A.

PENDAHULUAN
Penyakit kanker merupakan salah satu penyebab kematian utama di
seluruh dunia. Kanker adalah pertumbuhan yang tidak normal dari sel-sel
jaringan tubuh yang berubah menjadi ganas. Sel-sel tersebut dapat tumbuh
lebih lanjut serta menyebar ke bagian tubuh lainnya serta menyebabkan
kematian. Sel tubuh yang mengalami mutasi (perubahan) dan mulai tumbuh
dan membelah lebih cepat dan tidak terkendali seperti sel normal. Sel kanker
tidak mati setelah usianya cukup melainkan terus menerus dan bersifat invasif
sehingga sel normal tumbuh dapat terdesak atau malah mati. Kanker payudara
adalah tumor ganas yang terbentuk dari sel-sel payudara yang tumbuh dan
berkembang tanpa terkendali sehingga dapat menyebar di antara jaringan atau
organ di dekat payudara atau ke bagian tubuh lainnya.1
Kanker payudara merupakan problema kesehatan yang penting pada
wanita. Di Amerika Serikat, 1 dari 8 wanita (12,5%) dalam perjalanan
hidupnya akan menderita kanker payudara atau 30% dari semua kanker yang
ada pada wanita.2 Kanker payudara adalah keganasan yang paling sering pada
wanita di Amerika Serikat dan merupakan penyebab kematian kedua setelah
kanker paru-paru.3 Kanker payudara merupakan penyebab kematian pada
wanita Amerika dengan usia antara 40 dan 55. Risiko wanita yang akan
menderita kanker payudara invasif dalam hidupnya adalah 12,6%.4
Diperkirakan sekitar 1,38 juta kasus baru kanker payudara terdiagnosis pada
tahun 2008 dengan hampir setengah dari seluruh kasus kanker payudara dan
mendekati 60% kematian terjadi pada negara dengan pendapatan rendah.5

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Kelenjar susu merupakan sekumpulan kelenjar kulit karena secara
embriologis payudara berasal dari ektoderm. Batas payudara yang normal
terletak antara iga 2 di superior dan iga 6 di inferior (pada usia tua atau
mammae yang besar bisa mencapai iga 7), serta antara taut sternokostal di
medial dan linea aksilaris anterior di lateral. Pada bagian lateral atasnya,
jaringan kelenjar ini menonjol ke arah aksila, yang disebut penonjolan Spence
atau ekor payudara. Dua pertiga atas mammae terletak di antara otot
pektoralis mayor, sedangkan sepertiga bawahnya terletak di atas otot seratus
anterior, otot oblikus eksternus abdominis, dan otot rektus abdominis.6
Setiap payudara terdiri atas 12-20 lobulus kelenjar, masing-masing
mempunyai saluran bernama duktus laktiferus, yang akan bermuara ke papila
mammae (nipple-areola complex, NAC). Di antara kelenjar susu dan fasia
pektoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut, terdapat jaringan lemak.
Di antara lobulus, terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper
yang membentuk kerangka payudara.6

Gambar 1. Kelenjar mamma (dikutip dari kepustakaan 7)

Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang arteri perforantes
anterior dari arteri mammaria interna, arteri torakalis lateralis yang bercabang
dari arteri aksilaris, dan beberapa arteri interkostalis.6 Arteri mammaria

1
interna (arteri torakalis interna) adalah cabang dari arteri subklavia dan
memperdarahi payudara lebih dari 50%. Arteri tersebut turun secara vertikal
melalui rongga interkostal lateral ke sternum dan bercabang menjadi arteri
perforantes yang memperdarahi payudara bagian medial dan sentral. Arteri
tokaralis lateral merupakan cabang dari arteri aksilaris dan secara primer
menyuplai kuadran atas lebih luar. Cabang pektoralis dari arteri
thorakoakromial berjalan di antara otot pektoralis major dan minor untuk
menyuplai payudara bagian posterior. Arteri subscapular dan cabang lateral
arteri interkostal posterior 3 – 5 menyediakan kontribusi minor untuk suplai
darah arteri. Drainase vena secara primer masuk ke vena aksila dan cabang
perforantes vena thorakalis interna dan interkostalis posterior.7

Gambar 2. Distribusi arteri pada payudara, axilla, dan dinding dada (dikutip
dari kepustakaan 8)

Sisi posterior payudara dipersarafi oleh nervus supraklavikular yang

berasal dari cabang ke-3 dan ke-4 pleksus servikalis. Sisi medial payudara
dipersarafi oleh cabang kutaneus anterior dari nervus interkostalis 2-7. Papila
mammae terutama dipersarafi oleh cabang kutaneus lateral dari nervus
interkostalis 4, sedangkan areola dan mammae sisi lateral dipersarafi cabang
kutaneus lateral dari nervus interkostalis lainnya. Kulit daerah payudara

2
dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan nervus interkostalis. Jaringan
kelenjar payudara sendiri dipersarafi oleh saraf simpatis. Ada beberapa saraf
lagi yang perlu diingat sehubungan dengan timbulnya penyulit berupa
paralisis dan mati rasa pascabedah, yakni nervus interkostobrakialis dan
nervus kutaneus brakius medialis, yang mengurus sensibilitas daerah aksila
dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sedapat mungkin
dipertahankan sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut. Nervus
pektoralis yang mengurus otot pektoralis mayor dan minor, nervus
torakodorsalis yang mengurus otot latissimus dorsi, dan nervus torakalis
longus yang mengurus otot seratus anterior sedapat mungkin dipertahankan
pada mastektomi dengan diseksi aksila.6
Terdapat enam kelompok kelenjar limfatik yang dikenali oleh ahli bedah
yaitu kelompok limfatik vena aksilaris, mamaria eksterna, skapular, sentral,
subklavikular, dan interpektoral (Rotter’s group). Sekitar 75% aliran limfatik
payudara menyalir ke kelompok limfatik aksila, sebagian lagi ke kelenjar
parasentral (mamaria interna), terutama dari bagian sentral dan medial, dan ke
kelenjar interpektoralis. Pada aksila, terdapat rata-rata 50 (berkisar dari 10
sampai 90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan
vena brakialis. Saluran limfe dari seluruh payudara menyalir ke kelompok
anterior aksila, kelompok sentral aksila, dan kelenjar aksila bagian dalam,
yang melalui sepanjang vena aksilaris dan berlanjut langsung ke kelenjar
servikal bagian kaudal dalam di fossa supraklavikular.6
Jalur limf lainnya berasal dari daerah sentral dan medial, yang selain
menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mamaris interna juga menuju ke
aksila kontralateral, ke otot rektus abdominis melalui ligamentum falsiparum
hepatis ke hati, pleura, dan payudara kontralateral.6

3
 Gambar 3. Limfonodus yang berhubungan dengan payudara (dikutip dari
kepustakaan 8)

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon.

