BAB 1

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Penyakit lupus adalah suatu gangguan sistem kekebalan yang terjadi di
dalam tubuh. Penyakit ini termasuk ke dalam penyakit autoimun yang
menyebabkan sel-sel tubuh rusak dan mengalami peradangan.
Sederhananya, penyakit lupus adalah kondisi dimana tubuh memproduksi
antibody secara berlebih. Pada keadaan normal, antibody berfungsi untuk
melindungi tubuh dari berbagai zat asing yang dapat menyebabkan penyakit.
Namun, pada orang yang mengalami penyakit lupus (Odapus), antibody yang
dimilikinya justru menyerang sel-sel tubuhnya sendiri. Sehingga odapus
mudah mengalami penyakit infeksi dan peradangan akibat sel sehat diserang
oleh antibody.
 BAB II

KONSEP MEDIS

A. Definisi
Sistemik lupus erythematosus adalah suatu penyakit kulit menahun yang
ditandai dengan peradangan dan pembetukan jaringan parut yang terjadi pada
wajah, telinga, kulit kepala dan kandung pada bagian tubuh lainnya. Systemic
Lupus Erythematosus (SLE), merupakan penyakit autoimun yang ditandai
dengan produksi antibodi terhadap komponen inti sel yang berhubungan
dengan manifestasi yang luas. Penyakit lupus merupakan penyakit sistem daya
tahan, atau penyakit auto imun, dimana tubuh pasien lupus membentuk
antibodi yang salah arah, merusak organ tubuh sendiri, seperti ginjal, hati,
sendi, sel darah merah, leukosit, atau trombosit. Antibodi seharusnya
ditujukan untuk melawan bakteri ataupun virus yang masuk ke dalam tubuh.

B. Etiologi
Belum diketahui dengan jelas , namun terdapat banyak bukti bahwa
Sistemik lupus erythematosus (SLE) bersifat multifaktor, mencakup :
a. Genetik
b. Infeksi
c. Lingkungan
d. Stress
e. Cahaya matahari
f. Faktor Resiko : hormon; imunitas; obat
Penyakit lupus disebabkan oleh sistem kekebalan tubuh yang menyerang
jaringan sehat dalam tubuh. Hal itu bisa terjadi kemungkinan sebagai hasil
dari kombinasi genetika dan lingkungan. Karena telah diketahui bahwa orang-
orang dengan kecenderungan lupus (diwariskan) dapat mengembangkan
penyakit lupus ini ketika mereka kontak dengan sesuatu dalam lingkungan
yang dapat memicu gejala penyakit lupus. Walau demikian, secara pasti
Penyebab penyakit lupus belum diketahui. Namun telah diketahui beberapa
pemicu potensial, diantaranya.
  Sinar matahari
Paparan sinar matahari bisa menjadi penyebab penyakit lupus karena pada
orang-orang yang rentan dapat menimbulkan lesi pada kulit yang
merupakan gejala penyakit lupus atau memicu respons interna.
 Obat-obatan
Lupus dapat dipicu oleh beberapa jenis obat anti-kejang, obat tekanan
darah dan antibiotik. Orang yang gejala lupus nya timbul ketika minum
obat biasanya gejala penyakit lupus tersebut akan hilang ketika mereka
berhenti minum obat.

