BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. DATA DEMOGRAFI
1. Identitas Klien
Nama : Ny“N”
Umur : 62 Tahun
Alamat : Polman
Jenis Kelamin : ♀ (Perempuan)
Jumlah Keturunan :
- Anak : 5 orang
- Cucu :2 orang
Nama Suami : Tn.M (alm)

B. PENGKAJIAN
1. Fisik
a. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama : lemas
2) Riwayat Keluhan Utama :
Klien masuk rumah sakit dengan keluhan lemas disertai mual muntah dan
pingsan yang dialami sejak 1 hari setelah melakukan cuci darah
(hemodialisa)di RSWS. Pasien mengalamimual dan muntah dengan frekuensi
1-2 kali berisi air serta sedikit sisa makanan dan tidak ada darah .Tidak ada
nyeri ulu hati. Pasien tidak mengalami demam dan batuk .Tidak ada riwayat
sesak dan nyeri dada.
3) Riwayat Keluhan Masa Lalu
Klien memiliki riwayatDMdiketahui sekitar 8 tahun yang lalu, pasien
mengaku telah lama mengkonsumsi obat gula darah (glibenklamid) namun
tidak teratur dan riwayat HT diketahui sejak 5 tahun yang lalu, saat
memeriksakan diri di puskesmas setempat dengan keluhan sering merasa
tegang pada daerah tengkuk.