Perubahan pertama dimulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, lalu
masa fertilitas, sampai klimakterium, hingga menopause. Sejak pubertas,
pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga
hormon hipofisis menyebabkan berkembangnya duktus dan timbulnya
asinus.6
Perubahan selanjutnya terjadi sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke-8
haid, payudara membesar, dan pada beberapa hari sebelum haid berikutnya
terjadi pembesaran maksimal. Kadang, timbul benjolan yang nyeri dan tidak
rata. Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menegang dan nyeri
sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, sulit dilakukan. Pada waktu itu,
mamogradi menjadi rancu karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid
mulai, semua hal di atas berkurang.6
Perubahan terakhir terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada
kehamilan, payudara membesar karena epitel duktus lobul dan duktus
alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru.6

4
 Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu
diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan
melalui duktus ke puting susu yang dipicu oleh oksitosin.6

C. DEFINISI
Karsinoma mammae merupakan gangguan dalam pertumbuhan sel
normal mammae dimana sel abnormal timbul dari sel-sel normal berkembang
biak dan menginfiltrasi jaringan limfe dan pembuluh darah.9 Karsinoma
mammae atau kanker payudara merupakan keganasan pada jaringan payudara
yang dapat berasal dari epitel duktus maupun lobulusnya.10 Kanker payudara
timbul dari sel payudara yang tumbuh abnormal dan bertambah banyak
sehingga membentuk benjolan atau tumor.11

D. EPIDEMIOLOGI
Karsinoma mamma adalah kanker yang paling sering muncul pada
wanita, menduduki hampir sepertiga dari semua keganasan pada wanita.4
Diperkirakan 1,67 juta kasus kanker baru yang didiagnosis pada tahun 2012.
Kasus kanker payudara lebih banyak terjadi di daerah kurang berkembang
(883.000 kasus) dibandingkan dengan daerah yang lebih maju (794.000
kasus). Tingkat Incidence Rate bervariasi hampir empat kali lipat di seluruh
wilayah dunia, mulai dari 27 kasus per 100.000 di Afrika Tengah dan Asia
Timur sampai 92 kasus per 100.000 di Amerika Serikat.1
Kanker payudara merupakan penyebab utama kematian pada wanita yang
berhubungan dengan kanker, dengan hampir 1,7 kasus didiagnosis pertahun
dan lebih dari setengah juta kematian setiap tahun. Pada negara berkembang,
1 di antara 8 wanita akan terkena kanker payudara dalam hidupnya. Di Eropa,
penderita kanker payudara didiagnosis tiap 2 menit dan kematian karena
kanker payudara tiap 6 menit. Kanker payudara biasa mengenai wanita yang
lebih tua, dengan mayoritas pasien dengan umur lebih dari 50 saat
didiagnosis, meskipun 1 dari 5 kanker payudara didiagnosis sebelum usia 50

5
 tahun. Kanker payudara pada pria jarang dan berjumlah sekitar 1% dari
seluruh kasus kanker payudara.11
Insidens kanker payudara wanita sangat beragam di antara negara,
dengan tingkat insiden tertinggi di Eropa Barat dan Amerika Serikat, dan
terendah pada Afrika dan Asia. Insiden kanker payudara tertinggi pada
banyak pada negara berkembang mencerminkan adanya banyak faktor risiko
pada negara tersebut. Insiden kanker payudara pada negara berkembang
meningkat drastis. Meskipun tingkat insiden tinggi, kematian karena kanker
payudara pada banyak negara di daerah barat menurun pada beberapa tahun
terakhir karena peningkatan penanganan dan deteksi dini, tapi meningkat
pada negara berkembang. Pada negara berkembang, sekitar 10 – 15% pasien
telah menderita stadium lanjut saat didiagnosis.11
Berdasarkan Pathological Based Registration di Indonesia, kanker
payudara menempati urutan pertama dengan frekuensi relatif sebesar 18,6%.
Diperkirakan angka kejadiannya di Indonesia adalah 12/100.000 wanita,
sedangkan di Amerika adalah sekitar 92/100.000 wanita dengan mortalitas
cukup tinggi yaitu 27/100.000 atau 18 % dari kematian yang dijumpai pada
wanita. Penyakit ini juga dapat diderita laki-laki dengan frekuensi sekitar 1%.
Di Indonesia, lebih dari 80% kasus ditemukan pada stadium yang lanjut.10

E. FAKTOR RISIKO
Terdapat berbagai faktor yang diperkirakan meningkatkan risiko risiko
kanker payudara, antara lain faktor usia, genetik dan familial, hormonal, gaya
hidup, lingkungan, dan adanya riwayat tumor jinak. Separuh dari orang yang
memiliki berbagai faktor-faktor di atas akan menderita kanker payudara.6
1. Usia
Faktor usia paling berperan dalam menimbulkan kanker payudara.
Dengan semakin bertambahnya usia seseorang, insidens kanker payudara
akan meningkat. Satu dari delapan keganasan payudara invasif
ditemukan pada wanita berusia di bawah 45 tahun. Dua dari tiga
keganasan payudara invasif ditemukan pada wanita berusia 55 tahun.6

6
 Pada perempuan, besarnya insiden ini akan berlipat ganda setiap 10
tahun, tetapi kemudian akan menurun drastis setelah masa menopause.6
2. Genetik dan familial
Selain faktor usia, faktor adanya riwayat kanker payudara dalam
keluarga juga turut andil. Sekitar 5-10% kanker payudara terjadi akibat
adanya predisposisi genetik terhadap kelainan ini.6
Seseorang dicurigai mempunyai faktor predisposisi genetik herediter
sebagai penyebab kanker payudara yang dideritanya jika (1) menderita
kanker payudara sewaktu berusia kurang dari 40 tahun, dengan atau
tanpa riwayat keluarga; (2) menderita kanker payudara sebelum berusia
50 tahun, dan satu atau lebih kerabat tingkat pertamanya menderita
kanker payudara atau kanker ovarium; (3) menderita kanker payudara
bilateral; (4) menderita kanker payudara pada usia berapapun, dan dua
atau lebih kerabat tingkat pertamanya menderita kanker payudara; serta
(5) laki-laki yang menderita kanker payudara.6
Risiko seseorang yang satu anggota keluarga tingkat pertamanya
(ibu, anak, kakak atau adik kandung, dan anak) menderita kanker
ayudara, meningkat dua kali lipat, dan meningkat lima kali lipat bila ada
dua anggota keluarga tingkat pertama yang menderita kanker payudara.6
Walaupun faktor familial merupakan faktor risiko kanker payudara
yang signifikan, 70-80% kanker payudara timbul secara sporadis.6
Berdasarkan hasil pemetaan gen yang dilakukan baru-baru ini,
mutasi germline pada gen BRCA1 dan BRCA2 pada kromosom 17 dan
13 ditetapkan sebagai gen predisposisi kanker payudara dan kanker
ovarium herediter. Gen BRCA1 terutama menimbulkan kanker payudara
ER (-). BRCA2 juga banyak ditemukan pada penderita kanker payudara
laki-laki.6
Gen ATM merupakan gen yang mengatur perbaikan DNA. Penderita
kanker payudara familial cenderung mengalami mutasi gen ini.6
Mutasi pada gen CHEK2 meningkatkan risiko kanker payudara
hingga dua kali lipat. Pada wanita yang mengalami mutasi CHEK2 dan

