Formulir Kunjungan Rumah

A. Karakteristik Demografis Keluarga

No Nama Kedudukan L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Penderita Ket.

Klinik
1 Tn.M Ayah L 58th SMP Sopir V

B. Identitas Penderita
1. Nama : Tn.M
2. Umur : 58th
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Sopir
6. Alamat : Jl.Sabotung lr.13/42
7. Status Pernikahan : Suami
8. Tanggal Kunjungan : 05 Juni 2017
C. Penetapan Masalah Pasien
1. Riwayat Medis : Diabetes melitus
2. Riwayat Penyakit Keluarga : Istri dan ayah menderita riwayat penyakit yang sama
3. Riwayat Kebiasaan : Pola konsumsi makanan pasien cukup baik karena menghindari
makanan yang tidak dianjurkan sesuai dengan penyakit dan sesuai dengan
kebutuhan gizi.
4. Riwayat Sosial Ekonomi : Menengah ke bawah
5. Riwayat Gizi : Overweight
6. Diagnosis holistik ( biopsikososial ) :
D. Fungsi Keluarga
a. Fungsi biologis
b. Fungsi sosial
c. Fungsi psikologis
d. Fungsi ekonomi dan pemenuhan kebutuhan
e. Fungsi [enguasaan masalah dan kemampuan beadaptasi
f. Fungsi fisiologis ( skor APGAR – Adaptation, Partnership, Growth, Affection, Resolve )
g. Fungsi patologis ( SCREEM – Sosial, Cultural, Region, Education, Economic, Medical )
h. Kesimpulan permasalahan fungsi keluarga
E. Struktur Keluarga ( Genogram )
Identifikasi ada tidaknya :
- Penyakit menurun : Diabetes melitus dan Hipertensi
- Penyakit menular : -
F. Pola Interaksi Keluarga

: Harmonis
-------------- : Kurang / Tidak Harmonis
G. Keadaan Rumah dan Lingkungan ( Indoor dan Outdoor )
a. Ukuran rumah : tidak diukur
b. Ruang tamu : kurang bersih
c. Ruang keluarga : kurang bersih
d. Kamar tidur : kurang bersih
e. Kamar mandi/WC : kurang bersih
f. Dapur : kurang bersih
g. Dinding rumah : kurang terawat dibagian dalam, cat terkelupas
h. Ventilasi rumah : kurang mencukupi
i. Lantai rumah : kurang bersih dan terawat karena beralaskan semen
j. Sumur/ Sumber air : air PDAM
k. Septi tank : ada
l. Tempat pembuangan sampah : tidak ada tempat pembuangan sampah, tetapi dibuang ke
kanal
H. Denah Rumah

I. Daftar Masalah
a. Masalah medis
b. Masalah non medis
J. Kesimpulan dan Saran
Kesimpulan : Pasien atas nama Tn.Mauliang adalah seorang kepala rumah tangga yang
hidup bersama istri dengan 8 orang anak. Terdapat riwayat ibu dan saudara meninggal
karena penyakit diabetes dan juga saat ini isteri juga sedang menjalani pengobatan untuk
penyakit yang sama. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan sesama anggota keluarga
lainnya. Komunikasi antar keluarga terjalin dengan baik dan lancar. Hal itu dibuktikan
dengan kekompakan bapak dan ibu untuk sama-sama berobat dan saling berbagi informasi
satu sama lain mengenai penyakit yang diderita. Adapun pemukiman pasien terdapat pada
lingkungan yang padat penduduk sehingga kurang bersih dan tertata. Terletak di kawasan
samping tol daerah pelabuhan. Didepan rumah pasien terdapat sungai tempat pembuangan
 limbah yang berwarna hitam kental yang mengeluarkan bau tidak sedap dan berdasarkan
keterangan yang diterima sewaktu-waktu sungai bisa meluap apabila terjadi hujan deras
yang berkepanjangan, sungai itu juga disertai dengan tumpukan sampah. Untungnya sumber
air menggunakan PDAM.
a. Saran :
- Menjaga pola makan,mengurangi makanan karbohidrat
- Mengurangi makanan yang bersifat gula sederhana
- Olahraga ( jalan santai )
- Turunkan berat badan ideal
- Perlahan kurangi merokok
CHECK LIST PBL MODUL 2