85
 b. Wawancara
1) Pandangan Lanjut Usia Tentang Kesehatannya :
Klien mengatakan bahwa penyakit yang dialaminya terjadi seiring dengan
umurnya yang sudah tua, namun klien mengatakan akan berusaha untuk
melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri. Klien mengatakan akansabar
menghadapi penyakit yang terjadi pada dirinya karena merupakan hal yang
wajar yang terjadi padausia lanjut.
2) Kegiatan yang mampu dilakukan Lanjut Usia :
Klien mengatakan sudah tidak mampu melakukan aktivitas tanpa bantuan
orang lain. Klien mengatakan dibantuoleh keluarga dalam hal berpindah dari
tempat tidur ke kamar mandi, memenuhi pola eliminasi BAK dan BAB, dan
klien juga mengatakandibantumakan dan minum oleh keluarga.
3) Kebiasaan Lanjut Usia Merawat diri sendiri
Klien mengatakan tidak pernah mandi hanya diwaslap oleh keluarganya
selama dirawat di RS. Klien mengatakan hanya diwaslap 1 kali sehari.Klien
juga mengatakan sudah jarang menyisir rambutnya. Saat pengkajian
penampilan klien nampak kurang rapi dengan rambut berantakan. Badan
klien terasa lengket.
(a) Mandi : 1x sehari
(b) Cuci Rambut : tidak pernah memakai shampoo
(c) Gosok Gigi : sudah tidak pernah (Gigi sudah tanggal 4 buah)
(d) Berpakaian : klien mengatakan terkadang tidak ganti baju dalam
sehari.
4) Kekuatan Fisik Lanjut Usia : otot, sendi, penglihatan dan pendengaran:
1) Kekuatan Otot dan Sendi
Klien tampak lemah. Klien mampu melawan gravitasi namun tidak mampu
melawan tahanan,
- Kekuatan Otot :
44
33
2) Penglihatan
Saat pengkajian dengan menggunakan jari perawat didapatkan penglihatan
klien kabur saat jarak objek lebih dari 1 meter
3) Pendengaran
86
 Klien hanya mampu mendengar dengan jelas dengan jarak suara
didekatkan ditelinga klien.
5) Kebiasaan makan, minum, istirahat / tidur, pola eliminasi BAK/ BAB :
1) Makan : 2 x sehari, Bubur, Ikan/ ayam dan Sayur
2) Minum : 6 – 7 gelas / hari, air putih, teh.
3) Istirahat / Tidur : Siang : ± 2 jam (tidak menentu)
Malam:21.00 – 05.00 WITA.
4) Eliminasi :
BAB : klien mengatakan sudah 5 hari sejak masuk RS susah
BAB
BAK : 4-5 x sehari
6) Kebiasaan gerak badan / olahraga /senam Lanjut Usia :
Klien mengatakan di bantu saat berjalan, klien mengatakan sudah tidak
pernah melakukan olahraga,. Aktivitas klien tampak hanya ditempat tidur,
berpindah dari tempat tidur ke WC serta duduk ditempat tidur dibantu
keluarga.
7) Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat dirasakan
Klien merasakan perubahan pada fungsi mengunyah karena keadaan gigi
yang sudah tanggal 4buah. Adapun terjadi perubahan fungsi tubuh yang lain
yang nampak pada klien, saat klien dibantu berdiri dan berjalan klien agak
membungkuk.
8) Kebiasaan Lanjut Usia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan
dalam minum obat
Kebiasaan klien sehari hari hanya beristirahat ditempat tidur, setiap hari
klien rutin minum obat yang diberikan oleh dokter atau perawat.
9) Pemeriksaan Fisik
a. Head to Toe
1) Tanda-Tanda Vital
a) Temperatur
Suhu : 36,30C
Tempat Pengukuran : Axilla
b) Pulse (Denyut Nadi)
Kecepatan :78 x/i
Irama : teratur
87
 Volume : mudah teraba
Tempat Pengukuran : arteri radialis
c) Respirasi
Kecepatan :21 x/i
Irama : teratur
Bunyi : vesikuler
d) Tekanan Darah : 160 / 80 mmHg
Posisi Pengukuran : berbaring
e) BB/ TB
BB sebelum sakit : 65 kg
BB saat sakit : 59 kg
BB sebelum HD : 60 kg
BB setelah HD : 58 kg
TB : 163 cm
IMT : 21,81
2) Kepala
Inspeksi :
- Rambut nampak beruban
- Penyebaran rambut merata
- Nampak lepek
- Kulit kepala nampak kotor
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak teraba adanya massa/ benjolan
3) Muka
Inspeksi :
- Wajah nampak simetris
- Tidak ada udem/ pembengkakan pada wajah
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak teraba massa/ benjolan
4) Mata
Inspeksi
- Pupil, kornea nampak normal
88
 - Tidak nampak adanya gangguan pada mata (strabismus)
- Penglihatan klien kabur saat jarak objek lebih dari 1 meter
5) Hidung
Inspeksi :
- Bentuk lubang hidung simetris
- Fungsi penciuman masih berfungsi dengan baik
- Tidak tampak cairan (rinore) ataupun sekret pada lubang hidung
Palpasi
- Tidak terdapat nyeri tekan sinus
- Tidak teraba adanya massa/ benjolan pada hidung
6) Mulut
Inpeksi
- Gigi klien sudah tanggal 4 buah
- Klien tidak menggunakan gigi palsu
- Tidak tampak adanya pendarahan dan peradangan pada gusi
- Lidah nampak bersih
- Bibir nampak berwarna coklat kemerahan, pecah - pecah dan
bentuknya simetris atas bawah
- Tidak ada caries pada gigi
- Tidak tampak adanya pembesaran tonsil
- Tidak ada candidiasis oral
Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak teraba adanya massa/ benjolan
7) Telinga
Inspeksi
- Bentuk simetris kanan dan kiri
- Tampak adanya sekret
Palpasi
- Tidak teraba adanya nyeri tekan
- Tidak teraba adanya massa/ benjolan
8) Leher
Inspeksi
- Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid
89
 - Tidak tampak adanya distensi vena jugularis
Palpasi
- Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limfe
- Tidak terabaadanya pembesaran tiroid dan distensi vena jugularis
9) Dada
Inspeksi
- Bentuk dada simetris dan tidak ada kelainan bentuk.
- Gerakan dada mengikuti gerak nafas
Palpasi
- Tidak teraba adanya nyeri tekan
- Tidak teraba benjolan abnormal pada dada
Auskultasi
- Bunyi nafas vesikuler
10) Abdomen
Inspeksi
- Tidak tampak adanya distensi abdomen, klien tampak asites
Palpasi :
- Tidak teraba adanya nyeri tekan, teraba asites
Perkusi
- Terdengar bunyi redup
Auskultasi
- Peristaltik usus 5 x/ menit
11) Genetalia : Tidak dilakukan pengkajian
12) Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas :
Inspeksi
- Tidak tampak adanya edema, terpasang konekta pada ekstremitas
atas dextra
- Terpasang DLC pada ekstemitas atas dextra
- Kekuatan otot : Tonus Otot :
44 N
33
Palpasi :
- Tidak ada benjolan, tidak ada edema.
90
 b. Ekstremitas Bawah :
Inspeksi
- Tampak udema pada kedua tungkai ekstremitas bawah,
- Kedua tungkai tampak kaku
Palpasi
- Terdapat pittng edema derajat 1. Tidak ada benjolan/ massa
13) Tingkat Orientasi
- Waktu : klien lupa nama hari saat pengkajian, namun klien
mengetahui waktu yaitu pada pagi hari
- Tempat : di kamar 3 kelas II bed 1
- Orang : Klien mengenali dengan baik anggota keluarganya dan
menyebutkan satu persatu nama anaknya.
14) Memori (Ingatan) : daya ingat cukup baik pada masalah jangka pendek
dan jangka panjang kadang- kadang ada yang terlupakan. Daya ingat
untuk sebagian masa lalunya ada yang terlupakan.
15) Istirahat / Tidur
- Kwantitas (Lama Tidur) : klien tidak mengetahui lama tidurnya
- Kwalitas : klien mengatakan tidurnya nyenyak.
- Pola : Tidak teratur
16) Penyesuaian Psikososial :
Klien mengatakan dalam menjalani kehidupannya saat ini klien
menyerahkan segalanya kepada Allah SWT. Klien mengatakan bahwa
dia menyadari jika usianya semakin tua dan siap menghadapi kematian.
klien mengatakan tidak ingin menyusahkan keluarganya untuk merawat
dirinya.
b. Sistem Tubuh
1) Sistem Persyarafan
- Kesimetrisan raut wajah : Simetris kanan dan kiri
- Tingkat Kesadaran : E4V5M6 = 15 (Composmentis)
 Snile (pikun) : klien tidak pikun, daya ingat cukup baik pada
masalah jangka pendek, dan jangka panjang kadang-kadang ada
yang terlupakan.
- Mata
 Pergerakan :normal 8 arah
91
  Penglihatan : kabur, hanya mampu melihat dengan jarak ±1
meter
 Penyakit Penyerta : Diabetes Meliitus, Hipertensi
- Pupil
 Kesamaan : Isokor
 Ketajaman Penglihatan :klien hanya mampu melihat
dengan jelas dengan jarak ± 1 meter (dengan menggunakan jari
perawat)
- Sensori Deprivation : Tidak ada masalah
- Ketajaman Pendengaran : Pendengaran klien jelas saat
suara didekatkan ditelinga klien
 Penggunaan alat bantu dengar : Tidak ada
 Tinitus : Tidak ada keluhan
 Serumen : terdapat serumen pada telinga
- Rasa Sakit atau Nyeri :
Saat ini klien tidak mengeluh nyeri. Klien mengatakan badannya lemas
sehingga tidak dapat digerakkan.
2) Sistem Kardiovaskuler
- Sirkulasi Perifer : CRT <2 detik
Warna : Pink Keputihan
Kehangatan : Hangat
- Denyut Nadi Apikal : Normal dan Teratur 78 x/i
- Pembengakakan vena jugularis : Tidak ada kelainan
- Pusing : Kadang-kadang
- Nyeri Dada : Tidak Pernah
- Edema : Tidak Ada Kelainan
3) Sistem Gastrointestinal
- Pemasukan Diet
Kurangi makan Daging, Kacang-kacangan , Garam, dan makanan
pedas.
- Mual
klien mengatakan mual saat ingin makan
- Muntah