7
 beberapa familinya menderita keganasan payudara, risiko wanita tersebut
terkena kanker payudara, risiko wanita tersebut terkena kanker payudara
jauh lebih meningkat lagi, dan pada laki-laki bisa 10 kali lipat bilamana
ada delesi pada CHEK2 dari gen regulator siklus sel ini.6
Mutasi pada gen supresor pada tumor p53 meningkatkan risiko
terkena kanker payudara dan juga kanker lainnya seperti leukemia, tumor
otak, dan sarkoma.6
3. Reproduksi dan hormonal
Faktor reproduksi dan hormonal juga berperanan besar menimbulkan
kelainan ini. Usia menarche yang lebih dini, yakni di bawah 12 tahun,
meningkatkan risiko kanker payudara sebanyak 3 kali, sedangkan usia
menopause yang lebih lambat, yakni di atas 55 tahun, meningkatkan
risiko kanker payudara sebanyak 2 kali.6
Perempuan yang melahirkan bayi aterm lahir hidup pertama kalinya
pada usia di atas 35 tahun mempunyai risiko tertinggi mengidap terkena
kanker payudara. Selain itu, penggunaan kontrasepsi hormonal eksogen
juga turut meningkatkan risiko kanker payudaranya; penggunaan
kontrasepsi oral meningkatkan risikonya sebesar 1,24 kali; penggunaan
terapi sulih-hormon pascamenopause meningkatkan risiko sebesar 1,35
kali bila digunakan lebih dari 10 tahun; dan penggunaan estrogen
penguat kandungan selama kehamilan meningkatkan risiko sebesar dua
kali lipat. Sebaliknya, menyusui bayi menurunkan risiko terkena kanker
payudara terutama jika masa menyusui dilakukan selama 27-52 minggu.
Penurunan risiko ini diperkirakan karena masa menyusui mengurangi
masa menstruasi seseorang.6
4. Gaya hidup6
 Berat badan: obesitas pada masa pascamenopause meningkatkan
risiko kanker payudara; sebaliknya obesitas pramenopause justru
menurunkan resikonya.
 Aktivitas fisik: olahraga selama 4 jam setiap minggu menurunkan
risiko sebesar 30%. Olahraga rutin pada masa pascamenopause juga

8
 menurunkan risiko sebesar 30-40%. Untuk mengurangi risiko
terkena kanker payudara, American Cancer Society
merekomendasikan olahraga selama 45-60 menit setiap harinya.
 Merokok: merokok terbukti meningkatkan risiko kanker payudara.
 Alkohol: lebih dari 50 penelitian membuktikan bahwa konsumsi
alkohol secara berlebihan meningkatkan risiko kanker payudara.
5. Lingkungan
Wanita yang semasa kecil atau dewasa mudanya pernah menjalani
terapi penyinaran pada daerah dada, biasanya keganansan limfoma
Hodgkin maupun nonHodgkin, mereka berisiko menderita keganasan
payudara terutama meningkat jika terapi penyinaran dilakukan pada usia
dewasa muda saat payudara sedang berkembang.6

F. ETIOPATOGENESIS
Saat ini telah dipahami bahwa etiopatogenesis karsinoma mamma adalah
kanker invasif yang berkembang melalui sejumlah perubahan molekular
dalam tingkat selular. Perubahan ini menyebabkan sel epitel mamma dengan
karakteristik imortal dan pertumbuhan yang tidak dapat terkontrol.11
Ada dua tipe reseptor estrogen berbeda, yaitu alpha (α) dan beta (β) (Erα
dan Erβ). Berbagai jaringan mengekspresikan reseptor ini dengan mamma,
ovarium, dan endometrium mengekspresikan ERα, sedangkan ginjal, otak,
paru dan beberapa organ lain mengekspresikan ERβ. Peran ERβ dalam
karsinogenesis tetap kontroversial, dimana kontribusi jelas protein ERα telah
diketahui.12
Kedua subtipe ER ini membawa domain pengikat DNA dan terdapat
pada nukleus dan sitosol. Ketika estrogen masuk ke dalam sel, berikatan
dengan ER dan kompleks tersebut bermigrasi ke nukleus dan memproduksi
protein transkripsi yang menginduksi perubahan sel. Karena kemampuan
proliferasi estrogen, stimulasi seluler memiliki konsekuensi negatif pada
pasien yang memiliki reseptor intraselular ini secara besar.12

9
 Dua hipotesis yang mencoba menjelaskan mengenai efek tumorigenesis
estrogen adalah (1) efek genotoksik metabolit estrogen melalui generasi
radikal-radikal (initiator) dan (2) karakteristik hormonal estrogen
menginduksi proliferasi kanker sebagaimana sel premaligna (promoter).12
Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER2) termasuk dalam
keluarga protoonkogen epidermal growth factor receptor (EGFR) dan saat ini
diketahui tidak memiliki ikatan. Protein ini membentuk kluster dengan
membran sel pada tumor payudara maligna. Mekanisme karsiogenesis secara
garis besar belum diketahui, tetapi overexpression berhubungan dengan
pertumbuhan cepat tumor, pemendekan survival, peningkatan risiko rekurensi
setelah pembedahan, dan respon buruk terhadap agen kemoterapi.12
Tumorigenesis kanker payudara merupakan proses multitahap, tiap
tahapnya berkaitan dengan satu mutasi tertentu atau lebih di gen regulator
minor atau mayor. Terdapat dua jenis sel utama pada payudara orang dewasa,
sel mioeptiel dan sel sekretorik lumen.6
Secara klinis dan histopatologis, terjadi beragam tahap morfologis dalam
perjalanan menuju keganasan. Hiperplasia duktal, ditandai oleh proliferasi
sel-sel epitel poliklonal yang tersebar tidak rata yang pola kromatin dan
bentuk inti-intinya saling bertumpang tindih dan lumen duktus yang tidak
teratur, sering menjadi tanda awal kecenderungan keganasan. Sel-sel di atas
relatif memiliki sedikit sitoplasma dan batas selnya tidak jelas dan secara
sitologis jinak. Perubahan dari hiperplasia ke hiperplasia atipik (klonak), yang
sitoplasma selnya lebih jelas, intinya lebih jelas dan tidak tumpang tindih, dan
lumen duktus yang teratur, secara klinis meningkatkan risiko kanker
payudara.6
Setelah hiperplasia atipik, tahap berikutnya adalah timbulnya karsinoma
in situ, baik karsinoma duktal maupun lobular. Pada karsinoma in situ, terjadi
proliferasi sel yang memiliki gambaran sitologis sesuai dengan keganasan,
tetapi proliferasi sel tersebut belum menginvasi stroma dan menembus
membran basal.6