Diagnose Holistik dan Penatalaksanaan Komprehensive

No. JENIS KEGIATAN ADA TIDAK KET

ADA
I. PEMERIKSAAN PASIEN
1. Anamnese Holistik
1.1. Pasien
1.1.1. Aspek Personal
1.1.2. Aspek Klinis
1.1.3. Aspek risiko internal
1.1.4. Aspek risiko eksternal
1.1.5. Derajat fungsional
1.2. Keluarga
1.2.1. Dinamika keluarga
1.2.2. Family assessment tools
1.2.2.1. Genogram
1.2.2.2. Family map
1.2.2.3. Family life cycle
1.2.2.4. Family life line
1.2.2.5. Family APGAR
1.2.2.6. Family SCREEM

1.2.3. Lingkungan
1.2.3.1. Fisik V
1.2.3.1.1. Pekerjaan V
1.2.3.1.2. Rumah
V
1.2.3.2. Sosial
1.2.3.3. Budaya, dll V

2. Pemeriksaan Fisik V

3. Pemeriksaan Penunjang V
Sesuai dengan faktor risko (risk factor)
4. Diagnose Holistik V
4.1. Dignose medis V
4.2. Dignose psikososial
5. Penatalaksanaan Komprehensif
5.1. Diagonose medis V
5.1.1. Dilakukan intervensi medis berbasis EBM
5.1.2. Lakukan tindakan pencegahan V
a. Promotif V
b. Preventif
V
c. Kuratif
 d. Rehabilitatif V
5.2. Dignose psikosoasial
5.2.1. Tingkat keterlibatan Dokter Keluarga
5.2.2. Intervensi Psikososial V
5.2.3. Edukasi pasien/konseling V
5.2.4. Keterlibatan Keluarga

6. Community Diagnosis V

7. Screening/Penapisan (Kalau perlu) V

8. Plan of Action (Rencana Tindak Lanjut) V

II. FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH (HOME VISIT)

1. Karakteristik Demografi Keluarga V

2. Identitas penderita V

3. Penetapan masalah Pasien V

3.1. Riwayat medis V
3.2. Riwayat penyakit keluarga
3.3. Riwayat Kebiasaan V
3.4. Riwayat sosial ekonomi V
3.5. Riwayat Gizi
V
3.6. Diagnosis holistik (bio-psikososial)
4. Fungsi Keluarga
4.1. Fungsi biologis
4.2. Fungsi sosial
4.3. Fungsi psikologis
4.4. Fungsi ekonomi dan pemenuhan Kebutuhan
4.5.Fungsi penguasaan masalah dan kemampuan
beradaptasi
4.6. Fungsi fisiologis (skor APGAR)
4.7. Fungsi patologis (skor SCREEM)
4.8. Kesimpulan permasalahan keluarga
5. Struktur Keluarga
1.1. Identifikasi apakah ada/tidaknya penyakit V
menurun
1.2. Identifikasi apakah ada/tidaknya penyakit
menular V

6. Pola interaksi keluarga

6.1. Harmonis : V
6.2. Kurang / tidak harmonis : - - - - - - - - - -
7. Keadaan Rumah dan Lingkungan (indoor dan
outdoor) V
1.1. Ukuran rumah
1.2. Ruang tamu V
 1.3. Ruang keluarga V
1.4. Kamar tidur V
1.5. Kamar mandi/WC
1.6. Dapur V
1.7. Dinding rumah V
1.8. Ventilasi rumah
V
1.9. Lantai rumah
1.10. Sumur/sumber air V
1.11. Septik tank V
1.12. Tempat pembuangan sampah
V
8. Denah Rumah V

9. Daftar masalah
1. Masalah medis
2. Masalah non-medis
10. Kesimpulan dan Saran
10.1. Kesimpulan (pasien, bentuk keluarga, diagnosis V
biopsikosoasial, dan keadaan lingkungan)
10.2. Saran (promotif, preventif, kuratif dan V
rehabilitatif)
III. PEMBUATAN LAPORAN PBL MODUL 2
1. Masing-masing kelompok membuat laporan PBL V

1.1. Kelompok 1 V
1.2. Kelompok 2
1.3. Kelompok 3
1.4. Kelompok 4
1.5. Kelompok 5
1.6. Dst
IV. SIDANG PLENO MODUL 2