92
 klien mengatakan selama di RS klien mengalami muntah dnegan
frekuensi 1-2 x
- Mengunyah dan menelan
Lambat mengunyah
- Keadaan gigi
Gigi klien tampak sudah 4 yang tanggal
- Rahang
Gigi rahang atas masih ada dan gigi rahang bawah sudah tidak ada.
- Rongga Mulut
Bersih, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada candidiasis oral
- Peristaltik Usus
Peristaltik usus 5 x/i
- Keadaan Perut
- teraba asites, Klien mengatakan perutnya terasa berat. Klien
mengatakan perutnya lebih besar saat ini daripada saat sebelum
sakit.
- Epigastrium
Tidak ada nyeri epigastrik
- Diare
Tidak ada keluhan
- Konstipasi
Klien mengatakan sudah 5 hari sejak masuk RS susah buang air
besar. Klien mengatakan selalu merasa penuh pada bagian perut.
4) Sistem Genitourinarius
- Warna dan Bau urine : Kuning dan bau amis (Amoniak)
- Distensi Kandung Kemih : Tidak ada Keluhan
- Inkontinensia Urine : Tidak ada Keluhan
- Frekuensi : 4-5x sehari
- Tekanan / Desakan : kuat
- Pemasukan Cairan : ± 6-7 gelas / hari
- Pengeluaran Cairan : Tidak menentu
- Disuria : Tidak ada keluhan
5) Sistem Integumen
- Kulit :
93
 Temperatur : 36,30C/axilla
Tingkat Kelembaban : Lembab
Keadaan kulit : nampak adanya bintik bintik
kecoklatan pada lengan tangan.
Turgor Kulit : tidak elastis
Pigmen : Sawo Matang.
- Jaringan Parut : Tidak ada
- Keadaan Kuku : Pendek dan Bersih
- Keadaan Rambut :Distribusi rambut merata,
tampakberuban.
- Gangguan umum : Klien mengatakan terkadang merasa
gatal pada badan. Klien juga mengeluh tentang perubahan warna
kulitnya.
6) Sistem Moskuloskeleal
a. Kontraktur :Tidak terdapat kontraktur
- Otot : tampak lemah
- Tendon :Baik,Refleks Biseph,Triseph,Achiles+
- Gerakan Sendi : kedua kaki klien tidak dapat digerakkan
secara bebas, karna terdapat udema, Saat dilakukan ROM pasif
oleh perawat kaki klien nampak kaku.
b. Tingkat Mobilisasi
- Ambulasi
Klien dapat melakukan ambulasi secara perlahan lahan.dengan
dibantu oleh keluarga klien
- Gerakan
Dalam bergerak, klien tampak dibantu oleh keluarganya
- Kekuatan otot
Untuk ektremitas atas didapatkan kekuatan otot 4 kiri dan kanan,
sedangkan pada ektremitas bawah didapatkan kekuatan otot 3 kiri
dan kanan.
- Kemampuan Melangkah atau Berjalan
Kemampuan klien melangkah dan berjalan secara perlahan-lahan
dengan dibantu oleh keluarga.
c. Paralisis : Tidak ada keluhan
94
 d. Kifosis : Tidak ada keluhan

