FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2019
LONGCASE

KASUS
IDENTITAS

 Nama : Tn. D
 Usia : 34 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Anak ke : 1 dari 2 bersaudara
 Agama : Islam
 Pendidikan : SD (tidak lulus)
 Suku : Jawa
 Status Pernikahan : Belum Menikah
 Pekerjaan : Tidak Bekerja
 Alamat : Tegal Asri, RT 06, Tamanan, Banguntapan.
Tanggal Pemeriksaan : 5 April 2019 dan 14 April 2019

Preceptor : dr. Ronny Tri W., Sp.KJ Ko-asisten : Nur Laela

1. Anamnesis
a. Keluhan Utama
Kontrol Rutin
b. Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesis dan Alloanamnesis :
Pasien datang kontrol rutin di RSUD Wirosaban, sebelumnya pasien kontrol rutin di RS
Grasia. Pasien laki-laki usia 34 tahun, belum menikah. Berawal pada tahun 1992 ketika pasien
berusia 7 tahun pasien bersekolah di SD Wojo kelas 2 SD, saat di sekolah pasien termasuk
anak yang pendiam, pasien lambat dan sulit menerima pelajaran dan berpikir. Kemudian orang
tua pasien memindahkan pasien ke SLB dengan mengulang kelas 2 SD. Namun di SLB,
pasien hanya bertahan sekolah selama 6 bulan saja. Selanjutnya pasien tidak mau lagi
berangkat sekolah dan lebih memilih bermain dengan teman-teman di sekitar rumahnya. Pada
akhirnya pasien berhenti sekolah. Menurut keterangan ayah dan tante pasien, pasien pernah
jatuh dari kasur saat masih kecil, yaitu usia <1 tahun. Keluarga lupa pastinya saat usia berapa
tahun. Orang tua belum pernah memeriksakan pasien ke dokter umum maupun dokter spesialis
terkait keterlambatan perkembangannya.
Pada usia 15 tahun tahun, sekitar tahun 2000-2001 pasien berobat ke RSJ Grasia, karena
mengalami keterlambatan dalam berpikir. Selama di RSJ Grasia, pasien mendapatkan terapi
clozapin 2x25 mg, dan trihexyphenidyl 3x2 mg. Pasien rutin berobat ke RSJ Grasia hingga
tahun 2018, selanjutnya melanjutkan pengobatan di RSUD Yogyakarta. Selama berobat di RSJ
Grasia dan RSUD Yogyakarta pasien rutin minum obat.
Menurut keterangan ayahnya, pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri namun
tidak sepenuhnya. Pasien dapat mandi, namun harus ditemani, karena pasien tidak mengerti
peralatan mandi yang akan digunakan. Pasien dapat makan sendiri, mengambil lauk sendiri,
mencuci baju dan mencuci piring sendiri.
Saat ini pasien tidak dapat berhitung dan menuliskan angka 1-10 dengan urut, pasien
hanya bisa menuliskan nama panggilan pasien saja dengan benar. Pasien tidak bisa
membedakan abjad alfabet, dan hanya bisa membaca namanya saja. Pasien hanya bisa
berhitung penjumlahan dengan hasil <10, serta berhitung manual dengan menggunakan jari
tangan. Pasien hanya mampu mengingat nama keluarga dan orang di sekitar rumahnya yang
sering ditemui. Pasien masih bisa mengingat menu makanan yang di makan pada pagi hari dan
malam hari sebelumnya. Selain itu, pasien juga masih mengingat dulu sekolah di SD Wojo
dan pindah ke SLB hanya sampai kelas 2 SD.
Pasien tidak mengingat jalan pulang, sehingga pasien hanya bermain di sekitar rumah dan
masih dalam pengawasan ayahnya. Pasien pernah tersesat hingga sampai ke jalan Imogiri,
kemudian langsung dikejar oleh sang ayah, karena jika pasien berjalan jauh, pasien tidak tahu
arah jalan pulang.
Saat ini pasien tinggal bersama kedua orangtua, tante, dan adik laki-laki. Pasien
merupakan anak pertama dan dua bersaudara. Pasien lebih sering diantar ayahnya untuk
kontrol rutin dibandingkan ibunya. Namun, ibu pasien tidak pernah membedakan kasih sayang
antara pasien dan adik pasien. Ayah pasien bekerja sebagai serabutan buruh dan kuli, adik
 pasien bekerja sebagai driver ojek online, sementara ibu dan tante pasien yang hanya ibu
rumah tangga dan mengurus pasien bila kakak dan ayah pasien pergi bekerja. Pasien tidak
dapat membuat keputusan untuk dirinya sendiri, sehingga orangtuanya lah yang mengambil
keputusan terhadap pasien. Pasien tidak berdaya dan merasa takut apabila ditinggalkan oleh
keluarganya karena ketidakmampuan atau terbatasnya kemampuan dalam mengurus dirinya
sendiri.