C. Manefestasi Klinik
Keluhan utama dan pertama sistemik lupus eritematosus (SLE) adalah
artralgia, dapat juga timbul artritis nonerosif pada dua atau lebih sendi perifer.
Pasien mengeluh lemas, lesu dan capek sehingga menghalanginya
beraktivitas. Demam pegal linu seluruh tubuh, nyeri otot dan penurunan berat
badan terdapat kelainan kulit spesifik berupa bercak malar menyerupai kupu-
kupu dimuka dan eritema umum yang menonjol. Terdapat kelainan kulit
menahun berupa bercak diskoid yang bermula sebagai eritema papul atau plak
bersisik. Dapat pula terjadi kelaian darah berupa anemia hemoditik, kelainan
ginjal, pneumonitis, kelainan jantung, gastrointestinal, gangguan saraf dan
kelainan psikatrik.
Berikut ini, ada 11 ciri-ciri penyakit lupus (11 Kriteria Lupus / SLE).
Jika seseorang memiliki minimal 4 dari gejala berikut, maka ia positif lupus (
lupus eritematosus sistemik ) :
 Butterfly Rash – Ruam dengan gambaran seperti sayap kupu-kupu,
yaitu mengenai kedua pipi dengan hidung sebagai tengahnya (badan)
 Discoid Rash – Ruam yang cukup “klasik” berbentuk cakram tampak
merah lebih jelas dibagian tepi, dan biasanya timbul pada wajah, kulit
kepala, dan leher. Ruam ini sering meninggalkan bekas luka
 Photosensitivity – Ruam-ruam diatas akan timbul atau semakin parah
setelah terkena sinar matahari
 . Oral ulcers – timbulnya sariawan terus menerus atau hilang timbul,
baik di lidah ataupun di bagian mana saja dari rongga mulut
 Arthritis (Radangan sendi) – Perdangan pada sendi yang
menimbulkan rsa nyeri, memerah bahkan sampi bengkak
 Serositis – ini adalah suatu radang pada lapisan paru-paru dikenali
sebagai pleuritis (Radang selaput paru). Dan dapat juga mengenai
lapisan jantung. Dikenal sebagai Pericarditis (Peradangan pda selaput
jantung) sehingga menimbulkan gejala nyeri dadayang tajam terutam
ketika batuk dan tarik napas dalam, terkdang juga bisa
menimbulkanafas pendek.
 Gangguan pada ginjal – Gangguan ginjal pada penyakit lupus
ditandai dengan ditemukannya protein dalam air kencing (Proteinuria)
atau endapan (sediments) yang ditemukan juga dalam urin (ini dapat
dilihat dibawah mikroskop).
 Gangguan neurologis dan psychosis –lupus dapat mengganggu kerja
otak dan sistem saraf sehingga dapat menimbulkan sakit kepala,
kebingungan, gangguan penglihatan seperti halusinasi, bahkan kejang.
Berlaku pada keadaan tidakadanya obat-obatan yang diketahui
menyebakan keadaan ini
 Kelainan dalam darah- Hemolvtic Anemia (anemia karena pecahnya
sel darah merah). Low White Blood Cell counts (sel darah putih
rendah) atau Low Platelet counts (platelet atau trombosit rendah).
 Immunologic Disorders- gangguan imunitas ditandai dengan sel LE
positif, Anti –DNA:antibodi DNA asli dlam titer normal, Anti-
Sm:kehadiran antibodi terhadap antigen nuklir Sm, tes serologi positif
palsu untuk sifilis diketahui positif selama minimal 6 bulan dan
dikonfirmasi oleh Treponema pallidum imobilitas atau penyerapan
antibodi treponema fluoresen
 Positif ANA (Antinuclear Antibodi) - Titer antibodi antinuklear
abnormal dengan imunofluoresensi atau uji setara pada setiap titip
waktu.
D. Patofisiologi
Penyakit sistemik lupus eritematosus (SLE) tampaknya terjadi akibat
terganggunya regulasi kekebalan yang menyebabkan peningkatan auto anti
bodi yang berlebihan. Gangguan imunoregulasi ini ditimbulkan oleh
kombinasi antara faktor-faktor genetik, hormonal (sebagaimana terbukti oleh
awitan penyakit yang biasanya terjadi selama usia reproduktif) dan lingkungan
(cahaya matahari, luka bakar termal). Obat-obat tertentu seperti hidralasin
(Apresoline , prokainamid (Pronestyl), isoniazid, klorpromazin dan beberapa
preparat antikonvulsan disamping makanan kecambah alfalfa turut terlibat
dalam penyakit SLE akibat senyawa kimia atau obat-obatan. Pada sistemik
lupus eritematosus, peningkatan produksi auto anti bodi diperkirakan terjadi
akibat fungsi sel T-Supresor yang abnormal sehingga timbul penumpukan
kompleks imun dan kerusakan jaringan. Inflamasi akan menstimulasi antigen
yang selanjutnya merangsang anti bodi tambahan, dan siklus tersebut berulang
kembali.

E. Klasifikasi
1. Cutaneus lupus atau seringkali disebut discoid dimana penyakit ini
hanya menyerang bagian kulit saja. Untuk mengetahui gambaran
penyakit ini yakni : adanya ruam yang muncul didaerah leher, kulit
kepala atau bahkan ruam pada seluruh tubuh, salah satu bagian tubuh
dan atau seluruh tubuh berwarna merah sampai bersisik, kadang-
kadang sampai gatal dan hampir semua golongan ini akan berubah
menjadi sistemik.
2. Sistemik lupus yaitu penyakit lupus yang menyerang organ tubuh
seperti: persendian, otak/saraf, darah, pembuluh darah, paru-paru,
ginjal, jantung, hati, dan mata. Penyakit ini adalah jenjang penyakit
lupus yang sangat berat karena jenis imi menyerang organ-organ vital
baik satu dan atau beberapa organ vital lainnya.
3. Drug Induced Lupus (DIL), yang timbul setelah sering menggunakan
obat-obatan tertentu. Obat-obatan seperti antibiotic seperti golongan
sulfa, obat-obat antituberkulosa seperti INH, golongan obat hydralazin
 untuk hipertensi dan golongan obat prokainamid untuk jantung, namun
untuk beberapa tahun terakhir ini obat hydralazin dan prokainamid
sudah jarang sekali dipakai.
4. Neonatal Lupus adalah penyakit lupus yang menyerang bayi baru lahir.
Penyakit ini dialami oleh bayi yang dilahirkan ibu yang memiliki
kelainan antibodi.
5. Subacute Cutaneus Lupus Erythematosus, merupakan lupus yang
membuat jaringan kulit luka dan terbakar ketika terpapar sinar
matahari.
F. Pemeriksaan Diagnostik
Ada beberapa jenis tes darah yang biasanya dianjurkan menderita SLE :
 Tes antibodi anti-nuklir (anti-nuclear antinody/ ANA)
Tes ini digunakan untuk memeriksa keberadaan sel anti bodi tertentu
dalam darah, yaitu antibodi anti-nuklir. Jenis antinodi ini merupakan ciri
utama SLE. Sekitar95% penderita SLE memiliki antibodi ini.
 Tes antibodi anti-DNA
Tes lain yang digunakan untuk memeriksa keberadaan antibodi tertentu
dalam darah adalah tes anti-DNA.
 Tes komplemen C3 dan C4
Komplemen adalah senyawa dalam darah yang membentuk sebagian
sistim kekebalan tubuh.
 Pemeriksaan lanjut yang dianjurkan setelah diagnosis SLE Positif
Penderita SLE ini memiliki resiko untuk terkena penykit lain misalnya
gangguan ginjal atau anemia. Karena itu pemantauan rutin untuk melihat
dampak SLE pada tubuh orang yang postif mengidap SLE sangat
dibutuhkan.