2. Psikologis
a. Pengenalan masalah-masalah utama
Klien mengatakan ketika ia mulai mengalami keluhan-keluhan seperti pusing dan
lemah itu karena faktor umurnya yang sudah tua.
b. Sikap terhadap proses penuaan
Klien mengatakan bahwa dia menyadari sudah semakin tua dan semakin lemah,
tidak seperti saat muda dulu. Klien mengatakan pasrah dengan kondisinya
sekarang dan menyerahkan semuanya kepada Allah SWT.
c. Perasaan dibutuhkan
Klien mengatakan ia hanya ingin agar ada orang perhatian terhadapnya namun
tanpa membuat orang tersebut merasa disusahkan.
d. Pandangan terhadap kehidupan
Klien menganggap keadaan saat ini tidak nyamankarena baginya dirawat di RS
hanya menyusahkan sanak saudara serta keluarganya.
e. Koping stressor
Klien tampak merasa khawatir pada perubahan tubuhnya. Klien tampak sering
bertanya tentang penyakitnya. Klien mengatakan khawatir dengan penyakit yang
dideritanya saat ini.
f. Penyesuaian diri
Klien tampak menyesuaikan diri dengan lingkungan sekitar rumah sakit
g. Kegagalan
Klien mengatakan suami telah meningggalkan klien terlebih dahulu tapi keadaan
tersebut tidak membuatnya berputus asa.klien mengatakan keadaan tersebut
sudah menjadi takdir terhadap dirinya.
h. Harapan saat ini dan saat yang akan datang
Klien hanya berharap bahwa keadaannya dirinya tidak membuat orang lain
merasa disusahkan.
i. Fungsi Kognitif
1) Daya ingat : Daya ingat klien tidak mengalami penurunan, dan cukup baik
hanya dalam ingatan jangka pendek, namun untuk jangka panjang ada
beberapa hal yang terlupakan.

95
 2) Proses pikir :Cukup baik, Klien mampu menjawab dengan baik atas
pertanyaan-pertanyaan yang diberikan.
3) Alam Perasaan : Klien tampak cemas, Klien nampak acuh tak acuh
ketika diajak bercerita.
4) Orientasi : orientasi klien mulai berkurang, klien sudah tidak mampu
mengingat tanggal. Namun klien dapat berorientasi terhadap waktu
(pagi,siang, malam) tempat dan orang disekelilingnya.
5) Kemampuan dalam penyelesaian masalah :Klien mengatakan jika ia sakit
terkadang klien menceritakan ke perawat dan tetap berdoa kepada Allah
SWT
j. Tingkat ketergantungan
Klien tergantung pada orang lain dalam hal pemenuhan kebutuhan sehari-hari.
k. Fokus Diri
Klien kurang mengfokuskan dirinya.
Klien mengatakan mendapat perhatian dengan baikdari anak-anaknya.
l. Rasa Kasih Sayang
Klien mengatakan mendapatkan kasih sayang dari perawat yang merawatnya.
Klien mengatakan selama ini perawat- perawatnya baik terhadapnya.