10
 Karsinoma in situ lobular biasanya menyebar ke seluruh jaringan
payudara (bahkan bilateral) dan biasanya tidak teraba dan tidak terlihat pada
pencitraan. Sebaliknya, karsinoma in situ duktal merupakan lesi duktus
segmental yang dapat mengalami kalsifikasi sehingga memberi penampilan
yang beragam.6
Setelah sel-sel tumor menembus membran basal dan menginvasi stroma,
tumor menjadi invasif, dapat menyebar secara hematogen dan limfogen
sehingga menimbulkan metastasis.6

Gambar 4. Tumorigenesis karsinoma mamma (dikutip dari kepustakaan

6)

G. KLASIFIKASI
1. Karsinoma duktal in situ
Karsinoma duktal in situ lebih sering daripada karsinoma lobular in situ
dengan insiden puncak 5 – 10 tahun setelahnya; 70 – 80 persen
simtomatik dengan benjolan yang teraba pada 60%, 10% kasus dengan
nipple discharge, biasanya bercak darah. Nekrosis sentral mengarahkan
ke deposisi kalsium dan pada 50% kasus dapat dideteksi dengan
mamografi.13
2. Karsinoma lobular in situ
70% kasus muncul pada wanita premenopause dan seringnya bilateral.
Biasanya tidak terdeteksi secara klinis dan mungkin tidak terlihat pada
mammogram karena kurangnya nekrosis (juga klasifikasi) pada lesi. Hal
ini merupakan penanda kemungkinan tinggi kanker invasif yang

11
 mengikutinya. Sekitar sepertiga akan menjadi karsinoma invasif pada
payudara yang sama ataupun kontralateral dalam 20 tahun diagnosis.13
3. Karsinoma duktal invasif
Karsinoma duktal invasif merupakan bentuk keganasan payudara yang
paling sering ditemukan. Metastasis makro-maupun mikroskopik ke
kelenjar aksila terjadi pada 60% kasus. Keganasan ini paling sering
timbul pada wanita perimenopause dan pascamenopause pada usia
dekade kelima dan keenam, sebagai massa tunggal yang padat.6
4. Penyakit Paget
Penyakit paget pada puting tampak sebagai erupsi ekzematosa kronik
yang berkembang menjadi ulkus basah. Penyakit Paget berkaitan erat
dengan DCIS ekstensif yang menjadi keganasan yang invasif. Biopsi
jaringan puting akan menunjukkan populasi sel DCIS yang seragam dan
adanya sel Paget yaitu sel besar, pucat, dan bervakuol pada lapisan
Malphigi kulitnya.6
5. Karsinoma medular
Karsinoma medular kerap merupakan keganasan payudara yang
dikaitkan dengan BRCA-1 (1,9% pada kasus kanker payudara BRCA).
Pada pemeriksaan fisik, karsinoma jenis ini biasanya berukuran besar dan
terletak jauh di dalam payudara. Kanker ini teraba lunak dan bersifat
hemoragik. Pembesaran cepat ukuran tumor mungkin berasal dari
nekrosis dan perdarahan dalam massa tumor. Sekitar 50% karsinoma
medular berkaitan dengan DCIS pada tepi tumornya. Hanya 10% sel
karsinoma medular memiliki angka harapan hidup 5 tahun yang lebih
baik dibanding penderita karsinoma duktal invasif atau karsinoma lobular
invasif.6
6. Karsinoma musinosus
Karsinoma musinosus atau disebut juga sebagai karsinoma koloid,
merupakan jenis kanker payudara yang biasanya timbul pada orang lanjut
usia berupa massa yang cukup besar. Tumor ini berupa kumpulan musin
ekstraselular yang didalamnya terdapat sel-sel kanker grade rendah.

12
 Kadang terjadi fibrosis dalam massa tumor sehingga tumor teraba
sebagai massa yang agak kenyal. Sekitar 66% tumor ini memiliki
reseptor hormon. Metastasis nodus limf terjadi pada 33% kasus, dan rata-
rata harapan hidup 5 dan 10 tahunnya adalah 73% dan 59%.6
7. Karsinoma papiler
Karsnioma papilar merupakan jenis kanker payudara yang biasanya
muncul pada wanita berusia 70 tahun dan banyak ditemui pada wanita
non-kaukasia. Karsinoma papilar biasanya kecil dan diameternya tidak
lebih dari 3 cm. Metastasis ke kelenjar aksila jarang terjadi. Angka
harapan hidup 5 tahun dan 10 tahun penderita karsinoma papilar
payudara setara dengan karsinoma tubular dan musinosus.6
8. Karsinoma tubular
Karsinoma tubular ditemukan pada 20% wanita yang menjalani
mamografi skrining pada periode perimenopause dan awal
pascamenopause. Pada 10% penderita karsinoma tubuler atau kribiformis
invasif – jenis kanker payudara yang berkerabat dekat dengan karsinoma
tubular, ditemukan metastasis aksila yang biasanya terbatas di kelenjar
limf paling bawah (level 1), namun adanya metastasis pada level II dan
III tidak memperburuk angka harapan hidup. Metastasis jauh jarang
terjadi pada karsinoma tubular dan kribiformis.6
9. Karsinoma lobular invasif
Karsinoma lobular invasif yang berasal dari epithelal lobus payudara ini
merupakan 10% dari seluruh keganasan payudara. Gambaran
histopatologinya berupa sel kecil dan nuklei yang bulat, nukleoli yang
tidak jelas, dan sitoplasma yang sedikit. Pewarnaan khusus
mengonfirmasi adanya musin intrasitoplasma yang menggantikan
nukleus (signet-ring cell carcinoma). Gambaran klinis karsinoma lobular
invasif bervariasi mulai dari asimtomatik hingga berupa massa yang
sangat besar. Biasanya massa tumor bersifat multifokal, multisentrik, dan
bilateral. Karena pertumbuhannya yang ganas dan gambaran

13
 mamografinya sering menunjukkan lesi tumor yang lebih kecil dari yang
sebenarnya, karsinoma lobular invasif kadang sulit dideteksi.6

H. PROSEDUR DIAGNOSIS
1. Pemeriksaan Klinis
a. Anamnesis
1) Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya.18
 Benjolan
 Kecepatan tumbuh
 Rasa sakit
 Nipple discharge
 Nipple retraksi dan sejak kapan
 Krusta pada areola
 Kelainan kulit: dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi
 Perubahan warna kulit
 Benjolan ketiak
 Edema lengan
2) Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasis
 Nyeri tulang (vertebra, femur)
 Rasa penuh di ulu hati
 Batuk
 Sesak
 Sakit kepala hebat
3) Faktor-faktor risiko
 Usia penderita
 Usia melahirkan anak pertama
 Punya anak atau tidak
 Riwayat menyusukan
 Riwayat menstruasi (menstruasi pertama pada usia berapa,
keteraturan siklus menstruasi, menopause pada usia berapa)

