PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGENSARI I
Jl. Raya Banjar KM.9 Kel.Bojongkantong Kec.Langensari Kota Banjar 46325
Telp. (0265) 742920 E-mail : pkmlangensari1@gmail.com

KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGENSARI I

NOMOR : 440/001-SK/Lg.I/I/2017

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PERENCANA TINGKAT PUSKESMAS
DI UPTD PUSKESMAS LANGENSARI I

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGENSARI I

Menimbang : a. bahwa Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan

kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di
wilayah kerjanya;
b. bahwa rencana Puskesmas dituangkan dalam Renstra dan rencana
tingkat berupa Rencana Usulan Kerja (RUK) dan Rencana
Pelaksanaan Kerja (RPK);
c. bahwa Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama yang
menyediakan pelayanan kepada masyarakat untuk memenuhi
kebutuhan pelayanan kesehatan sehingga diperlukan pembentukan
Tim Perencana Tingkat Puskesmas;
d. bahwa dalam rangka pelaksanaan tersebut, perlu dituangkan dalam
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Langensari I tentang
Pembentukan Tim Perencana Tingkat Puskesmas;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 75 Tahun

2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 44 Tahun
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGENSAR I TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PERENCANA TINGKAT PUSKESMAS DI UPTD
PUSKESMAS LANGENSARI I

Kesatu : Membentuk Tim Perencana Tingkat Puskesmas dan menetapkan uraian

tugasnya sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan yang
merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua : Menetapkan Tim Perencana Tingkat Puskesmas sebagai langkah awal
dalam penyusunan perencanaan Puskesmas untuk memenuhi
kebutuhan pelayanan tingkat Puskesmas di UPTD Puskesmas
Langensari I.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau kesalahan
didalamnya, akan diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan : di Banjar
pada tanggal : ………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGENSARI I,

MAMIK SETIYAWATI
 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
LAMPIRAN LANGENSARI I PEMBENTUKAN TIM PERENCANA
TINGKAT PUSKESMAS
NOMOR : 440./.............. –SK/Lg.I/I/2017
TANGGAL :

A. SUSUNAN TIM PERENCANA TINGKAT PUSKESMAS

PENANGGUNGJAWAB : Mamik Setiyawati, dr

KETUA : Aziz Arifin, Amk
WAKIL KETUA : Prima Septianingrum, S.Kep.,Ners.

SEKERTARIS : Siti Mariani, SST

ADMEN 1. Yun Wahyuni, AMKG

2. Yeyet Hasifa, Amd.Keb
3. Wiska Wardoyo, SKM
4. Lina Marlina

UKM 1. Hilman Saepudin, S.Kep., Ners.

2. Sri Masriah AM.Keb
3. Ucu Iar Wiarsih
4. Nining Kustini, Amd.Keb

UKP 1. H.Iing Saedudin, AMK

2. Iis Lismanah, A.Md.AK
3. Ponirah Ayu , AMK
4. Elmi Anawati, A.Md.Ak
B. URAIAN TUGAS TIM PERENCANA TINGKAT PUSKESMAS

1. Membentuk Tim Perencana Tingkat Puskesmas (Tim PTP) melalui pertemuan mutu
Puskesmas
2. Mengadakan rapat pertemuan Tim PTP melalui pertemuan mutu Puskesmas
3. Mengadakan pertemuan sosialisasi internal tentang Visi, misi, tugas dan fungsi Puskesmas,
moto Puskesmas, serta jenis Pelayanan melalui pertemuan mutu Puskesmas
4. Mengadakan pertemuan sosialisasi external tentang Visi, misi, tugas dan fungsi Puskesmas,
moto Puskesmas, serta jenis Pelayanan melalui pertemuan lintas sektor/triwulan kecamatan
5. Mengadakan pertemuan pembentukan tim mutu Puskesmas
6. Mengadakan rapat pertemuan Tim mutu melalui pertemuan mutu Puskesmas
7. Mengadakan pertemuan sosialisasi internal mengenai Manual mutu, pedoman peningkatan
mutu, kebijakan mutu, tata nilai, peraturan internal melalui pertemuan mutu Puskesmas yang
disertai dengan Penggalangan Komitmen
8. Mengadakan pertemuan sosialisasi external mengenai Manual mutu, pedoman peningkatan
mutu, kebijakan mutu, tata nilai, peraturan internal melalui pertemuan lintas sektor/triwulan
kecamatan.

Banjar,
KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGENSARI I,

MAMIK SETIYAWATI
 JADWAL KEGIATAN TIM PERENCANA TINGKAT PUSKESMAS

WAKTU
NO KEGIATAN PTP DOKUMEN PJ Sasaran ID. DOK 2016 2017
12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pembentukan Tim Perencana a. Bukti pertemuan pembentukan tim PTP Kepala
Tahunan Puskesmas (Tim b. Surat Keputusan kepala Puskesmas tim PTP Puskesmas
c. Uraian tugas tim PTP 3
PTP) melalui pertemuan mutu
d. Penetapan jadwal kegiatan tim PTP
Puskesmas
2 Rapat pertemuan Tim PTP a. Penetapan visi, misi, tugas dan fungsi Ketua tim Tim PTP
4
melalui pertemuan mutu Puskesmas
Puskesmas b. Identifikasi kebutuhan masyarakat PTP
berdasarkan analisis data tahun 2016
4
c. Penetapan identifikasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas
d. Penyusunan Renstra, RUK, RPK 10
a. SK Kepala Puskesmas tentang jenis-jenis
11
pelayanan
a. Pengesahan RUK dan RPK 24
3 Pertemuan sosialisasi internal Dokumen pertemuan sosialisasi tingkat Puskesmas Tim PTP Seluruh 16
Visi, misi, tugas dan fungsi kary.
Puskesmas, moto, jenis Puskes
Pelayanan melalui pertemuan mas
mutu Puskesmas
4 Pertemuan sosialisasi Penyampaian informasi melalui media cetak Tim PTP Masyara 19
external a. Brosur kat/linta
Visi, misi, , tugas dan fungsi b. Banner s
 Puskesmas, moto, l, jenis sektor/to
Pelayanan melalui pertemuan koh
lintas sektor/triwulan masyara
kecamatan kat/jejari
ng
5 Monitoring pelaksanaan RPK