3. Sosial Ekonomi
a. Sumber Keuangan
Klien mengatakansumber keuangan berasal dari dirinya sebagai pensiunan PNS
dan anak-anaknya yang telah bekerja.
b. Kesibukan dalam mengisi waktu luang
Klien mengatakan kesibukan yang dilakukan saat di RS hanya berdoa dan
mengobrol dengan anak-anak serta penjenguknya
c. Teman tinggal
Klien tinggal bersama 2 orang anaknya dan teman sekamar lainnya.
d. Kegiatan Organisasi
Klien tidak memiliki kegiatan organisasi.
e. Pandangan terhadap lingkungan
Klien mengatakan ingin cepat keluar dari rumah sakit karena ia sudah tidak
tahan dengan aroma RS.
f. Hubungan dengan orang lain di luar rumah
96
 Klien mengatakanjarang berbicara dengan teman sekamarnya
g. Yang biasa mengunjungi
Klien mengatakan kadang - kadang keponakan dan cucu klien yang datang
menjenguk klien.

4. Spiritual
a. Agama
Klien beragama islam
1. Kegiatan Ibadah
Klien sesekali melakukan kegiatan ibadah seperti shalat dan puasa.
2. Apakah membaca Basmalah sebelum makan
Klien mengatakan mengucapkan basmalah sebelum makan.
3. Apakah membaca Hamdalah sesudah makan
Klien mengatakan membaca hamdalah setelah selesai makan.
4. Apakah berdo’a sebelum tidur
Klien mengatakan membaca do’a sebelum tidur.
5. Apakah mengerjakan Shalat Dhuha
Klien mengatakan sudah tidak pernah mengerjakan shalat dhuha.
6. Apakah mengerjakan Shalat Tahajjud
Klien mengatakan sudah tidak mengerjakan shalat tahajjud.
7. Apakah mengetahui cara berdzikir
Klien mengatakan selalu membaca bacaan zikir. Klien hanya mengucapkan
subhanaah wal hamdulillah wa lailahaillallahh wal allahuakbar
8. Apakah tahu do’a masuk WC
Klien mengatakan tidak tahu bacaan do’a masuk kamar mandi
9. Apakah tahu do’a keluar WC
Klien mengatakan tidak tahu bacaan do’a keluar dari kamar mandi
11. Apakah tahu do’a keselamatan dunia akhirat
Klien mengatakanmasih hafal bacaan do’a keselamatan dunia akhirat
10. Mengucap salam pada saat bertemu dengan orang lain
Klien mengatakan mengucapkan salamjika bertemu dengan orang lain.
11. Tahu surah-surah pendek dalam kitab suci Al-Qur’an.
Saat klien diperintahkan membaca surah-surah pendek, klien bisa melantunkan
surah Al-Fatihah, dan surah pendek lainnya.
97
12. Kegiatan keaagamaan
Klien sudah tidak pernah mengikuti kegiatan keagamaan
13. Cara Lanjut Usia menyelesaikan masalah :
Klien mengatakan jika ada masalah, klien terkadang menceritakan pada perawat.
Namun juga klien berdo’a dan menyerahkan kepada Allah.
14. Penampilan Lansia
Lansia berpenampilan kurang rapi.

98
C. PENGKAJIAN GERIATRIK
1. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
Nama Klien : Ny.”N”
Umur Klien : 62 Tahun
INDEKS KATZ
SCORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke
kamar kecil, berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu
dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi
dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, ke Kamar Kecil, berpindah dan satu
fungsi tambahan

G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut

Hasil :
Dalam Pengkajian Status Fungsional pada hari Senin,25 juli 2017 jam 16.25 WITA,
klien mendapatkan score indeks katz dengan nilai Gyaitu karena klien tidak mampu
melakukan aktivitas secara mandiri

99
 2. PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF DAN AFEKTIF

Nama Klien : Ny. “N”

Umur Klien : 62 Tahun

 Short Portable Mental Status Qoestionnaire (SPMSQ)