G. Penatalaksanaan
Pengobatan Penyakit lupus tergantung pada tanda-tanda dan gejala yang
muncul saja, karena biasanya tidak semua gejala muncul pada seseorang.
Karena lupus merupakan penyakit kronis yang membutuhkan pengobatan
jangka panjang, maka gejala dan tanda yang munculpun tidak harus semua
diobati karena harus dipertimbangkan dengan cermat mengenai manfaat dan
risiko pengobatan (efek samping obat).Obat penyakit lupus yang paling sering
digunakan untuk mengontrol lupus meliputi:
 Obat anti-inflammatory non steroid (NSAID=non steroid anti-
inflammatory drugs)
NSAID Over-the-counter atau yang di jual bebas, seperti naproxen
dan ibuprofen, dapat digunakan untuk mengobati nyeri, pembengkakan
dan demam yang berhubungan dengan lupus. NSAID yang lebih kuat
harus dengan resep dokter. Efek samping dari NSAID antara lain:
perdarahan lambung, masalah ginjal dan peningkatan risiko masalah
jantung.
 Obat antimalaria
Obat yang biasa digunakan untuk mengobati malaria juga
digunakan sebagai obat lupus, seperti hydroxychloroquine (Plaquenil),
juga dapat membantu mengendalikan lupus. Efek samping bisa termasuk
sakit perut dan, sangat jarang, kerusakan pada retina mata.
 Obat Kortikosteroid
Prednison dan jenis kortikosteroid lain digunakan sebagai obat
lupus karena dapat melawan peradangan, tetapi sering menghasilkan efek
samping jangka panjang – diantaranya kelebihan berat badan, mudah
memar, pengeroposan tulang (osteoporosis), tekanan darah tinggi, diabetes
dan meningkatkan risiko infeksi. Risiko efek samping meningkat seiring
dengan besarnya dosis dan terapi jangka panjang.
 Obat Penekan kekebalan tubuh
Obat yang menekan sistem kekebalan tubuh dapat membantu
dalam kasus-kasus lupus yang berat. Contohnya siklofosfamid,
azathioprine, mycophenolate, leflunomide dan methotrexate. Potensi efek
samping dari obat lupus ini antara lain: peningkatan risiko infeksi,
kerusakan hati, penurunan kesuburan dan peningkatan risiko kanker.
Sebuah obat baru, belimumab (Benlysta) juga mengurangi gejala lupus
pada beberapa orang. Efek sampingnya berupa mual, diare dan demam.
H. Prognosis
Prognosisnya bervariasi tergantung pada apakah ada radang organ yang
serius (misalnya keterlibatan ginjal atau otak). Banyak pasien lupus memiliki
penyakit yang sangat terbatas dan hidup relatif normal dengan masalah
minimal. Penderita lainnya memiliki keterlibatan multiorgan dengan gagal
ginjal, serangan jantung dan stroke. Keragaman hasil mencerminkan
keragaman penyakit.
Beberapa tahun terakhir ini prognosis penderita lupus semakin membaik,
banyak penderita yang menunjukkan penyakit yang ringan. Wanita penderita
lupus yang hamil dapat bertaham dengan aman sampai melahirkan bayi yang
normal, tidak ditemukan penyakit ginjal ataupun jantung yang berat dan
penyakitnya dapat dikendalikan.
Angka harapan hidup 10 tahun meningkat sampai 85%. Prognosis yang
paling buruk ditemukan pada penderita dengan kelainan otak, paru-paru,
jantung, dan ginjal yang berat.
Prognosis penderita lupus yang semakin membaik merupakan dampak dari
:
- Adanya perhatian masyarakat akan penyakit lupus
- Keakuratan tes laboratorium yang mendukung diagnosis dini dan
pemantauan berkala
- Kemajuan penelitian yang menghasilkan obat yang lebih efektif dan
aman juga sangat berperan menaikkan harapan dan kualitas hidup
penderita
- Kesadaran masyarakat akan pentingnya konsumsi antioksidan yang
terdapat di buah-buahan dan sayuran yang cukup memadai
- Kesadaran akan pola hidup sehat dan informasi seputar kesehatan yang
dapat diakses dengan mudah.
 PATHWAY