Menurut keterangan ayahnya, bila kambuh pasien akan mengamuk, berkeliaran dalam
rumah ataupun luar rumah, mengoceh sendiri, bicara tidak nyambung tidak mau bicara. Saat
kambuh, kehidupan sehari-hari pasien harus benar-benar dibantu. Pasien tidak dapat makan,
mandi dan ganti pakaian sendiri. Keluarga mengakui meskipun dalam keadaan tidak kambuh
pun pasien tidak dapat mandiri sepenuhnya.
Saat ini pasien dalam kondisi stabil. Kegiatan sehari-hari hanya di rumah, menonton TV,
mencuci baju dan piring, serta bermain dengan anak-anak di komplek rumahnya. Kegiatan
pribadi seperti makan, mandi, ganti pakaian, pasien 3ont lakukan sendiri secara mandiri tapi
tidak sepenuhnya, minum obat sendiri pasien selalu tepat waktu dan masih dalam pengawasan
orangtua, kegiatan ibadah tidak rutin.
2. Riwayat Gangguan Sebelumnya
 Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien memiliki gangguan perkembangan sejak tahun 1992. Pasien 3ontrol rutin tahun
2000-2001 di RSJ Grasia, kemudia tahun 2018 di RSUD Yogyakarta. Kontrol terakhir
tanggal 5 April 2019.
 Riwayat Gangguan Medik
Pasien Pasien tidak memiliki riwayat gangguan medis sebelumnya dan pasien belum
pernah dirawat di rumah sakit. Namun, sudah sekitar 4-5 bulan tekanan darah pasien
tinggi. Terdapat riwayat trauma kepala saat usia <1 tahun, pasien jatuh dari kasur. Tidak
ada riwayat kecelakaan serta kejang sebelumnya.
 Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol
Riwayat penggunaan zat psikoaktif maupun 3ontrol disangkal.
3. Riwayat Kehidupan Pribadi
a. Riwayat Prenatal
Pasien lahir cukup bulan dengan berat badan cukup, sesuai masa kehamilan. Pasien lahir
 normal dan sehat di rumah ditolong oleh bidan.
b. Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (0-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pada masa bayi dan balita normal. Data mengenai
minum ASI maupun imunisasi tidak diketahui.
c. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pada masa ini pasien mengalami keterlambatan, terutama
saat usia 7 tahun, kelas 2 SD. Pasien merupakan anak yang pendiam semasa sekolah.
Pasien mengalami keterlambatan dan kesulitan dalam menerima pelajaran di sekolah.
d. Riwayat Masa Remaja
Pasien tumbuh menjadi remaja yang aktif, namun pasien berteman dan bermain dengan
anak kecil yang bukan seusianya.
e. Riwayat Pendidikan
Pasien tidak mampu menyelesaikan sekolahnya, pasien hanya sekolah hingga kelas 2 SD.
f. Riwayat Pernikahan
Pasien belum pernah menikah
g. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien tidak rutin beribadah
h. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien belum pernah berurusan dengan masalah hukum sebelumnya.
i. Aktivitas Sosial
Pasien saat ini masih bersosialisasi dengan lingkungan sekitar dan tetangganya, terutama
anak kecil di daerah rumahnya. Hubungan pasien dengan antar anggota keluarga baik.
4. Riwayat Keluarga
Di keluarga tidak ada yang memiliki gangguan serupa dengan pasien. Pasien merupakan
anak pertama dari dua bersaudara, saat ini pasien tinggal bersama kedua orangtua, tante dan
adik kandungnya. Adik kandungnya berprofesi sebagai driver ojek online, sementara ibu dan
tante pasien yang hanya ibu rumah tangga dan mengurus pasien bila kakak dan ayah pasien
pergi bekerja.
5. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama kedua orangtua, tante dan adik kandungnya. Lingkungan tempat
tinggal terkesan cukup baik. Pasien tinggal di daerah yang cukup padat penduduk dan
 berdekatan dengan tetangga. Hubungan pasien dengan keluarganya baik. Aktivitas sehari-hari
membantu ibunya mencuci piring dan pakaian.
6. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya dan Lingkungannya
Pasien menyadari keadaan sakitnya sehingga pasien patuh terhadap pengobatannya
dengan dibantu anggota keluarganya.
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 5 April 2019 dan 14 April 2019, hasil pemeriksaan ini
menggambarkan situasi keadaan pasien saar dilakukan pemeriksaan home-visit.
A. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Laki-laki usia 34 tahun, paras wajah tampak sesuai umurnya, kesan gizi pasien cukup.
Rambut terikat rapi. Kebersihan cukup baik. Tenang dan kooperatif.
b. Kesadaran
Compos mentis, secara kualitas tidak berubah.
c. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Keadaan pasien tenang. Pasien melakukan gerak berulang, yaitu memegang mulutnya saat
ingin menjawab. Pasien tidak memperlihatkan gerak-gerik yang tidak bertujuan, maupun
gerakan abnormal/involunter.
d. Pembicaraan
 Kuantitas : pasien dapat menjawab pertanyaan dengan cukup jelas dengan bantuan
ayah pasien, pasien tidak banyak bercerita dan bicara saat menjawab pertanyaan.
 Kualitas : pasien dapat menjawab pertanyaan jika ditanya dan menjawab pertanyaan
dengan tidak spontan, pasien tampak berfikir sebelum menjawab, pasien dapat
menjawab sesuai dengan pertanyaan. Intonasi berbicara kurang jelas dan nada kurang
keras, namun jika diulang pembicaraan dapat dimengerti.
 Tidak ada hendaya berbahasa.
e. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif, menatap mata pemeriksa saat berbicara dan kadang melihat ke atas atau
melihat ke arah ayahnya jika sedang mengingat-ingat. Pasien dapat menjawab beberapa
pertanyaan dengan cukup baik, namun ada juga pertanyaan yang dijawab dengan bantuan
ayahnya.
B. Keadaan Afektif
a. Mood : eutimia, stabil
b. Afek : menyempit
C. Gangguan Persepsi
Tidak ada gangguan persepsi, halusinasi dan ilusi tidak ada.
D. Proses Pikir
a. Bentuk Pikir : realistik
b. Arus Pikir
i. Produktivitas : pasien dapat menjawab pertanyaan dengan cukup baik
ii. Kontinuitas : koheren, mampu memberikan jawaban sesuai pertanyaan
iii. Hendaya berbahasa : tidak ada hendaya berbahasa
c. Isi Pikiran
Tidak adanya waham/delusi.
E. Fungsi Intelektual / Kognitif
a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
 Taraf pendidikan : Sekolah Dasar (tidak lulus, hanya sampai kelas 2 SD)
 Pengetahuan Umum : Kurang
b. Daya konsentrasi, perhatian, berhitung, membaca dan menulis : Kurang
c. Orientasi
 Waktu : baik, pasien mengetahui waktu pada saat wawancara yaitu sore hari
 Tempat : baik, pasien tau sedang berada di rumah dan sekolahnya serta alamatnya
 Orang : baik, pasien mengetahui nama ayah dan adik kandungnya, pasien juga ingat
dengan fotonya semasa kecil
 Situasi : baik, pasien mengetahui bahwa ia sedang diwawancara
d. Daya ingat
 Daya ingat jangka panjang : kurang, pasien dapat menceritakan pengalamannya
semasa sekolah namun harus dibantu ayahnya
 Daya ingat jagka menengah : kurang, pasien bisa mengingat bahwa dulu berobat ke
RSJ Grasia
 Daya ingat jangka pendek : kurang, pasien dapa mengingat kegiatan yang dilakukan
kemarin dan pagi harinya, namun dibantu oleh orang tuanya
  Daya ingat segera : kurang
e. Kemampuan baca tulis : kurang, pasien hanya bisa membaca dan menulis namanya saja,
jika diminta membaca dan menulis yang lainnya, pasien merasa kesulitan.
f. Kemampuan visuospasial : kurang, pasien tidak bisa menggambarkan gambar jam dan
angkanya dengan benar.
g. Berpikir abstrak : tidak dapat dinilai
h. Kemampuan menolong diri sendiri : kurang, pasien dapat melakukan perawatan diri
sehari-hari secara mandiri sepeti mandi, makan, minum, mencuci piring dan mencuci baju
sendiri, namun terkadang dengan bantuan orangtuanya.
F. Daya Nilai
Daya nilai sosial pasien kurang. Uji daya nilai realitas pasien kurang.
G. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls pasien kurang, pasien tampak tenang saat proses tanya jawab namun
tampak gerakan-gerakan berulang, yaitu memegang mulutnya saat ingin menjawab.