Score N Jawaban
Pertanyaan
o Klien
+ -
 1 Tanggal berapa hari ini? Tidak tahu
2 Hari apa sekarang ini ? (hari, bulan, Selasa

tahun)
 3  Apa nama tempat ini? Rumah sakit
4 Tidak ada
 Berapa nomor telpon anda?
a
Dimana alamat anda? (tanyakan hanya Polman
4
 bila klien tidak mempunyai nomor
b
telepon)
 5 Berapa umur anda? 62
 6 Kapan anda lahir ? Tidak Tahu
 7 Siapa presiden sekarang? Jokowi
 8 Siapa presiden sebelumnya? SBY
 9 Siapa nama kecil ibu anda? Tidak tahu
1 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan Klien tidak mampu
 0 3 dari setiap angka baru, sefara menurun menjawab dengan
baik

Penilaian :
 Kesalahan 0-2 : Fungsi Intelektual Utuh
 Kesalahan 3-4 : Fungsi Intelektual Ringan
 Kesalahan 5-7 : Fungsi Intelektual Sedang
 Kesalahan 8-10 : Fungsi Intelektual Berat
Hasil :
Klien termasuk dalam fungsi intelektualsedang dengan kesalahan score 5

100
 3. SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAV AGE

Nama Klien : Ny. “N”

Umur Klien : 62 Tahun

No Pertanyaan Ya Tdk
Apakah pada dasarnya anda puas dengan
1. 0 1
kehidupan anda?
Sudahkah anda mengeluarkan aktifitas dan
2. 1 0
minat anda?
Apakah anda merasa bahwa hidup anda
3. 1 0
kosong?
4. Apakah anda sering bosan? 1 0
5. Apakah anda mempunyai semangat yang
0 1
baik setiap waktu?
Apakah anda takut sesuatu akan terjadi
6. 1 0
pada anda?
Apakah anda merasa bahagia di setiap
7. 0 1
waktu?
8. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah
pada malam hari, daripada pergi dan 1 0
melakukan sesuatu yang baru?
9. Apakah anda merasa bahwa anda
mempunyai lebih banyak masalah dengan 1 0
ingatan anda daripada yang lainnya?
10. Apakah anda berfikir sangat
0 1
menyenangkan hidup sekarang ini?
11. Apakah anda merasa Saya sangat tidak
1 0
berguna dengan keadaan anda sekarang?
12. Apakah anda merasa penuh berenergi? 0 1
13. Apakah anda berfikir bahwa situasi anda
1 0
tak ada harapan?
14. Apakah anda berfikir bahwa banyak orang
1 0
yang lebih baik daripada anda?

101
 Score 4

Penilaian :
<5 : Tidak Depresi
5-10 : Depresi
>10 : Depresi Berat
Hasil :Dari hasil pengkajian, didapatkan skor 4 dan dikategoikan dalam skala
Tidak Depresi(<5)

102
 4. PENGKAJIAN STATUS MENTAL

APGAR SCORE
Hamp
Sela Kadan ir tdk
N
Fungsi Uraian lu g2 Perna
o
h
2 1 0
Adaptasi Saya puas
(Adaption) bahwa saya
dapat kembali 
pada keluarga
(teman-
teman) saya
1.
untuk
membantu
pada waktu
sesuatu
menyusahkan
saya
Hubungan Saya puas
(Partnershi dengan cara
p) keluarga
(teman-
teman) saya
2. membicaraka 

n sesuatu
dengan saya
dan
mengungkapk
an masalah

103
 dengan saya

Pertumbuh Saya puas

an bahwa
(Growth) keluarga
(teman-
teman) saya
menerima dan
3. 
mendukung
keinginan
saya untuk
melakukan
aktifitas atau
arah baru
Afeksi Saya puas
(Affection dengan cara
) keluarga
(teman-
teman) saya
mengekspresi
kan afek dan
4. 
berespons
terhadap
emosi-emosi
saya, seperti
marah, sedih
atau
mencintai
Pemecaha Saya puas
5. n dengan cara 

104
 (Resolve) teman-teman
saya dan saya
menyediakan
waktu
bersama-
sama.
Total Skor 9
Penilaian :
0-5 : Fungsi Sosial Kurang
6-10 : Fungsi Sosial Baik
Hasil :Dari hasil pengkajian didapatkanskor9 dan dikategorikan dengan Fungsi Sosial Baik