Genetika, Lingkungan, Hormon,

Antibiotik, sinar UV

Sistem regulasi kekebalan tubuh

terganggu

Mengaktivasi fungsi sel T dan sel B

autoimun

Reaksi hipersensitivitas terhadap Ag-

Ab

Terjadinya reaksi inflamasi pada organ

tubuh yang diserang

Penyakit sistemik lupus eritomatosis

Integument Pulmonal Cardiac muskuloskeletal Nefron

Autoimun Peradangan Perikardium Menyerang Gangguan

menyerang persendian glomerulus
tubuh Efusi pleura Perikarditis
(penumpukan Reaksi Glomeruli
Reaksi cairan di inflamasi/perada
Mempengaru
inflamasi pleura) ngan
hi pergerakan Darah lolos
jantung ke dalam
Kemerahan Dx : Kekakuan pada urin saat
(lesi) Ketidakefekti persendian filtrasi
fan Bersihan Kontraksi
Jalan Napas Jantung tidak Dx : Hambatan
Dx : Optimal Hematuria
Kerusakan Imobilita Fisik
Integritas Perkembangan
Kulit Dx :
mikroorganisme
Penurunan
e
Curah
Jantung Dx : Resiko
Infeksi
 BAB III
Konsep Keperawatan

1. Pengkajian
Pemeriksaan Subjektif Pada Pasien

Kategori Pertanyaan untuk riwayat kesehatan Rasional

Data Demografi - Berapa umur klien ? Kelompok umur terbanyak
adalah 25-34 tahun,
sedangkan wanita usia subur
yang sakit lupu terbanyak
pada umur 15-44
tahun.Lupus in lebih banyak
terjadi pada wanita
www.joernal.ekologi
kesehatan.volume 7 no.2
agustus 2008

- Apa jenis kelamin klien ? Lupus in lebih banyak terjadi

pada wanita
www.joernal.ekologi
kesehatan.volume 7 no.2
agustus 2008

- Pendidikan klien ? Menurut Tingkat pendidikan

yang tamat Akademik
/perguruan tinggi lebih
banyak sakit LES ,(58,4 %),
dari yang tidak pernah
sekolah (1,5 %)
 www.joernal.ekologi
kesehatan.volume 7 no.2
agustus 2008

- Pekerjaan klien ? Menurut jenis pekerjaan

yang terbanyak menderita
sakit LES adalah yang tidak
bekerja (32,2 %) sedangkan
yang paling sedikit adalah
Buruh/Petani (1,9 %)
www.joernal.ekologi
kesehatan.volume 7 no.2
agustus 2008

- Tempat tinggal klien ? Pada pasien dengan

menderita penyakit lupus
dapat melakukan
pengobatannya di rumah
seperti menangani stress dan
rasa lelah, menjaga
kesehatan kulit, bias
menggunakan obat-obatan
untuk mengurangi gejala,
serta dapat mengatur pola
makan
(Andra & Yesi. 2013)
- Ras Meskipun penyakit ini sering
menyerang perempuan
namun ras tertentu memiliki
resiko lupus. Foundation of
 America kasus lupus
ditemukan hampir 3 kali
lebih umum pada orang
dengan ras Africa-amerika,
histanik dan Asia yang
berkulit hitam dibandingkan
dengan orang yang berkulit
putih (kaukasia)
www.joernal.ekologi

Apa Keluhan utama klien ? Biasanya klien datang

Riwayat Kesehatan dengan badan terasa lemas,
nyeri pada seluruh tubuh,
sering gemetaran, kerigat
berlebihan dan jantung terasa
berdetak cepat .
(Andra & Yesi. 2013)
Riwayat Kesehatan Sekarang  Biasanya saat di lakukan
pengkajian klien
mengeluh gemetaran,
badan terasa lemas,
mual,muntah, tidak nafsu
makan, tidak bisa tidur.
 Nyeri sendi karena
gerakan, kakuan pada
sendi
 Demam, merasa letih
lemah, limitasi fungsional
yang berpengaruh pada
gaya hidup, waktu
senggang, pekerjaan
 Sesak nafas
  nyeri
(Andra & Yesi. 2013)
Riwayat kesehtan kelurga
(Andra & Yesi. 2013)
Riwayat kesehatan dahulu
dada, ancaman
pada konsep diri dan citra
diri
 Penyakit LUPUS
merupakan penyakit
genetik, dan bisa juga ada
anggota keluarga yang
menderita penyakit yang
sama seperti yang di
alami klien.
 Riwayat keluarga dengan
penyakit autoimun
 Riwayat keluarga dengan
infeksi berulang
 Biasanya penyakit
hipertiroid ini gejalanya
timbul dalam waktu yang
lama dan belum di rasakan
oleh klien, dan merupakan
penyakit yang susah di
sembuhkan dan
membutuhkan pengobatan
yang kontinu.
 Riwayat terekspos
radiasi uv yang parah
 Riwayat terinfeksi
virus
 Riwayat pemakaian
obat-obatan hidralazin,
 prokainamid, dan
isoniazid, kontarsepsi oral
dll
 Riwayat pasien haid
yang pertama terlalu cepat

(Andra & Yesi. 2013)

