Rumah Sakit Akademik

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Sidoarjo

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT AKADEMIK FIKES MIK
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO
NOMOR :........................................352
Tentang :
Pembentukan Tim Pemusnahan Rekam Medis
Rumah Sakit Akademik MIK Fikes Universitas Muhammadiyah Sidoarjo 2019

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT............................................................. :

MENIMBAN : a. bahwa demi tertib dan perapihan rekam medis maka, perlu dilakukan
G penghapusan rekam medis oleh tim pendamping penghapusan rekam
medis pada satuan kerja RS Akademik MIK Fikes Universitas
Muhammadiyah Sidoarjo
b. bahwa pegawai yang namanya tercantum didalam surat keputusan ini
dianggap cakp dan memenuhi syarat untuk ditunjuk tim pehapusan rekam
medis RS Akademik MIK Fikes Universitas Muhammadiyah Sidoarjo
tahun 2019
C bahwa penunjukan tersebut perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur
Utama.

MENGINGA : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan;

T 2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis
4. Peraturan pemerintah Nomor : 10 Tahun 1966 Tentang kerahasiaan
kedokteran.
5. SK Direktur no....ttg RS Akademik MIK Fikes Universitas
Muhammadiyah Sidoarjo

MEMUTUSKAN:
MENETAPK
AN
PERTAMA : Menunjuk petugas rumah sakit sebagai tim panitia penhapusan rekam medis
pada RS Akademik Fikes Universitas Muhammadiyah Sidoarjo, dengan
susunan sebagai terlampir
KEDUA : Tim yang dimaksud pada diktum pertama bertugas
mempersiapkan,mendampingi dan membuat laporan penyelenggaran
pemusnahan rekam medis di RS ...................
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya
akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : SIDOARJO
PADA TANGGAL : .....,...............2019
DIREKTUR UTAMA,

(TTD DIREKTUR)
NIP. 19530430XXXXXXXX
Lampiran I : Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Akademik MIK Fikes Universitas
Muhammadiyah Sidoarjo
Nomor : .........................................................

Susunan Tim Pemusnah Rekam Medis

Rumah Sakit Akademik MIK Fikes Universitas Muhammadiyah Sidoarjo

Penasehat : Direktur RS Akademik MIK Fikes Universitas Muhammadiyah Sidoarjo

Ketua : Komite Rekam Medis/Panitia Rekam Medis (Dokter)

Sekretaris : 1. Petugas Rekam Medis Senior

2.

Anggota :

1. Perawat Senior

2. Tenaga Medis

3. Tenaga Medis

4. Tenaga Medis

5. Tenaga Medis

6. Tenaga Medis

Sidoarjo, ....., .......................... 2019

DIREKTUR UTAMA,

---------------------------------------