14
  Riwayat pemakaian obat hormonal
 Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau
kanker lain
 Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor
ginekologik
 Riwayat radiasi pada dinding dada
b. Pemeriksaan fisis
1) Status generalis, yaitu performance status pasien.18 Dapat
menggunakan Karnofsky performance status atau WHO
performance status scores.
 Karnofsky performance status19
100% normal, tidak ada keluhan, tidak ada tanda penyakit
90% mampu melakukan aktivitas normal, sedikit gejala
atau tanda penyakit
80% aktivitas normal dengan beberapa kesulitan, beberapa
gejala atau tanda
70% mampu merawat diri sendiri, tidak mampu
melakukan aktivitas atau pekerjaan normal
60% membutuhkan beberapa bantuan, dapat menyiapkan
banyak kebutuhan pribadi
50% sering membutuhkan bantuan, sering membutuhkan
perawatan medis
40% cacat, membutuhkan perawaran khusus dan bantuan
30% cacat berat, indikasi rawat inap tapi tidak ada risiko
kematian
20% Sangat sakit, membutuhkan rawat inap segera,
membutuhkan penilaian ataupun pengobatan suportif
10% moribound, proses penyakit progresif yang fatal dan
cepat
0% meninggal

 WHO performance status scores18

0 asimtomatik (sangat aktif, mampu melakukan semua
aktivitas sebelum sakit tanpa batasan)
1 Simtomatik tetapi rawat jalan sepenuhnya (terbatas
dala melakukan aktivitas fisik berat tetapi rawat jalan
dan mampu melakukan pekerjaan ringan atau
pekerjaan rumah; contoh pekerjaan rumah ringan,
pekerjaan kantor

15
 2 simtomatik, <50% di atas tempat tidur seharian
(rawat jalan dan mampu melakukan perawatan diri
tetapi tidak mampu melakukan kativitas kerja,
bangun dan lebih dari 50% waktu terjaga)
3 simtomatik, >50% di atas tempat tidur, tapi tidak
selalu di atas tempat tidur (hanya mampu melakukan
sedikit perawatan diri, terbatas di tempat tidur dan
kursi 50% atau lebih waktu terjaga)
4 terbatas pada tempat tidur (sangat cacat, tidak dapat
melakukan perawatan diri, sangat terbatas pada
tempat tidur atau kursi)
5 meninggal

2) Status lokalis:
 Payudara kanan dan kiri harus diperiksa
 Massa tumor:
 Lokasi
 Ukuran
 Konsistensi
 Permukaan
 Bentuk dan batas tumor
 Jumlah tumor
 Terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit,
m. pektoralis dan dinding dada
 Perubahan kulit:
 Kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit
 Peau d’orange, ulserasi
 Nipple:
 Tertarik
 Erosi
 Krusta
 Discharge

16
  Status kelenjar getah bening:
 KGB aksila: jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu
sama lain atau jaringan sekitar
 KGB infra klavikula: jumlah, ukuran, konsistensi,
terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar
 KGB supra klavikula: jumlah, ukuran, konsistensi,
terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar
 Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis:
 Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)

2. Pemeriksaan Radiodiagnostik/Imaging
a. Diharuskan (recommended)18
1) USG Payudara dan mamografi untuk tumor ≤ 3 cm
Ultrasonografi berguna untuk menentukan ukuran lesi dan
membedakan kista dengan tumor solid.6 Gambaran USG pada
benjolan yang harus dicurigai ganas diantaranya:
 Permukaan tidak rata
 Taller than wider
 Tepi hiperechoic
 Echo interna heterogen
 Vaskularisasi meningkat, tidak beraturan, dan masuk ke
dalam tumor membentuk 90o.10

17
Gambar 5. Ultrasonogram payudara menunjukkan lesi karsinoma
mamma primer, besar, densitas echoic, ireguler (dikutip dari
kepustakan 15)

Mamografi merupakan metode pilihan deteksi kanker

payudara pada kasus kecurigaan maupun kasus kanker payudara
kecil yang tidak terpalpasi (lesi samar). Indikasi mamografi
antara lain kecurigaan klinis adanya kanker payudara, sebagai
tindak lanjut pascamastektomi (deteksi tumor primer kedua dan
rekurensi di payudara kontralateral), dan pasca-breast
conserving therapy (BCT) untuk mendeteksi kambuhnya tumor
primer kedua (walaupun lebih sering dengan MRI), adanya
adenokarsinoma metastatik dari tumor primer yang tidak
diketahui asalnya, dan sebagai program skrining. Mamograf
digunakan sebagai metode deteksi dalam program skrining
perempuan menopause. Temuan mamograf yang menunjukkan
kelainan yang mengarah ke keganasan antara lain tumor
berbentuk spikula, distorsi atau iregularitas, mikrokalsifikasi
(karsinoma intraduktal), kadang disertai pembesaran kelenjar
limf. Hasil mamografi dikonfirmasi lebih lanjut dengan FNAB,
core biopsy, atau biopsi bedah.6

18
Tabel 1. Klasifikasi BI-RADS abnormalitas pada mamografi
Kategori Pemeriksaan Rekomendasi

1 Negatif Skrining rutin

2 Temuan jinak
3 Suspek temuan jinak
4 Abnormal yang
mencurigakan
5 Sangat curiga
keganasan
6 Hasil biopsi positif
keganasan
Skrining rutin tahunan
Follow-up jangka pendek 4-6
bulan
Jika kemungkinan ganas,
lakukan biopsi
Kemungkinan besar kanker,
terapi sesuai algoritma
Terapi sesuai algoritma

Gambar 6. Mammogram yang menunjukkan karsinoma invasif besar

dengan densitas tipikal dan spiculation (dikutip dari kepustakaan 14)

19
 Gambar 7. Mamogram yang menunjukkan massa speculated
besar, padat yang sangat mendukung karsinoma mamma
(dikutip dari kepustakaan 15)

2) Foto thoraks
3) USG Abdomen (hepar)

b. Optional (atas indikasi)

1) Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi + atau
klinis sangat mencurigai pada lesi > 5 cm)
2) CT Scan

3. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy – sitologi

Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas.17
Dengan jarum halus sejumlah kecil jaringan dari tumor diaspirasi keluar
lalu diperiksa di bawah mikroskop. Jika lokasi tumor terpalpasi dengan
mudah, FNAB dapat dilakukan sambil mempalpasi tumor. Namun, jika
benjolan tidak terpalpasi dengan jelas, ultrasonografi dapat dilakukan
untuk memandu arah jarum. Walaupun paling mudah dilakukan,

20
 spesimen FNAB kadang tidak dapat memberi diagnosis yang jelas
sehingga dibutuhkan biopsi lainnya.6

4. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic)