System  Kulit Wajah normal  Kulit Wajah abnormal
integumen Lembut, tidak pucat, tidak kasar, muncul ruam berbentuk kupu-kupu
kenyal. yang melintang pada pangkal hidung
serta pipi kadang disebut Butterfly rash

 Rambut normal  Rambut Kepala Abnormal

kulit kepala sehat, teksturlembut, Rontok yang berlebihan bahkan bisa
berkilau, kerontokkan ringan, mengakibatkan kebotakan
elastis, tidak kusut ketika basah,
bereaksi terhadap kelembaban

 Kuku normal  Kuku Abnormal

Permukaan kuku halus dan tidak Timbulnya bintik di dasar kuku akibat

ada bintik-bintik, warna kuku dari meradangnya pembuluh darah

merah muda, tidak ada goresan- kecil. Pembengkakan yang dapat

goresan dan tidak rapuh membuat kuku di sekitar dasar kuku

terlihat merah dan bengkak
System  Jari tangan dan kaki normal
kardiovaskuler Jari tangan dan kaki yang halus,
tidak ada bercak-bercak yang
berwarna merah atau biru, warna
kulit dan kaki berwarna putih
kemerahan.
 Jari tangan dan kaki abnormal
Menjadi pucat dan muncul bercak-
bercak yang berwarna merah atau biru
karena adanya gangguan pada aliran
darah.

System  Normal  Abnormal

muskuloskeletal Tidak nyeri Sakit sendi (tanpa pembengkakan)
Tidak kaku lebih sering terjadi pada radang sendi
Tidak kejang otot penderita lupus. Sendi yang paling
Volume otot normal sering terjadi adalah sendi tangan,
lutut, dan pergelangan tangan, sering
meniru penyakit rheumatoid arthritis.
Orang dengan lupus terutama yang
membutuhkan kortikosteroid dosis
tinggi (steroid, prednison) dapat
menderita aliran darah yang lambat ke
tulang, menyebabkan kematian tulang
(nekrosis avaskuler)
System  Normal
pernapasan  Pernapasan normal
orang dewasa adalah 12-20
kali permenit.
 Bayi:120-130 kali permenit
 Anak: 80-90 kali permenit
 Lansia: 60-70 kali permenit
System renal  Normal
- Meregulasi volume dan
komposisi cairan tubuh
- Menjaga keseimbangan
asam basa
- Mengatur tekanan darah
- Mengeluarkan toksin
2. Diagnosa Keperawatan
- Kerusakan integritas kulit
Kategori : lingkungan
Subkategori :keamanan dan proteksi
- Penurunan curah jantung
Domain: 4, aktivitas/istirahat
Kelas: respon kardiovaskular/ pulmonal
Kode: 00029
 Abnormal
untuk Sesak nafas yang timbul karena adanya
pembengkakan pada paru-paru. Bisa
juga terjadi efusi pleura yang akan
menyebabkan klien sulit dalam
bernapas
 Abnormal
Lupus dapat menyebabkan peradangan
pada ginjal dan dapat mengurangi
fungsinya. Bila ginjal tidak berfungsi
dengan baik, ginjal tidak bisa
menyaring protein akibatnya ada
protein yang ditemukan pada urine
sehingga menyebabkan BAK tidak
normal.
- Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Kelas : Cedera Fisik
Domain 11 : Keamanan Perlindungan
Kode : 00031
- Hambatan imobilitas fisik
Domain : 4. Aktivitas/istirahat
Kelas : 2. Aktivitas/olahraga
Kode : 00085
- Risiko infeksi
Domain : 11 keamanan/ perlindungan
Kelas : 1. Infeksi
Kode :00004
 3. Intervensi Keperawatan

INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
HASIL
Penurunan curah jantung (D.0008) NOC NIC
Kategori : Fisiologis  Status Sirkulasi Manajemen Jalan Napas Manajemen Jalan Napas
Sub kategori : Sirkulasi  Keefektifan Pompa Jantung  Observasi : Observasi :
- Monitor status pernapasan dan - Untuk memastikan status
Definisi : Setelah dilakukan tindakan oksigenasi, sebagaimana pernapasan dan oksigenasi
Ketidakadekuatan jantung memompa keperawatan dalam waktu … x24 mestinya dalam batasan normal
darah untuk memenuhi kebutuhan jam diharapkan penurunan curah - Auskultasi suara napas, catat - Agar dapa dicegah jika ada
metabolisme tubuh. jantung klien dapat diatasi area yang ventilasinya menurun sura napas tambahan pada
dengan atau tidak ada dan adanya suara klien
Gejala dan tanda Mayor Kriteria Hasil: tambahan
Subjektif :  Status Sirkulasi :  Mandiri : Mandiri :
- Perubahan irama jantung - Distensi vena leher (4) - Posisikan klien untuk - Dengan posisi semi fowler
1. Palpitasi - Suara napas tambahan (4) memaksimalkan ventilasi
- Perubahan preload - Hipotensi ortostatik (4) - Identifikasi kebutuhan - Membantu kebutuhan status
 1. Lelah - Kelelahan (4) actual/potensial pasien untuk pernapasan klien
- Perubahan afterload Keterangan : memasukan alat membuka
1. Dispnea 1). Sangat berat jalan napas
- Perubahan kontraktilitas 2). Berat  Kolaborasi : Kolaborasi :
1. Paroxysmal nocturnal dyspea 3). Cukup - Lakukan fisioterapi dada - Fisioterpi dada dapat
(PND) 4). Ringan sebagaimana mestinya membantu status pernapasan
2. Ortopnea 5). Tidak ada klien
3. Batuk  Keefektifan pompa jantung :  Health Education : Health Education :
Objektif - Deyut jantung apical (4) - Motivasi pasien untuk bernapas - Agar klien mampu bernapas
- perubahan irama jantung - Indeks jantung (4) pelan, dalam, berputar dan pelan, dalam dan batuk
1. Bradikardia - Keseimbangan input dan batuk dengan semestinya
2. Gambaran EKG aritmia atau output dalam 24 jam (4) - Instruksikan bagaimana agar - Membantu klien agar dapat
gangguan kondusi Keterangan : bisa melakukan batuk efektif batuk efektif dengan baik
- Perubahan preload 1). Devisiasi berat dari
1. Edema kisaran normal Perawatan jantung : Perawatan jantung
2. Distensi vena jugularis 2). Devisiasi yang cukup  Observasi Observasi
3. Centra venous pressure besar dari kisaran normal - Monitor tanda-tanda vital - Memastikan apakah tanda-
(CVP) meningkat/menurun 3). Devisiasi sedang dari secara rutin tanda vital klien dalam
4. Hepatomegali kisaran normal kisaran normal
 4). Devisiasi ringan dari - Monitor distrimia jantung, - Untuk mencegah terjadinya
Gejala dan Tanda minor kisaran normal termasuk gangguan ritme dan distrimia jantung, gangguan
Subjektif : 2. Tidak ada devisiasi dari kondusi jantung ritme dan kondusi jantung
- Perubahan preload kisaran normal - Monitor keseimbangan cairan - Mempertahankan
(tidak tersedia) (masukan dan keluaran serta keseimbangan cairan dalam
- Perubahan afterload berat badan harian) batasan normal baik
(tidak tersedia) (masukan maupun keluaran).
- Perubahan kontraktilitas  Mandiri Mandiri
(tidak tersedia) - Pastikan tingkat aktivitas klien - Mencegah terjadinya
- Perilaku/emosional yang tidak membahayakan komplikasi yang akan
1. Cemas curah jantung atau memperparah keadaan klien
2. Gelisah memprovokasi serangan
Objektif : jantung
- Perubahan preaload - Berikan dukungan teknik yang - Stress dapat menyebabkan
1. Murmur jantung efektf untuk mengurangi stress keadaan klien menjadi parah
2. Berat bdan bertambah - Lakukan terapi relaksasi , - Teknik relaksasi dapat
3. Pulmonary artery wedge sebagaimana mestinya membantu menurunkan
pressure (PAWP) menurun kecemasan dan stress yang
- Perubahan afterload
 1. Pulmonary vascular  Kolaborasi : dialami oleh klien
resistance (PVR) meningkat/ - Lindungi pasien dari Kolaborasi
menurun kecemasan dan depresi, - Cemas dan depresi salah
2. System vascular resistance anjurkan pengobatan dengan satu faktor yang dapat
(SVR) meningkat/ menurun antidepresan yang tepat, jika membahayakan kondisi
- Perubahan kontraktilitas diindikasikan klien. Pemberian obat
1. Cardiac index (CI) antidepresan dapat
2. Left ventricular strok work mengurangi pasien dari
index (LVSWI) menurun  Health Education: cemas maupu depresi
3. Strok volume index (SVI) - Instruksikan pasien tentang Health Education
menurun pentingnya untuk segera - Mencegah terjadinya bahaya
- Perilaku/emosional melapokan bila merasakan curah jantung dan serangan
(tidak tersedia) nyeri jantung

Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005)  Status Pernapasan Manajemen Jalan Napas Manajemen Jalan Napas
 Status Pernapasan :
Kategori: Lingkungan  Observasi Observasi
Ventilasi
Sub Kategori: Respirasi - Monitor tekanan balon setiap - Untuk melihat terdapat
Definisi : Setelah dilakukan tindakan 4-8 jam selama ekspirasi ekspirasi dengan
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang keperawatan dalam waktu … x24 dengan menggunakan tiga menggunakan katup tertutup
tidak memberikan ventilasi adekuat jam diharapkan pola nafas tidak katup penutup/stopcock selama 4-8 jam
efektif dapat diatasi dengan threeway
Gejala dan Tanda Mayor: Kriteria Hasil : - Monitor suara ronkhi dan - Untuk mengetahui adanya
Subjektif:  Status Pernapasan : crackles di jalan nafas suara ronkhi dan crackles di
- Dyspnea - Restraksi dinding dada jalan nafas
(4) - Monitor penurunan volume - Agar penurunan ekspirasi
Objektif:
- Gangguan kesadaran (4) ekspirasi dan peningkatan dapat meningkat dengan
- Penggunaan otot bantu
- Saluran nafas tambahan tekanan ekspirasi pada pasien menggunakan ventilasi
pernapasan
(4) yang menggunakan ventilasi mekanik pada klien.
- Fase ekspirasi memanjang
- Pernapasan cuping mekanik.
- Pola napas abnormal (mis,
hidung (4)  Mandiri
takipnea, bradibnea,
Keterangan : - Menyediakan sistem hidrasi - Agar tersedianya hidrasi yang
hiperventilasi, kussmaul,
1) Sangat berat yang adekuat melalui oral adekuat melalui oral maupun
cheyne-stokes)
2) Berat maupun pemberian cairan pemnberian cairan intravena
3) Cukup intervena.
Gejala dan Tanda Minor :
4) Ringan - Lakukan fisioterapi dada jika - Agar fisioterapi dada dapat
Subjektif
5) Tidak ada diperlukan berjalan jika diperlukan
- Ortopnea
Monitor Pernapasan Monitor Pernapasan
Objektif :  Status Pernapasan Ventilasi  Observasi Observasi
- Pernapasan pursed-lip - Penggunaan otot nafas - Monitor kecepatan, irama, - Untuk mengatur kecepatan
- Pernapasan cuping hidung (4) kedalaman dan kesulitan irama serta kesulitan klien
- Diameter thoraks anterior- - Pernapasan dengan bibir bernafas untuk bernafas
posterior meningkat mengerucut (4) - Monitor suara nafas tambahan - Adanya suara tambahan pada
- Ventilasi semenit menurun - Gangguan suara saat seperti ngorok atau mengi klien seperti ngorok dan
- Kapasitas vital menurun auskultasi (4) mengi
- Tekanan ekspirasi menurun Keterangan : - Monitor peningkatan - Mengetahui apakah adanya
- Tekanan inspirasi menurun 1) Sangat berat kelelahan, kecemasan dan peningkatan serta kecemasan
- Ekskursi dada berubah 2) Berat kekurangan udara pada pasien. udara dan kekurangan udara
3) Cukup pada klien
4) Ringan  Mandiri Mandiri
5) Tidak ada - Catat pergerakan dada, catat - Untuk mengetahui adanya
ketidaksimetrisan, penggunaan pergerakan dada serta catat
otot-otot bantu nafas, dan hasil ketidaksimetrisan pada
retraksi pada otot supra otot bantu nafas klien
claviculas dan interkosta.
- Auskultasi suara nafas, catat
- Adanya suara nafas, dan catat
 area dimana terjadi penurunan hasil area yag terjadi
atau tidak adanya ventilasi dan penurunan atau tidak adanya
keberadaan suara nafas ventilasi suara nafas
tambahan. tambahan.
- Berikan bantuan terapi nafas - Adanya bantuan terapi nafas
jika diperlukan (misalnya, yang jika diperlukan oleh
nebulizer) klien