105
 5. PENGKAJIAN RESIKO JATUH (GERIATRI)DENGAN SKALA ONTARIO
MODIFIED STRATIFY-SYDNEY SCORING

Parameter Skrining Jawaba Keteranga Sko

n n nilai r
Riwayat  Apakah Ya / Salah satu 6
jatuh pasien datang Tidak jawaban
ke rumah Ya = 6
sakit karena
jatuh ? Ya /
 Jika tidak, Tidak
apakah
pasien
mengalami
jatuh dalam 2
bulan
terakhir ?
Status  Apakah Ya Salah satu 0
mental pasien /Tidak jawaban
delirium ? Ya = 14
(tidak dapat
membuat
keputusan,
pola 106iker Ya /
tidak Tidak
terorganisir,
gangguan
daya ingat)
 Apakah Ya
pasien /Tidak
disorientasi ?
salah
menyebut

106
 waktu,
tempat atau
orang)
 Apakah
pasien
mengalami
agitasi ?
(kraktan,
gelisah, dan
cemas)
Penglihata  Apakah Ya Salah stu 0
n pasien /Tidak jawaban
memakai Ya = 1
kacamata ? Ya /
 Apakah Tidak
pasien
mengeluh
adanya Ya /
penglihatan Tidak
buram?
 Apakah
pasien
mempunyai
glaukoma,
katarak, atau
degenerasi
makula ?
Kebiasaan  Apakah Ya / Ya = 2 0
berkemih terdapat Tidak
perubahan
perilaku
berkemih ?
(frekuensi,

107
 urgensi,
inkontinensia
, noktural).
Transfer  Mandiri 0 Jumlah nilai 2
(dari (boleh transfer dan
tempat menggunaka mobilisasi,
tidur ke n alat bantu 1 jika nilai
kursi dan jalan) total 0-3
kembali ke  Memerlukan maka skor 0
tempat sedikit 2 Jika nilai
tidur) bantuan (1 total 4-6
orang)/dalam maka skor
pengawasan 3 =7
 Memerlukan
bantuan yang
nyata (2
orang)
 Tidak dapat
duduk
dengan
sembarang,
perlu bantuan
total

Mobilisasi  Berjalan 1 Jumlah nilai 1

dengan transfer dan
bantuan 1 2 mobilisasi,
0rang jika nilai
(verbal/fisik) 3 total 0-3
 Menggunaka maka skor 0

108
 n kursi roda Jika nilai
 Imobilisasi total 4-6
maka skor
=7
Total Skor 9

Keterangan :
skor 0-5 : Resiko Rendah
skor 6-16 : Resiko Sedang
skor 17-30 : Resiko Tinggi

Hasil :Berdasarkan hasil pengkajian, maka Ny. N untuk resiko jatuh tergolong dalam resiko
jatuh rendah dengan total skor9

109
 6. PENGKAJIAN DENGAN INDEKS BARTHEL (IB)

No. Item yang Skor Nilai

dinilai

1. Makan 0 = Tidak mampu

(Feeding) 1 = Butuh bantuan memotong, mengoles
0
mentega dll.
2 = Mandiri
2. Mandi
0 = Tergantung orang lain
(Bathing) 0
1 = Mandiri

3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain

(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, 0
rambut, gigi, dan bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing
1
baju)
2 = Mandiri
5. Buang air 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan
kecil (Bowel) tidak terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24
2
jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari
7 hari)
6. Buang air 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu
besar enema)
(Bladder) 1 = Kadang Inkontensia (sekali 0
seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain
toilet 1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat
1
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri

110
 8. Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang) 1
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang 0
3 = Mandiri (meskipun menggunakan
alat bantu seperti, tongkat)
10. Naik turun 0 = Tidak mampu
tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 0
2 = Mandiri
Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

Hasil :
Dari hasil pengkajian dengan indeks barthel, didapatkan skor 5 dengan tingkat
ketergantungan berat

111
 7. PENGKAJIAN MMSE
(Mini Mental State Exam)

ASPEK NILAI NILAI

KRITERIA KET.
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
Orientasi 5 3 Menyebut
waktu dengan
benar :
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi 5 5 Dimana
ruang sekarang
kita berada :
o Negara
Indonesia
o Propinsi
Jawa Barat
o Kota
Bandung
o Desa
o Rumah
Registrasi 3 3 Sebutkan
nama objek
yang telah
disebut oleh
pemeriksa :
(Contoh)
o Gelas
o Sendok
o Piring

