Lampiran 1

Permohonan Menjadi Responden

Sehubungan dengan penyelesaian tugas akhir Program Studi S1 Ilmu

Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Nani Hasanuddin Makassar Jurusan S1
Keperawatan, maka saya :

Nama : Andi Nurfadzilah

Nim : NH0216025

Akan melakukan penelitian dengan judul “Faktor yang Mempengaruhi

Rendahnya Minat Ibu dalam Menggunakan Kontrasepsi Implant di Puskesmas
Kassi-Kassi Kecamatan Rappocini Kota Makassar” untuk kepentingan tersebut
diatas, saya memohon kesediaan bapak/ibu untuk berkenan menjadi objek penelitian
(dijadikan responden) identitas dan informasi yang berkaitan bapak dijaga
kerahasiaannya oleh peneliti.
Atas partisipasi dan dukungannya disampaikan limpahan terima kasih

Makassar, 2017

Andi Nurfadzilah
Lampiran 2

Persetujuan Menjadi Responden

Dalampenelitian dengan judul “Faktor yang

MempengaruhiRendahnyaMinatIbudalamMenggunakanKontrasepsi Implant di
PuskesmasKassi-KassiKecamatanRappocini Kota Makassar” dengan ini, saya
bersedia menjadi responden dan saya telah mengetahui maksud dan tujuan dari
penelitian ini sesuai dengan penjelasan dari peneliti yang disampaikan kepada saya.
Demikian secara sadar dan sukarela serta serta tidak ada unsur paksaan dari
siapapun, saya bersedia berperan serta dalam penelitian ini.

Makassar, 2017

Responden

(...................................)
 KUESIONER PENELITIAN

Jawablah dengan benar dan jujur dengan memberi tanda (√) pada pilihan yang anda
anggap tepat.

A. Karakteristik Responden

No. Respoden :

Inisial :

Umur :

Pendidikan Terakhir : 1 Tidak Sekolah, 2 SD, 3 SMP,

4 SMA, 5 Program Diploma,

6 Universitas/Sarjana

Pekerjaan :1 Ibu Rumah Tangga, 2 PNS,

3 Pegawai Swasta, 4 Petani/Pekebun

5 Wiraswasta, 6 Lainnya ……............. (sebutkan)

KB yang digunakan : 1 Suntik, 2 Pil, 3 Implant/Susuk,

4 Kondom, 5 IUD/Spiral, 6 MOW

B. Pengetahuan

No Pernyataan Ya Tidak

1 Apakah keluarga berencana itu adalah salah satu

usaha untuk menjarangkan kehamilan?

2 Apakah keluarga berencana itu bertujuan untuk

mengurangi angka kelahiran?

3 Apakah kontrasepsi implant atau susuk dipasang

dibawah kulit?
 4 Apakah keuntungan kontrasepsi implant atau susuk
tersebut tidak berpengaruh pada siklus menstruasi?

5 Apakah kontrasepsi implant atau susuk dipakai saat

berhubungan intim?

6 Apakah kontrasepsi implant atau susuk terbagi atas

3 jenis?

7 Apakah penggunaan kontrasepsi implant atau susuk

dapat mencegah anemia (kurang darah)?

8 Apakah kontrasepsi implant atau susuk dapat

dipakai selama 5 tahun?

9 Apakah efek samping kontrasepsi implant atau

susuk dapat dampak pada tumbuhnya jerawat pada
muka?

10 Apakah rambut rontok termasuk efek samping dari

penggunaan kontraspesi implant?

C. Konseling

No Pernyataan Ya Tidak

1 Apakah saudara mendapatkan konseling(penyuluhan)

tentang implanatau susuk sebelum berKB?

2 Apakah materi konseling(penyuluhan) yang

disampaikan petugas menarik?

3 Apakah dengan materi konseling (penyuluhan) yang

disampaikan, ibu dapat memahami materi yang
disampaikan?

4 Apakah dengan materi konseling (penyuluhan) yang

disampaikan, mempengaruhi ibu agarmemilih
kontrasepsi yang akan dipakai?

5 Apakah materi yang disampaikan, membuat ibu dapat

lebih memusatkan konsentrasi terhadap konseling
(penyuluhan)?
6 Apakahpetugaskesehatanmempergunakan
mediasewaktumemberikankonseling?

7 Apakahdengan media dengan poster, stiker, buku-

bukukecil yang disampaikan,
ibudapatmemilihkontrasepsiyang akandipakai?

8 Apakahpetugaskesehatanmempergunakanmetode yang
mudah dimengertisewaktumemberikankonseling?

9 Apakahmetodekonselingdenganwawancara,
panel,diskusi, yang disampaikanpetugasmenarik?

10 Apakahdenganmetodekonseling yang disampaikan,

ibudapatlebihmemusatkankonsentrasiterhadapkoseling?