Defisit Nutrisi (D.0019)  Status nutrisi : Asupan Manajemen Nutrisi Manajemen Nutrisi
Kategori : Fisiologis Nusitri  Observasi : Observasi :
Sub kategori : Nutrisi dan Cairan  Kesehatan Mulut - Monitor kalori dan asupan - Memastikan kalori dan
makan asupan makanan klien jika
Definisi : Setelah dilakukan tindakan tercukupi
Asupan nutrisi tidak mencukup untuk keperawatan dalam waktu … x24 - Monitor kecendurungan - Mencegah terjadinya
memenuhi kebutuhan metabolism jam diharapkan defisit nutrisi terjadinya penurunan dan kecendurungan
klien dapat diatasi dengan kenaikan berat badan penurunan/kenaikan berat
Gejala dan Tanda Mayor Kriteria Hasil: badan yang berlebihan
Subjektif :  Status Nutrsi : Asupan  Mandiri :
- Tidak tersedia - Tentukan status gizi pasien dan Mandiri :
Objektif : Nutrisi: kemampuan pasien untuk - Agar status gizi klien
- Berat badan menurun minimal - Asupan protein (4) memenuhi kebutuhan gizi terpenuhi dengan baik
10% dibawah rentang ideal - Asupan serat (4) - Identifikasi adanya alergi atau
- Asupan vitamin (4) intoleransi makanan yang - Mencegah terjadinya alergi
Gejala dan Tanda Minor - Asupan zat besi (4) dimiliki pasien atau intoleran makanan pada
Subjektif : Keterangan :  Health Education : klien
- Cepat kenyang setelah makan 1) Tidak adekuat - Anjurkan pasien terkait dengan Health Education :
- Keram/nyeri abdomen 2) Sedikit adekuat kebutuhan makanan tertentu - Agar asupan protein, cairan
- Napsu makan menurun 3) Cukup adekuat berdasarkan perkembangan dan kalori klien terpenuhi
Objektif : 4) Sebagian besar adekuat atau usia. (misalnya,
- Bising usus hiperaktiv 5) Sepenuhnya adekuat peningkatan protein, cairan,
- Otot pengunyah lemah dan kalori)
- Otot menelan lemah  Kesehatan Mulut :
- Membrane mukosa pucat - Kebersihan mulut (4) Terapi Nutrisi
- Sariawan - Kelembapan bibir (4)  Observasi Terapi Nutrisi
- Serum albumin turun - Kelembapan mukosa mulut - Monitor intake makanan/cairan Observasi :
- Rambut rontok berlebihan dan lidah (4) dan hitung masukan kalori - Untuk mengetahui intake
- Diare - Warna membrane mukosa (4) perhari, sesuai kebutuhan makanan/cairan dan output
Keterangan : klien
 1) Sangat terganggu  Mandiri
2) Banyak terganggu - Motivasi pasien untuk Mandiri :
3) Cukup terganggu mengkonsumsi makanan yang - Agar asupan kalsium pasien
4) Sedikit terganggu tinggi kalsium, sesuai terpenuhi
5) Tidak terganggu kebutuhan
 Kolaborasi :
- Sediakan pasien makanan dan Kolaborasi :
minuman bernutrisi yang tinggi - Membantu memperbaiki
protein, tinggi kalori, dan nutrisi yang dikonsumsi klien
mudah dikonsumsi sesuai
kebutuhan
 Health Education:
- Anjurkan pasien dan keluarga Health Education :
mengenai diet yang dianjurkan - Memberikan edukasi pada
klien dan keluarganya
mengenai diet yang baik dan
benar
Kerusakan Integritas Kulit/  Control resiko : Terpapar Pengecekan Kulit Pengecekan Kulit
Jaringan (D.0129) Matahari  Observasi : Observasi :
Kategori : Lingkungan  Status Nutrisi - Monitor warna dan suhu kulit - Memantau warna dan suhu
Sub kategori : Keamanan dan kulit klien
Proteksi Setelah dilakukan tindakan - Monitor kulit dan selaput lendir - Mencegah terjadinya
keperawatan dalam waktu 3 x24 terhadap area perubahan warna, perubahan warna, memar
Definisi : jam diharapkan Status sirkulasi memar, dan pecah pada kulit dan selaput lendiri
Kerusakan kulit (dermis dan/atau klien dapat diatasi dengan klien
epidermis) atau jaringan (membran Kriteria Hasil: - Monitor kulit untuk adanya - Memastikan apakah terjadi
mukosa, kornea, fasia, otot, tendon,  Control resiko : Terpapar ruam dan lecet ruam atau lecet pada kulit
tulang, kartilago, kapsul sendi Matahari : klien
dan/atau ligament).. - Mengenali faktor resiko  Mandiri : Mandiri :
paparan sinar matahari pada - Gunakan alat pengkajian untuk - Mencegah terjadinya
Gejala dan Tanda Mayor diri (4) mengidentifikasi pasien yang kerusakan/ keparahan pada
Subjektif : - Memakai pakaian yang sesuai beresiko mengalami kerusakan kulit klien
- Tidak tersedia untuk melindungi kulit (4) kulit (misalnya, skala branden)
Objektif : - Mencegah alat-alat ultraviolet  Health Education : Health Education :
- Kerusakan jaringan dan atau (UV) (4) - Ajarkan anggota keluarga/ - Meberikan edukasi pada
lapisan kulit Keterangan : pemberi asuhan mengenai keluarga klien untuk segera
Gejala dan Tanda minor 1) Tidak pernah tanda-tanda kerusakan kulit melapor jika terjadi tanda-
Subjektif : menunjukan dengan tepat tanda kerusakan pada kulit
- Tidak tersedia 2) Jarang menunjukan klien
Objektif : 3) Kadang-kadang Manajemen Pengobatan :
- Nyeri menunjukan  Observasi Manajemen Pengobatan
- Perdarahan 4) Sering menunjukan - Monitor efek samping obat Observasi :
- Kemerahan 5) Secara konsisten - Mengetahui efek samping
- Hematoma menunjukan dari obat yang diberika pada
- Monitor respon terhadap klien
 Status Nutrisi : perubahan pengobatan dengan - Memantau perubahan setelah
- Asupan gizi (4) cara yang tepat diberikan obat
- Asupan makanan (4)  Mandiri
- Asupan cairan (4) - Kaji ulang pasien dan atau Mandiri :
Keterangan : keluarga secara berkala - Memantau pasien dan
1) Sangat menyimpang dari mengenai jenis dan jumlah obat keluarganya, mengenai jenis
rentang normal yang dikonsumsi dan jumlah obat yang
2) Banyak menyimpang dari dikonsumsi sedah tepat
rentang normal  Kolaborasi :
3) Cukup menyimpang dari - Konsultasi dengan professional
rentang normal perawatan kesehatan lainnya Kolaborasi :
4) Sedikit menyimpak dari - Agar tidak terjadi hal-hal
 rentang normal untuk meminimalkan jumlah yang tidak diinginkan seperti
5). Tidak menyimpang dari dan frekuensi obat yang pemberian obat baik dari
rentang normal dibutuhkan agar didapatkan jumlah dan frekuensi obat
efek terapeutik yang diberikan.
 Healt Education:
- Ajarkan pasien dan atau Health Education :
keluarga mengenai metode - Menambah wawasan pada
pemberian obat yang sesuai klien dan keluarga mengenai
metode pemberian obat yang
sesuai