Lampiran 29 Laporan PPLT Mahasiswa UNIMED 2018

SMA SWASTA ISLAM AZIZI

FORMAT PENDAFTARAN MAHASISWA PESERTA PPL

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI MEDAN
UNIT PROGRAM PENGALAMAN LAPANGAN
Jl. Williem Iskandar Psr. V Medan 20221 Telp. (061) 6613365, ext. 212 Fax. (061)
6614002

FORMAT PENDAFTARAN MAHASISWA PESERTA PPL TERPADU

PROGRAM S1
SEMESTER GANJIL TAHUN AKADEMIK 2018/2019
1. Nama Mahasiswa :Widya Azaria
2. NIM : 4151131042
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama/ Kepercayaan Islam
5. Tempat Lahir : Patumbak
6. Tanggal Lahir : 25 Agustus 1997
7. Asal Sekolah/ Tamat SLTA : MAN 3 MEDAN
8. Fakultas : Fakultas Matematika Pengetahuan Alam
9. Jurusan/ Program Studi : Pendidikan Kimia
10. Alamat Selama Kuliah Jl. Perjuangan II Dusun II Desa Sigara – gara
Kec. Patumbak Kab. Deli Serdang
11. Nomor Telp. HP : 082277565340
12. Agama/ Kepercayaan : Islam
13. No. Telp/ HP Orang Tua : 082167677117

Catatan:
1. Bagi mahasiswa yang tidak lulus MKDK, MKPBM,
microteaching dan tidak membayar SPP tidak
diperkanankan untuk mendaftar PPL
2. Melampirkan fotocopy kwitansi/ bukti pembayaran
SPP semester berjalan S1 dan D2

Medan, November 2018

Mahasiswa peserta PPLT
Pas foto
4x6
Ber warna dan
Widya Azaria Terbaru
NIM. 4151131042