H. Tilikan
Pasien menyadari akan kondisi kesehatan jiwanya, pasien patuh dalam menjalani pengobatan.
I. Taraf Dapat Dipercaya
Kemampuan pasien untuk dapat dipercaya cukup akurat, pasien berkata dengan jujur
mengenai peristiwa yang terjadi.

PEMERIKSAAN FISIK
I. Status Generalis
 KU : Tampak sehat
 Sensorium : compos mentis
Vital Sign
 TD : 140/90
 Nadi : 92x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36,6 derajat celcius
Status Internus
 Kepala : normosefali, deformitas tidak ada
  Mata : edema palpebra tidak ada, 8ontro ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-
 Hidung : simetris, deformitas (-), deviasi (-), sekret (-)
 Telinga : simetris, bentuk dalam batas normal, menggantung, deformitas (-), sekret (-),
nyeri tekan tragus/mastoid tidak ada
 Mulut : bibir tidak sianosis, lidah kotor (-), papil lidah tersebar merata, mukosa lidah
merah.
 Leher : dalam batas normal, tiroid tidak membesar
 Thoraks : tidak terdapat skar, simetris kanan kiri
- Paru-paru
Inspeksi : pernapasan statis dinamis kanan = kiri.
Palpasi : stemfremitus simetris kanan dan kiri.
Perkusi : sonor di semua lapang paru.
Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
- Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Paplpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), murmur (-)
 Abdomen :
Inspeksi : datar, deformitas (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : timpani (+) di seluruh regio abdomen
Palpasi : nyeri tekan (-)
 Ekstremitas superior, inferior, dekstra, sinistra dalam batas normal

INTISARI PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang laki-laki, usia 34 tahun, suku Jawa, belum menikah, agama islam,
jarang beribadah, pendidikan terakhir kelas 2 SD, anak pertama dari dua bersaudara. Pasien
kontrol ke poli jiwa RSUD Wirosaban.
Riwayat keterlambatan perkembangan pada tahun 1992 ketika pasien berusia 7 tahun. Pasien
bersekolah di SD Wojo kelas 2 SD, saat di sekolah pasien termasuk anak yang pendiam, pasien
lambat dan sulit menerima pelajaran dan berpikir. Kemudian orang tua pasien memindahkan
pasien ke SLB dengan mengulang kelas 2 SD dan bertahan selama 6 bulan lalu pasien tidak mau
sekolah lagi. Pasien pernah jatuh dari kasur saat masih kecil, yaitu usia <1 tahun. Keluarga lupa
pastinya saat usia berapa tahun. Orang tua belum pernah memeriksakan pasien ke dokter umum
maupun dokter spesialis terkait keterlambatan perkembangannya.
Saat ini pasien tidak dapat berhitung dan menuliskan angka 1-10 dengan urut, pasien hanya
bisa menuliskan nama panggilan pasien saja dengan benar. Pasien tidak bisa membedakan abjad
alfabet, dan hanya bisa membaca namanya saja. Pasien hanya bisa berhitung penjumlahan dengan
hasil <10, serta berhitung manual dengan menggunakan jari tangan. Pasien hanya mampu
mengingat nama keluarga dan orang di sekitar rumahnya yang sering ditemui. Pasien masih bisa
mengingat menu makanan yang di makan pada pagi hari dan malam hari sebelumnya. Selain itu,
pasien juga masih mengingat dulu sekolah di SD Wojo dan pindah ke SLB hanya sampai kelas 2
SD.
Saat ini pasien tinggal bersama kedua orangtua, tante, dan adik laki-laki. Pasien merupakan
anak pertama dan dua bersaudara. Ayah pasien bekerja sebagai serabutan buruh dan kuli, adik
pasien bekerja sebagai driver ojek online, sementara ibu dan tante pasien yang hanya ibu rumah
tangga dan mengurus pasien bila kakak dan ayah pasien pergi bekerja. Pasien tidak dapat membuat
keputusan untuk dirinya sendiri, sehingga orangtuanya lah yang mengambil keputusan terhadap
pasien. Pasien tidak berdaya dan merasa takut apabila ditinggalkan oleh keluarganya karena
ketidakmampuan atau terbatasnya kemampuan dalam mengurus dirinya sendiri.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan seorang laki-laki, paras wajah tampak sesuai
umurnya, Rambut terikat rapi. Kebersihan cukup baik. Tenang dan kooperatif. Pasien melakukan
gerak berulang, yaitu memegang mulutnya saat ingin menjawab. pasien dapat menjawab
pertanyaan dengan cukup jelas dengan bantuan ayah pasien, pasien tidak banyak bercerita dan
bicara saat menjawab pertanyaan, serta pasien tampak berfikir sebelum menjawab. Intonasi
berbicara kurang jelas dan nada kurang keras, namun jika diulang pembicaraan dapat dimengerti.