Pemeriksan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau
parafin. Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui:18
 Core Biopsy
Biopsi ini menggunakan jarum yang ukurannya cukup besar
sehingga dapat diperoleh spesimen silinder jaringan tumor yang
tentu saja lebih bermakna dibanding FNAB. Core biopsy dapat
dilakukan sambil memfiksasi massa dengan palpasi, atau dipandu
dengan ultrasonografi, mamografi, maupun MRI. Core biopsy dapat
membedakan tumor yang noninvasif dengan yang invasif serta grade
tumor, tetapi sekitar 10% core biopsy memberi hasil yang
inkonklusif oleh karenanya membutuhkan biopsi terbuka untuk
memberi diagnosis definitifnya. Core biopsy dapat digunakan untuk
membiopsi kelainan yang tidak dapat dipalpasi, tetapi terlihat pada
mamografi.6

 Biopsi eksisional
Biosi eksisional adalah mengangkat seluruh massa tumor dan
menyertakan sedikit jaringan sehat di sekitar massa tumor.6 Biopsi
eksisional dilakukan untuk tumor ukuran < 3 cm.18
 Biopsi insisional
Biopsi insisional hanya mengambil sebagian massa tumor untuk
kemudian dilakukan pemeriksaan patologi anatomi.6
Biopsi insisional dapat dilakukan untuk tumor:18
- Operable ukuran > 3 cm sebelum operasi definitif
- Inoperable
 Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB

21
  Pemeriksaan imunohistokimia:
Pemeriksaan imunohistokimia yang dilakukan untuk membantu
terapi target, antara lain pemeriksaan status ER (estrogen reseptor),
PR (progesteron reseptor), c-erbB-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53
(bergantung situasi), Ki67, dan Bcl2.6

5. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai
dengan perkiraan metastasis.18

I. GRADING DAN STAGING

1. Grading
Keganasan payudara dibagi menjadi tiga grade berdasarkan derajat
diferensiasinya. Gambaran sitologi nukleus sel tumor dibandingkan
dengan nukleus sel epitel payudara normal. Grade I artinya
berdiferensiasi buruk, grade II diferensiasi sedang, dan grade III
diferensiasinya baik.6
Grading histologi (disebut juga Bloom-Richardson grade) menilai
formasi tubulus, hiperkromatik nukleus, dan derajat mitosis sel tumor
dibandingkan dengan histologi normal sel-sel payudara. Grade histologi
ini juga dibagi tiga namun dengan urutan yang terbalik dibanding grade
nuklear yaitu Grade I berdiferensiasi baik, grade II berdiferensiasi
sedang, dan grade III berdiferensiasi buruk.6
2. Staging
American Joint Committee on Cancer (AJCC) menyusun panduan
penentuan stadium dan derajat tumor ganas pada payudara menurut
sistem TNM.17

22
Tabel 2. Tumor Primer (T) dalam sistem TNM penetuan stadium karsinoma
mamma menurut AJCC
Tumor Primer (T) Keterangan
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak ada bukti tumor primer
Tis Karsinoma in situ
Tis (DCIS) Karsinoma duktal in situ
Tis (LCIS) Karsinoma lobular in situ
Tis (Paget) Penyakit Paget pada puting payudara tanpa tumor
Catatan: Penyakit Paget yang berhubungan dengan tumor
diklasifikasika berdasarkan ukuran tumor
T1 Diameter terbesar tumor ≤ 20 mm
T1mi Diameter terbesar mikroinvasi ≤ 1 mm
T1a Diameter terbesar tumor > 1 mm tetapi ≤ 5 mm
T1b Diameter terbesar tumor > 5 mm tetapi ≤ 10 mm
T1c Diameter terbesar tumor > 10 mm tetapi ≤ 20 mm
T2 Diameter terbesar tumor > 20 mm tetapi ≤ 50 mm
T3 Diameter terbesar tumor > 50 mm
T4 Tumor dengan ukuran apapun dengan ekstensi langsung ke
(a) Dinding dada atau
(b) Kulit, sebagaimana dijelaskan sebagai berikut:
T4a Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk M. pektoralis
T4b Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit
payudara, atau nodul satelit di kulit payudara yang sama,
yang tidak memenuhi kriteria karsinoma inflamatorik
T4c Gabungan T4a dan T4b
T4d Karsinoma inflamatorik dengan perubahan tipikal kulit yang
mengenai sepertiga atau lebih kulit payudara

Tabel 3. Kelenjar Getah Bening Regional (N) dalam sistem TNM penentuan
stadium karsinoma mamma menurut AJCC
Kelenjar Getah Keterangan
Bening Regional (N)
Nx KGB regional tidak dapat dinilai (mis. sudah diangkat)
N0 Tidak ada metastasis ke KGB regional
N1 Metastasis ke KGB aksila ipsilateral yang masih dapat
digerakkan
N2 Metastasis ke KGB aksila ipsilateral yang terfiksasi atau
secara klinis terdeteksi metastasis ke KGB mamaria interna
ipsilateral dengan tidak terdapatnya bukti klinis metastasis
KGB aksila

23
 N2a Metastasis ke KGB aksila ipsilateral yang terfiksasi satu
sama lain atau ke struktur lain
N2b Metastasis hanya ke KGB mamaria interna yang terdeteksi
secara klinis dan tidak adanya bukti klinis metastasis KGB
aksila
N3 Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau
tanpa keterlibatan KGB aksila; atau terdeteksi secara klinis
metastasis ke KGB mamaria interna ipsilateral dengan bukti
klinis metastasis KGB aksila; atau metastasis ke KGB
supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan
KGB aksila atau mamaria interna
N3a Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral
N3b Metastasis ke KGB mamaria interna dan aksila ipsilateral
N3c Metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral
Kelenjar Getah Keterangan
Bening Regional (pN)
pNx KGB regional tidak dapat dinilai (mis. sebelumnya diangkat
atau tidak diangkat untuk pemeriksaan patologi)
pN0 Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologi
pN1 Mikrometastasis; atau metastasis pada 1-3 KGB aksila;
dan/atau metastasis KGB mamaria interna yang terdeteksi
dengan biopsi sentinel node tetapi tidak terdeteksi secara
klinis
pN1mi Mikrometastasis (> 0,2 mm dan/atau > 200 sel, tapi tidak
ada yang melebihi 2,0 mm)
pN1a Metastasis pada 1-3 KGB aksila, dengan sekurangnya 1
metastasis > 2,0 mm
pN1b Metastasis pada KGB mamaria interna dengan
mikrometastasis atau makrometastasis yang dideteksi
dengan sentinel node biopsy tetapi tidak secara klinis
pN1c Metastasis pada 1-3 KGB aksila dan KGB mamaria interna
dengan mikrometastasis atau makrometastasis yang
dideteksi dengan sentinel node biopsy tetapi tidak secara
klinis
pN2 Metastasis pada 4-9 KGB aksila; atau secara klinis dideteksi
metastasis KGB mamaria interna dengan tidak adanya
metastasis ke KGB aksila
pN2a Metastasis pada 4-9 KGB aksila (sekurangnya 1 tumor > 2,0
mm)
pN2b secara klinis dideteksi metastasis KGB mamaria interna
dengan tidak adanya metastasis ke KGB aksila
pN3 Metastasis ke 10 atau lebih KGB aksila; atau ke KGB
infraklavikula; atau secara klinis dideteksi metastasis ke
KGB mamaria interna ipsilateral dengan adanya 1 atau lebih
metastasis KGB aksila; atau metastasis lebih dari 3 KGB

