
a.Kel
uhanLansi
a

No Kel
uhanLansi
a Juml
ah
1 YaMengel
uh
2 Ti
dakadakel
uhan
Juml
ah

b.Jeni
speny
aki
tyangdi
der
it
alansi
a

No Peny
aki
tyangdi
der
it
alansi
a Juml
ah
 1 Asma
2 TBC
3 Hi
per
tensi
4 DM
5 Remat
ik
6 Kat
arak
7 Lai
n-l
ain
Juml
ah

Penangananpeny
aki
tlansi
a

No Penangananpeny
aki
t Juml
ah
l
ansi
a
1 Sar
anaKesehat
an
2 Non-
Medi
s
3 Di
obat
iSendi
ri
4 Lai
n-l
ain
Juml
ah

c.Penggunaanwakt
usenggang
No Penggunaanwakt
usenggang Juml
ah
1 Ber
kebun
2 Rekr
easi
3 Senam
4 Lai
n-l
ain
Juml
ah