Mood eutimia, afek menyempit. Daya konsentrasi, perhatian, berhitung, membaca dan menulis
kurang. Daya ingat jangka panjang kurang, jangka menengah kurang, jangka pendek kurang dan
daya ingat segera kurang. Insight derajat IV pasien menyadari akan kondisi kesehatan jiwanya,
pasien patuh dalam menjalani pengobatan. Pemeriksaan fisik dalam batas normal.
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
  Aksis I : F60.7 Gangguan Kepribadian Dependen
 Aksis II : F70 Retardasi Mental Ringan
 Aksis III : Hipertensi
 Aksis IV : Tidak ada
 Aksis V : GAF scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik).
Assesment : Retardasi Mental Ringan, Hipertensi.

PROGNOSIS
1. Faktor yang memberikan pengaruh baik :
 Indikator psikososial : mempunyai keluarga yang mendukung pasien, pasien masih
melakukan kegiatan sehari-hari seperti mencuci pakaian dan mencuci piring dengan cukup
mandiri.
2. Faktor yang memberikan pengaruh buruk :
 Masih terdapat keadaan kurangnya daya konsentrasi, perhatian, berhitung, membaca dan
menulis pada pasien.
Prognosis pasien secara menyeluruh adalah dubia ad bonam saat kondisi stabil, pasien dapat
mandiri meskipun tidak sepenuhnya produktif.
Sehingga kesimpulan prognosis pada pasien berdasarkan wawancara di atas sebagai berikut :
 Quo Ad Vitam : dubia ad bonam
 Quo Ad Functionam : dubia ad bonam
 Quo Ad Sanationam : dubia ad bonam

TERAPI
 Farmakoterapi
- Clozapin 25 mg, 2 x sehari, 1 tablet, sesudah makan
- Olanzapin 10 mg, 1 x sehari, 1 tablet, sesudah makan
- Triheksifenidil 2 mg, 2 x sehari, 1 tablet, sesudah makan
- Amlodipin 10 mg, 1 x sehari, 1/2tablet sesudah makan, pagi hari
 Latihan dan pendidikan.
Latihan dan pendidikan meliputi latihan di rumah, latihan di sekolah, latihan teknis, dan
 latihan moral. Latihan dengan pasien retardasi mental secara umum ialah:
- Mempergunakan dan mengembangkan sebaik-baiknya kapasitas yang ada.
- Memperbaiki sifat-sifat yang salah atau antisosial.
- Mengajarkan suatu keahlian agar anak itu dapat mencari nafkah kelak.
Pasien dengan retaedasi mental dapat diberikan latihan meliputi:
- Latihan di rumah mengenai pelajaran makan sendiri, berpakaian sendiri, kebersihan
badan.
- Latihan disekolah yang bertujuan lebih pada perkembangan rasa sosial.
- Latihan teknis sesuai dengan minat, jenis kelamin, dan kedudukan sosial.
- Latihan moral mengenai membedakan baik dan buruk, disiplin, hukuman dan hadiah.
 Psikoterapi
Psikoterapi diberikan kepada pasien dan orang tua. Konseling pada orang tua antara lain
bertujuan untuk membantu mereka dalam mengatasi frustrasi oleh karena mempunyai anak
dengan retardasi mental, mereka perlu diberi dukungan bahwa bukan salah mereka jika anak
mereka mengalami hal seperti itu, tetapi mereka perlu berusaha untuk mengatasi keadaan
tersebut. Psikoterapi tidak dapat menyembuhkan retardasi mental, tetapi diharapkan dapat
terjadi perubahan sikap, tingkah laku, dan adaptasi sosial.
 Edukasi
- Menyarankan kepada keluarga pasien untuk terus memberi dukungan terhadap pasien.
- Menyarankan kepada keluarga agar lebih sering untuk mengajak bicara pasien agar pasien
lebih percaya diri.
- Mendorong keluarga yang lain untuk ikut mendukung pasien, jangan menghindari pasien
seolah-olah pasien tidak diinginkan.
- Menyarankan keluarga agar pasien tetap kontrol rutin ke psikiater setiap bulan dan tetap
mengawasi konsumsi obat-obatan pasien.