24
 aksila dan metastasis pada KGB mamaria interna dengan
mikrometastasis atau makrometastasis yang dideteksi
dengan sentinel node biopsy tetapi tidak secara klinis, atau
metastasis KGB supraklavikular ipsilateral
pN3a Metastasis ke 10 atau lebih KGB aksila (sekurangnya 1
tumor > 2,0 mm); atau metastasis ke KGB infraklavikula
pN3b Secara klinis dideteksi metastasis ke KGB mamaria interna
ipsilateral dengan adanya 1 atau lebih metastasis KGB
aksila; atau metastasis lebih dari 3 KGB aksila dan
metastasis pada KGB mamaria interna dengan
mikrometastasis atau makrometastasis yang dideteksi
dengan sentinel node biopsy tetapi tidak secara klinis
pN3c Metastasis KGB supraklavikular ipsilateral

Tabel 4. Metastasis (M) dalam sistem TNM penentuan stadium karsinoma

mamma menurut AJCC
Metastasis jauh (M) Keterangan
Mx Metastasis tidak dapat dinilai
M0 Tidak ada bukti klinis atau radiologi metastasis jauh
M1 Metastasis jauh terdeteksi yang ditentukan oleh tanda klinis
dan radiologi dan/atau secara histologi terbukti > 2,0 mm

Pembagian grup stadium berdasarkan sistem TNM17

Stadium 0 : TiS N0 M0
Stadium I : T1 N0 M0
Stadium IIA : T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
Stadium IIB : T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA : T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium IIIB : T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium IIIC : T apapun N3 M0
Stadium IV : T apapun N apapun M1

25
J. PROSEDUR TERAPI
Modalitas tatalaksana kanker payudara meliputi tindakan operasi,
kemoterapi, radioterapi, terapi hormon, targetting therapy, terapi rehabilitasi
medik, serta terapi paliatif.6
1. Modalitas terapi
a. Operasi
Pembedahan dapat bersifat kuratif maupun paliatif. Indikasi
pembedahan yaitu tumor stage Tis-3, N02, dan M0.6 Jenis
pembedahan kuratif yang dapat dilakukan adalah breast conserving
treatment (BCT), mastektomi radikal klasik, mastektomi radikal
dimodifikasi, mastektomi simpel.18
Jenis operasi untuk terapi:
1) Breast Conserving Surgery (BCS)
Breast Conserving Surgery (BCS) bertujuan untuk
membuang massa dan jaringan payudara yang mungkin terkena
tumor namun dengan semaksimal mungkin menjaga tampilan
kosmetik payudara. Pada BCS, hanya tumor dan jaringan
payudara sehat di sekitarnya yang dibuang, oleh karena itu
disebut juga lumpektomi. BCS hampir selalu dilanjutkan dengan
radioterapi, sehingga pada lumpektomi biasanya diletakkan
sebuah klip logam sebagai penanda lokasi radioterapi.6
2) Simpel mastektomi
Pada simpel mastektomi seluruh kelenjar payudara diangkat
termasuk puting, namun tidak menyertakan kelenjar limf aksila
dan otot pektoralis. Mastektomi simpel atau disebut juga
mastektomi total hanya dilakukan bila dipastikan tidak ada
penyebaran ke kelenjar aksila.6
3) Radikal mastektomi modifikasi
Pada radikal mastektomi modifikasi mempertahankan otot
pektoralis mayor dan minor seandainya jelas otot-otot tersebut
bebas dari tumor, sehingga hanya kelenjar limf level I dan II

26
 yang terangkat. Mastektomi radikal dimodifikasi ini selalu
diikuti dengan diseksi aksila dan merupakan terapi bedah baku
kanker payudara.6
4) Radikal mastektomi
Radikal mastektomi meliputi pengangkatan seluruh kelenjar
payudara dengan sebagian besar kulitnya, otot pektoralis mayor
dan minor, dan seluruh kelenjar limf level I, II, dan III.6

b. Radiasi
Radioterapi kanker payudara dapat digunakan sebagai terapi
adjuvan yang kuratif pada pembedahan BCT, mastektomi simpel,
mastektomi radikal dimodifikasi, serta sebagai terapi paliatif.
Radioterapi juga dapat diberikan sebagai terapi paliatif pada pasien
pasca mastektomi, penyakit rekuren, dan keadaan metastasis tulang
dan otak. Radiasi harus selalu dipertimbangkan pada karsinoma
mamma yang tak mampu angkat atau jika ada metastasis.6
Radioterapi dapat diberikan dengan dua cara yaitu penyinaran
dari luar dan dari dalam. Radiasi dari luar, seperti yang lazim
dilakukan, luasnya daerah penyinaran bergantung pada jenis
prosedur bedah yang dilakukan dan ada tidaknya keterlibatan
kelenjar getah bening. Radiasi dari dalam atau disebut juga
brakiterapi, adalah menanam bahan radioaktif di jaringan payudara
sekitar lesi. Brakiterapi ini kadang juga digunakan sebagai penambah
radioterapi eksterna.6

c. Kemoterapi
Kemoterapi pada kanker payudara dapat terdiri atas kemotearapi
adjuvan atau paliatif. Kemoterapi adjuvan adalah kemoterapi yang
diberikan pascamastektomi untuk membunuh sel-sel tumor yang
walaupun asimtomatik mungkin tertinggal atau menyebar secara
mikroskopik. Kemoterapi neoadjuvan adalah kemoterapi yang

27
 diberikan sebelum pembedahan untuk memperkecil besar tumor
sehingga dapat diangkat dengan lumpektomi atau mastektomi
simpel. Respons kanker terhadap kemoterapi juga menjadi dapat
dinilai. Kemoterapi adjuvan paling baik dimulai dalam empat
minggu pascabedah. Regimen kemoterapi yang paling sering
digunakan yaitu CMF (siklofosfamid, metotreksat, dan 5-
fluorourasil), FAC (siklofosfamid, adriamisin, 5-fluorourasil), AC
(adriamisin dan siklofosfamid), CEF (siklofosfamid, epirubisin, dan
5-fluorourasil).6
Sebagai terapi paliatif, terapi sistemik diberikan jika terdapat
metastasis yang jelas secara klinis atau jika pemeriksaan berulang
setiap 6-8 minggu menunjukkan adanya progresivitas. Regimen
kemoterapi paliatif yang dapat diberikan antara lain CMF, FAC, atau
FEC.6

d. Hormonal terapi
Terapi hormonal terdiri dari obat-obatan anti-estrogen
(tamoksifen, toremifen), analog LHRH, inhibitor aromatase selektif
(anastrazol, letrozol), agen progestasional (megesterol asetat), agen
androgen, dan prosedur ooforektomi. Terapi hormonal standar yang
berperan sebagai adjuvan adalah tamoksifen selama 5 tahun untuk
pasien pramenopause dan penghambat aromatase untuk pasien
pascamenopause. Tamoksifen hanya berguna jika status reseptor ER
dan PR tumor (+).6

e. Molecular targeting therapy (biology therapy)

