Lampiran 1

DATA DEMOGRAFI DAN LEMBAR OBSERVASI PASIEN

A. DATA DEMOGRAFI / IDENTITAS PASIEN

1. Nama ( Inisial) :

2. Jenis Kelamin :

3. Usia :

4. Pekerjaan :

5. Berat Badan :

6. Tinggi Badan :

7. Lama Hipertensi :

8. Pengobatan yang di lakukan :

9. Jenis obat yang diminum :

10. Rutinitas kontrol :

B. LEMBAR OBSERVASI
PENGUKURAN TEKANAN DARAH
No. Hari/ Tgl Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7
1.

2.

3.

4.

5.

6.
7.