112
Perhatian 5 1 Minta klien
dan meyebutkan
kalkulasi angka 100 –
15 sampai 5
kali :
o 85
o 70
o 55
o 40
o 25
Mengingat 3 3 Minta klien
kembali untuk
mengulangi
3 obyek
pada no. 2
(Pada
registrasi
diatas)
o Gelas
o Sendok
o Piring
Bahasa 9 8 Tunjukan
klien benda,
tanyakan
apa
namanya :
(Contoh)
o Jam tangan
o Pensil
Minta klien
untuk
mengulangi
kata – kata
”tidak ada,
113
 jika dan
atau tetapi.
o Bila benar, 1
point
Minta klien
untuk
mengikuti
perintah
berikut
terdiri dari 3
langkah :
o Ambil kertas
ditangan
anda
o Lipat dua
o Taruh di
lantai
Perintahkan
klien
dengna
menutup
mata klien,
untuk point
seperti no. 1
o Jam tangna
/Pensil
Perintahkan
pada klien :
o Menulis 1
kalimat
o Menyalin 1
gambar
Total Skor 23

114
 Interprestasi nilai :
24 – 30 : Tidan ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat

Hasil :Dari hasil pengkajian MMSE didapatkan skor 23, dengan gangguan kognitif sedang.

Laboratorium

115
 JenisPemerikaan Hasil NilaiRujukan
4 - 10 x
WBC 7.1 x103/Ul
103/uL
RBC 3.09 x106/uL 4–6 x 106/uL
HGB 8.6 g/dL 12 - 16 g/dL
HCT 26.3.% 37 – 48%
76 – 92
MCV 85,0 pl
pl
MCH 31.2pg 22 – 31 pg
32 – 36
MCHC 38.7g/dl
g/dl
DARAH
150-
RUTIN PLT 359 x 103/uL
400x103/uL
(21/07/17)
1.00 – 3.00 x
Eo 6,0 x 103/uL
103/uL
0.00 – 0.10 x
Baso 1.1 x 103/uL
103/uL
Neutr 65.4 52.0 – 75.0
Lymph 19.6 20.0 – 40.0
Mono 7.7 2.00 – 8.00
DIABETES
GDS 158 mg/dl 140 mg/dl
(21/07/17)

Ureum 45 mg/dl 10-50 mg/dl

GINJAL L (<1,3), P
Kreatinin 5.35 mg/dl
HIPERTENSI (<1,1) mg/dl
(19/07/17) GFR 8.6955ml/mnt/1.73
(MDRD) m2

SGOT 17U/L < 38 U/L

KIMIA HATI SGPT 13U/L < 41 U/L

(19/07/17)
Albumin 3.0 gr/dl 3,5-5,0 gr/dl
Globulin 2.0 gr/dl 1.6 -5 gr/dl

116
 Protein Total 6.1 gr/dl 6.6 – 8.7 gr/dl
138-145
Natrium 133mmol
mmol
ELEKTROLIT
(19/07/17) Kalium 3.0 mmol 3,5-5,1 mmol

Klorida 101mmol 97-111 mmol

HEPATITIS
HbsAg Non Reactive Non reactive
(19/07/17)
Anti HCV Non Reactive Non Reactive

PT 11.5 c 11.9 10-14 detik

KOAGULASI APTT 26.2 c 25.9 22-30 detik

DAN
Waktu
TROMBOSIT
perdarahan 2’00” 1-7 menit
(21/07/17)
(BT)
Waktu
8’00” 4-10 menit
bekuan (CT)

Warna Kuning Keruh Kuning Muda

pH 8,5 4.5 -8.0

BJ 1.010 1.005 – 1.035

Protein 300 / +++ -

Glukosa 250 /++ -

URINE
RUTIN Bilirubine - -
(19/07/17)
Urobilinogen Normal Normal

Keton - -

Nitrit - -

Blood 200/+++ -

Leukosit 125/++ -

117
 Vit. C - -

Sedimen
<5
Leukosit
Sedimen
Penuh <5
Eritrosit
Sedimen
Penuh
Torak
Sedimen
Negatif
Kristal
Sedimen
4
Epitel Sel
Sedimen
Negatif
Lain

Terapi farmakologi
1. Natrium klorida 0,9 % / 500 cc/ 24 jam
2. Nefrostreil 150 cc / 24 jam / drips
3. Cefriaxone 1gr/ 12 jam / intravena
4. Omeprazole 40 mg / 24 jam / intravena
5. Furosemid

118