Terapi biologi berupa terapi anti ekspresi HER2/neu
menggunakan pemberian trastuzumab. Kombinasi trastuzumab
dengan kemoterapi dapat menurunkan risiko relatif mortalitas
sebesar 20%, namun jika dikombinasi dengan adriamisin menjadi
bersifat kardiotoksik. Trastuzumab diberikan setiap 3 minggu selama

28
 1 tahun pada pasien dengan reseptor HER2/neu yang positif 3
bersamaan dengan kemoterapi adjuvan.6

2. Terapi
a. Kanker payudara stadium 0
Dilakukan:
 BCS
 Mastektomi simpel
Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin,
lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging.17
Indikasi BCS:
- T 3 cm.
- Pasien mengingikan mempertahankan payudaranya.
Syarat BCS:
- Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent.
- Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan.
- Tumor tidak terletak sentral.
- Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik
untuk kosmetik pasca BCS.
- Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda
keganasan lain yang difus (luas).
- Tumor tidak multipel.
- Belum pernah terapi radiasi di dada.
- Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen.
- Terdapat sarana radioterapi yang memadai.

b. Kanker payudara stadium dini / operabel

Dilakukan:
 BCS (harus memenuhi syarat di atas)
 Mastektomi radikal
 Mastektomi radikal dimodifikasi

29
Terapi adjuvant:
 Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+)
 Pemberiannya tergantung dari:
- Node (+) / (-)
- ER / PR
- Usia pre menopause atau post menopause
 Dapat berupa:
- Radiasi
- Kemoterapi
- Hormonal terapi
Adjuvant therapy pada NODE NEGATIVE (KGB Histopatologi
negatif)

Menopausal Hormonal Receptor High Risk

Status
Premenopause ER (+) / PR (+) Kh + Tam / Ov
ER (-) / PR (-) Kh
Post menopause ER (+) / PR (+) Tam + Khemo
ER (-) / PR (-) Kh
Old Age ER (+) / PR (+) Tam + Khemo
ER (-) / PR (-) Kh

Adjuvant therapy pada NODE POSITIVE (KGB Histopatologi

positif)

Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk

Premenopausal ER (+) / PR (+) Kh + Tam / Ov
ER (-) and PR (-) Kh
Post menopausal ER (+) / PR (+) KH + Tam
ER (-) and/ PR (-) Kh
Old Age ER (+) / PR (+) Tam + Khemo
ER (-) and PR (-) Kh

High risk group:

- Umur < 40 tahun
- High grade

30
- ER/PR negatif
- Tumor progresif (Vascular, Lymph invasion)
- High thymidin index

Terapi adjuvant:
 Radiasi17
Diberikan apabila ditemukan keadaan sebagai berikut:
 Setelah tindakan operasi terbatas (BCS).
 Tepi sayatan dekat (T ≥ 2) / tidak bebas tumor.
 Tumor sentral/medial.
 KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler.
Acuan pemberian radiasi sebagai berikut:
 Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan
aksila beserta supraklavikula, kecuali:
- Pada keadaan T ≤ T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak
dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula.
- Pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan
tambahan radiasi pada mammaria interna.
 Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy, booster
dilakukan sebagai berikut:
- Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy
(misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BCS)
- Pada terdapat massa tumor atau residu post op
(mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan
booster dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila 15Gy

 Kemoterapi
Kemoterapi: Kombinasi CAF (CEF), CMF, AC
Kemoterapi adjuvant: 6 siklus
Kemoterapi paliatif: 12 siklus
Kemoterapi neoadjuvant: - 3 siklus pra terapi primer ditambah

31
 - 3 siklus pasca terapi primer
 Kombinasi CAF
Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1
A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2 hari 1
F : 5-fluorouracil 500 mg/m2 hari 1
Interval : 3 minggu
 Kombinasi CEF
Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1
E : Epirubicin 50 mg/m2 hari 1
F : 5-fluorouracil 500 mg/m2 hari 1
Interval : 3 minggu
 Kombinasi CMF
Dosis C : Cyclophosfamide 100 mg/m2 hari 1 sd 14
M : Metotrexate 40 mg/m2 IV hari 1 & 8
F : 5-fluorouracil 500 mg/m2 IV hari 1 & 8
Interval : 4 minggu
 Kombinasi AC
Dosis A : Adriamycin
C : Cyclophosfamide
 Optional
- Kombinasi Taxan + Doxorubicin
- Capecitabine
- Gemcitabine
 Hormonal terapi
Macam terapi hormonal
1) Additive : pemberian Tamoxifen
2) Ablative : bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral)
Dasar pemberian:
1) Pemeriksaan reseptor
- ER (+) PR (+)
- ER (+) PR (-)

32
 - ER (-) PR (+)
2) Status hormonal
 Additive: apabila
- ER + PR +
- ER + PR – (menopause tanpa pemeriksaan ER dan PR)
- ER - PR +
 Ablasi: apabila
- Tanpa pemeriksaan reseptor
- Premenopause
- Menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+)
- Perjalanan penyakit slow grading & intermediated
growing

c. Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)

1) Operable locally advanced : dapat dilakukan simpel
mastektomi/mastektomi radikal modifikasi + radiasi kuratif +
kemoterapi adjuvant + hormonal terapi
2) Inoperable locally advanced :
 Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi
 Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi
 Kemoterapi neo adjuvant + operasi + kemoterapi + radiasi +
hormonal terapi

d. Kanker payudara lanjut metastase jauh

Prinsip penanganan yaitu:17
 Sifat terapi palliatif
 Terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi dan
hormonal terapi)
 Terapi lokoregional (radiasi dan bedah) apabila diperlukan

33
K. PROGNOSIS
Seperti keganasan pada umumnya, prognosis kanker payudara ditunjukan
oleh angka harapan hidup atau interval bebas penyakit. Prognosis penderita
keganasan payudara diperkirakan buruk jika usianya muda, menderita kanker
payudara bilateral, mengalami mutasi genetik, dan adanya triple negative
yaitu grade tumor tinggi dan seragam, reseptor ER dan PR negatif, dan
reseptor permukaan sel HER-2 juga negatif.6
Persentase harapan hidup lima tahun kanker payudara dapat dilihat pada
tabel 5.
Tabel 5. Persentasi harapan hidup lima tahun berdasarkan stadium kanker
payudara
Stadium T N M Persentase harapan
hidup 5 tahun
0 TiS N0 M0 100%
I T1 N0 M0 100%
IIA T0 N1 M0 92%
T1 N1 M0
T2 N1 M0
IIB T2 N1 M0 81%
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0 67%
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
IIIB T4 N0 M0 54%
T4 N1 M0
T4 N2 M0
IIIC T apapun N3 M0 ?
IV T apapun N apapun M1 20%

34
35